RET 基因融合突變的非小細胞肺癌的治療進展

楊科，李峻嶺

1北京市朝陽區桓興腫瘤醫院腫瘤內科，北京 100065

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科，北京 100021

目前，中國肺癌的發病率和病死率在全世界范圍內均高居首位。2018年，全球約有1810萬癌癥新發病例和960萬癌癥死亡病例，其中肺癌的發病率和病死率分別為11.6%、18.4%[1]。

隨著精準治療概念的提出與發展，臨床對不同類型肺癌驅動基因的認識越來越深入，針對各種不同驅動基因類型的肺癌個體化靶向治療的探索也在不斷推動。2011年，研究者首次在肺腺癌組織中發現酪氨酸激酶受體編碼基因RET（rearranged during transfection）基因融合突變[2]，后繼針對RET基因的研究不斷深入開展。研究表明，中國肺癌患者的RET基因融合突變率較低，僅為1%～2%[3]；但是，由于中國的肺癌患病群體基數較大，因而該類患者在臨床中并不少見。近年來，中國肺癌的發病率逐年增高，且發病年齡呈年輕化趨勢。其中不乏部分年輕、不吸煙的肺腺癌患者，這部分患者在檢查中常常發現RET基因的融合突變，針對于該類患者的個體化治療越來越受到臨床醫師和研究者的關注。本文將系統地回顧RET基因融合突變非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的靶向治療進展。

1 RET基因

RET基因最早由Takahashi等[4]在轉化培養的小鼠的NTH3T3細胞中發現并命名，該基因是位于第10號染色體長臂上的原癌基因（10q11.2），全長約為60 000 bp。它編碼產生的RET蛋白是一種存在于細胞膜上的受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），通過受體與配體的結合，刺激細胞內區域發生磷酸化，從而激活下游信號，參與調節細胞的生長和分化[5-6]。目前，相關研究認為，RET基因通過本身斷裂與其他基因接合的方式發生重組，成為一個新的融合基因。RET基因發生點突變和RET基因發生融合突變可以使RET基因逃脫配體調控，自我磷酸化強化、信號轉導功能增強，促使激酶的活化以及原癌基因的轉化，誘發腫瘤生成[7-9]。而RET基因在腫瘤患者中的活化機制主要包括以下兩點：①RET基因M918T等位點的點突變。RET基因點突變被認為是甲狀腺乳頭狀癌的一個驅動基因[10]，但在其他類型腫瘤中較為少見。②RET基因發生融合突變。RET基因通過本身斷裂再與其他基因接合的方式發生重組，成為一個新的融合基因，如RET基因與其融合的伴侶基因如KIF5B、TRIM33、CCDC6和NCOA4等基因的融合突變。在甲狀腺髓樣癌[11-12]、NSCLC[2]、多發性內分泌腺瘤2型[5]、先天性巨結腸[13]等惡性腫瘤中，均發現存在RET基因融合突變現象。目前，在NSCLC中發現的，與RET基因發生融合突變的類型包括CCDC6（10q21）、KIF5B等，而其中KIF5BRET型融合突變較為多見[14-15]。截至目前，KIF5BRET融合基因已被證實存在多種變體，其中K15：R12是最常見的一種變體，占KIF5B-RET融合基因變體的60%～70%[9,16]。

目前，針對RET基因的融合突變，尚缺乏特異性檢測手段，免疫組織化學法（immunohistochemistry，IHC）、熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization，FISH）、逆轉錄-聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）結合實時定量聚合酶鏈反應法、PCR/Sanger測序和直接DNA測序等均是臨床常用的檢測方法[17-18]。FISH的操作簡單、方便，且價格便宜，因而應用較廣，但是，將來新一代的多基因測序方法可能將會取代單一的基因檢測方式更多地被應用[19-20]。

2 RET 基因在肺癌中的認識歷程

相關研究顯示，正常肺組織中，RET基因的表達率極低；而肺癌患者腫瘤組織中，RET基因發生了融合突變，表達率明顯增高[21]。Ju等[2]在肺腺癌患者中首次發現了KIF5B-RET基因融合突變；隨后，研究發現，RET基因融合突變是NSCLC的驅動基因之一，但是該突變的發生率較低，而且RET基因與其他驅動基因如表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase、ALK）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、鼠類肉瘤病毒癌基因（V-Ki-ras2 Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog，KRAS）、人類表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，ERBB2）等相互排斥[2,22-24]。關于RET基因融合突變的概率與NSCLC患者的地域、年齡、性別、吸煙狀況、病理分期、組織學類型等不同因素之間關系的一系列臨床研究，分析總結了RET基因融合突變的NSCLC患者相對明顯的臨床特征，一般多見于年齡偏低（≤60歲）、非吸煙患者，而且多數患者具有病理呈現低分化傾向，腫瘤瘤體較小但常多發，淋巴結轉移多達N2或以上分期的臨床特征[9,15,21,23,25-30]。

