探討高血壓社區規范管理的模式和效果

312071浙江省紹興市越城區斗門街道社區衛生中心

目前我國各地基層社區高血壓管理模式單一，未進行心血管危險因素分層評估，忽略了綜合防治的重要性，社區管理效果也差強人意[1]。2013年1月-2018年1月在浙江省紹興市越城區斗門街道社區進行了為期5年的高血壓規范管理，以觀察該模式的應用效果，為我國高血壓社區管理提供實證參考，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2018年1月選取在本社區衛生中心有就診經歷的高血壓人群875例，納入標準：本社區常住居民，居住時間＞2年，明確診斷為高血壓，自愿簽署知情同意書。登記符合入選條件的高血壓患者的個人信息，共有高血壓患者875例納入，其中男453例(51.77%)，女422例(48.29%)，年齡47～81歲，平均(64.50±8.70)歲。

方法：將進行高血壓社區規范管理的效果與基線調查資料進行對比，高血壓社區規范管理具體措施包括：⑴基層社區工作者培訓：以《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》作為規范管理標準與培訓依據，對社區衛生中心43名醫生、護士進行為期3個月的培訓。培訓方式包括理論講授、技能實踐、指南解讀等，保證社區工作者能夠熟練使用高血壓測量儀器，規范血壓測量操作程序，在接診后能夠主動詢問患者病史并進行簡單的體格檢查。有能力識別心血管危險因素，進行血壓水平分級，掌握高血壓藥物治療知識，從而保證規范管理的一致性和有效性。⑵心血管危險因素評估和分級：心血管危險因素判定指標：①年齡＞55 歲(男)，＞65 歲(女)；②有吸煙史或連續吸煙＞6個月，調查30 d內仍吸煙；③血脂指標包括總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇異常；④有早發心血管家族史；⑤腹型肥胖，腰圍≥90 cm(男性)，≥85 cm(女性)，或體重指數≥28 kg/m2。根據患者心血管危險因素評估和分級結果制定個體化指導、隨訪計劃，危險等級越高則隨訪頻度越高，低危人群每3個月隨訪1次，中危人群每2個月隨訪1次，高危人群每個月至少隨訪1次。隨訪內容主要包括血壓監測、用藥指導、健康宣教等。⑶建立社區規范管理流程：建立社區規范管理流程，為高血壓患者建立電子健康檔案，詳細記錄患者個人信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、聯系方式、病史等，制定個體化干預管理方案，根據心血管危險分層確定隨訪時間，并建立向上級醫院轉診的雙向轉診通道。

評價指標：①計算基線時與管理后高血壓治療率、控制率。高血壓治療率計算方法：高血壓治療率(%)=近2周規律服藥人數/被調查總人數×100.0%；高血壓控制率計算方法：高血壓控制率(%)=血壓控制達標人數/被調查總人數×100.0%，血壓控制達標指收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。(2)比較基線時、管理后高血壓人群心血管危險分層。

統計學方法：采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

斗門街道社區規范管理前后高血壓治療率、控制率對比：對斗門街道社區高血壓人群進行規范化管理，高血壓患者共875例完成了隨訪，因搬遷、死亡等原因失訪者已剔除。開展規范管理前后斗門街道社區高血壓治療率、控制率，見表1。

斗門街道社區規范管理前后高血壓人群心血管危險分層對比，見表2。

討 論

高血壓是一種嚴重危害人類健康的慢性疾病，需要終生治療，對中老年人生活質量產生了不利影響，故將高血壓防治的重點放在社區已獲得醫學界普遍認可，對高血壓社區管理予以規范創新已成為基層社區高血壓防治工作亟待解決的問題[2]。國外在高血壓社區防治干預方面已取得了豐富的經驗和成果，但我國起步較晚，而且地域遼闊，各地區之間的經濟、人文等差異較大，探索一種適合各地區的高血壓社區規范管理模式任重而道遠[3]。本研究對斗門街道社區高血壓人群進行了規范管理，通過對患者的完整隨訪發現，通過社區規范管理能夠提高高血壓人群的防治水平，使治療率和控制率獲得顯著提升，同時降低心血管危險分層，管理后與基線數據相比差異有統計學意義(P＜0.05)，本研究提示，進行高血壓社區規范管理，按照患者心血管危險分層采取相應的治療方案是切實可行的[4]。

表1 斗門街道社區規范管理前后高血壓治療率、控制率對比[n(%)]

表2 斗門街道社區規范管理前后高血壓人群心血管危險分層對比[n(%)]

在短期內改變高血壓人群的心血管危險分層是十分困難的，這就需要政府部門及基層社區工作人員共同努力，探索科學的社區規范管理模式，并通過不斷的實踐積累經驗，提高社區高血壓干預水平。