3 RET基因融合突變NSCLC的靶向治療

既往用于RET基因融合突變NSCLC患者的靶向治療藥物，最早有凡德他尼（Vandetanib）、卡博替尼（Carbozantinib）或舒尼替尼（Sunitinib）等多靶點的酪氨酸激酶抑制劑，但這些藥物對于RET基因融合突變的選擇性并不強、療效欠佳。隨后，樂伐替尼（Lenvatinib）、艾樂替尼、Agerafenib（RXDX-105）、莫特塞尼（Motesanib）、多韋替尼（Dovitinib）、普納替尼（Ponatinib）、AUY922、阿帕替尼等新型藥物也被嘗試用于治療RET基因融合突變NSCLC患者，但研究數據顯示并無明顯提升。而新藥 BLU-667（Pralsetinib）和 LOXO-292（Selpercatinib）的出現，顯示出更多的臨床獲益。

3.1 凡德他尼

凡德他尼作為一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，除了能夠抑制血管內皮細胞生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）和EGFR之外，還可以作用于RET信號轉導通路，從而發揮抗腫瘤作用[31-32]。Natale等[33]和Lee等[34]分別開展了凡德他尼單藥治療RET基因融合突變晚期NSCLC的Ⅲ期臨床試驗，但遺憾的是，均未得出總生存期（overall survival，OS）和無進展生存期（progression free survival，PFS）延長的結果。Suzuki等[35]在體外實驗中發現，凡德他尼對RET融合突變肺癌細胞的增殖具有一定的抑制作用。另外，凡德他尼也被證實可以抑制存在KIF5B-RET融合基因[9,27]、CCDC6-RET融合基因[14]的肺腺癌患者腫瘤細胞的增殖。Gautschi等[31]研究采用凡德他尼對存在KIF5B-RET基因融合的NSCLC患者進行治療，并取得了良好的療效。一項Ⅱ期LURET研究納入了19例既往接受過治療的RET基因陽性NSCLC患者，并給予凡德他尼治療（300 mg/d），結果顯示，在17例可評估療效的患者中，患者的總體客觀緩解率（objective remission rate，ORR）為53%，中位PFS為4.7個月；3～4級不良反應發生率較高，主要表現為高血壓、皮疹、腹瀉、QT間期延長和皮膚干燥，其中高血壓發生率較高，可達58%；患者因不能耐受藥物相關不良反應導致治療中斷的發生率為21%，50%的患者治療減量[36]。另一項Ⅱ期NCT01823068研究納入了18例RET基因融合突變的NSCLC患者，并給予凡德他尼治療，結果顯示患者的ORR為15%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為65%，中位PFS為4.5個月，中位OS為11.6個月，3～4級不良反應以高血壓、QT間期延長較為多見[37]。

NCT01582191研究對凡德他尼聯合依維莫司治療NSCLC患者的療效進行了評價，該研究共納入17例晚期RET融合基因陽性的NSCLC患者，患者的中位年齡為59歲，其中11例患者存在腦轉移，12例患者的RET基因融合突變類型為KIF5BRET型，2例患者的RET基因融合突變類型為CCDC6-RET型，存在KIF5B-RET融合基因的NSCLC患者的客觀有效率為73%，存在CCDC6-RET融合基因的NSCLC患者的客觀有效率為100%；3例腦轉移患者治療有效；10例RET基因融合突變患者的中位無疾病進展期為8個月；皮疹、1級乏力、腹瀉、轉氨酶升高、血小板下降為常見不良反應，上述不良反應發生率分別為82%、77%、77%、41%、41%[38]。

3.2 卡博替尼

卡博替尼是一種小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可以通過抑制酪氨酸激酶受體RET、MET、VEGFR-1/2/3、KIT等酪氨酸激酶活性，發揮抗腫瘤作用[39-40]。相關研究提示，對于RET基因融合突變NSCLC患者，卡博替尼可抑制RET基因產生應答，進而抑制腫瘤細胞的生長、轉移及新血管生成[39,41]。Drilon等[42]報道了一項卡博替尼Ⅱ期臨床試驗的第一階段研究成果，該研究共入組26例肺腺癌患者，采用卡博替尼對患者進行治療，16例患者以KIF5B-RET融合突變為主，結果顯示在25例可評估療效的患者中，7例患者達到部分緩解。不良反應主要為3級脂肪酶增加、天冬氨酸轉氨酶增加、血小板減少，上述不良反應的發生率為別為15%、8%、8%，治療期間無藥物相關死亡；19例患者因藥物相關不良反應需要減少藥物劑量；16例患者在隨訪過程中死亡。

3.3 舒尼替尼

舒尼替尼是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制多種RTK，可以針對血小板源生長因子受體（platelet-derved growth factor receptor，PDGFR）（PDGFRα、PDGFRβ）、血管內皮細胞生長因子受體（VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3）等多個受體發揮抑制腫瘤血管生成和抗腫瘤細胞生長的多重作用。目前，舒尼替尼治療RET基因融合突變NSCLC患者的療效尚存在爭議。一項Ⅱ期臨床研究顯示，舒尼替尼可能能夠改善晚期NSCLC的預后[43]；而另一項回顧性研究卻并未發現舒尼替尼具有改善晚期NSCLC預后的作用[44]。Wu等[45]報道了1例KIF5B-RET融合突變陽性的肺腺癌患者，患者出現呼吸衰竭后，口服舒尼替尼，隨后患者呼吸窘迫癥狀緩解、氧合狀況明顯改善，臨床治療成功；提示舒尼替尼在KIF5B-RET突變陽性的肺腺癌患者中可能具有一定的治療效果。

3.4 樂伐替尼

樂伐替尼是一種口服多靶點酪氨酸激酶RTK抑制劑，不僅可以抑制RTK，而且還能夠選擇性地抑制VEGFR的激酶活性以及成纖維細胞生長因子受 體（fibroblast growth factor receptor，FGFR）、PDGFRα、酪氨酸激酶KIT和RET。NCT01877083Ⅱ期研究納入了25例RET基因融合突變NSCLC患者，入組患者不限制既往治療，使用樂伐替尼（24 mg/d）對入組患者進行治療，結果顯示，12例患者的腫瘤病灶縮小，客觀有效率為16%，疾病控制率為76%，中位無疾病進展生存期為7.3個月；12例有效患者的有效時間均超過23周；該研究還顯示，92%的患者出現了3級以上不良反應，76%的患者出現過治療中斷，64%的患者因不能耐受不良反應而導致藥物減量，3例患者因不良反應而死亡，5例患者因不良反應而出組，其中最常見的不良反應為高血壓、惡心、食欲下降、腹瀉、蛋白尿、嘔吐，上述各不良反應發生率分別為68%、60%、52%、52%、48%、44%[46]。

3.5 艾樂替尼

相關體外研究顯示，艾樂替尼可抑制RET基因發生融合突變，其對兩種常見的RET融合突變（V804L和V804M）有效；同時，艾樂替尼不作用于VEGFR2，因而避免了抗血管生成的藥物毒性。體外研究表明，艾樂替尼可以抑制KIF5B-RET陽性肺腺癌細胞的生長，誘導CCDC6-RET陽性肺腺癌細胞死亡[47]。在日本和美國，一項應用艾樂替尼治療伴隨RET基因融合突變肺腺癌患者的ALL-RET臨床試驗正在進行中，Ⅰ/Ⅱ期研究正在進行，具體數據尚未披露[48]。

3.6 Agerafenib（RXDX-105）

RXDX-105是一種可以作用于腫瘤細胞的BRAF（V600E/WT）和C-RAF靶點，同時也能作用于ABL-1、C-KIT、RET、PDGFRβ和VEGFR2等靶點的多靶點抑制劑。NCT01877811研究共納入了21例RET基因融合突變的NSCLC患者，13例患者的RET基因融合突變類型為KIF5B-RET型，8例患者的RET基因融合突變類型為非KIF5B-RET型，所有患者入組前均未接受過針對RET融合基因的靶向治療，結果顯示，接受Agerafenib（RXDX-105）治療后，13例存在KIF5B-RET融合基因的患者治療無效，8例無KIF5B-RET融合基因患者的客觀有效率為75%；治療過程中最常見的不良反應為皮疹、低磷血癥、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高、貧血，且上述不良反應的發生率分別為10%、8%、7%、7%，其中1例患者出現3級皮疹并發致死性肺泡出血[49]。

3.7 其他藥物

目前，莫特塞尼、多韋替尼、普納替尼、AUY922、索拉非尼、阿帕替尼等多靶點酪氨酸激酶抑制劑被嘗試作為RET-TKI用于伴隨RET基因融合NSCLC患者的治療，但其證據多來自臨床前研究、病例報道或回顧性研究[41,46,50-51]。其中，在一項應用普納替尼治療伴隨RET基因融合NSCLC患者的Ⅱ期研究NCT01813734中[52]，研究數據顯示PFS獲益并無統計學差異，反而因為普納替尼引起的不良反應明顯而退市。雖然，多數廣譜RET-TKI在一些研究中顯示出受試者有一定的生存獲益，但缺乏進一步證據的支持。但這類藥物會同時抑制VEGF及EGFR等其他靶點，由此導致的不良反應及獲得性耐藥也成為限制這類藥物臨床應用的主要問題之一。

3.8 BLU-667（Pralsetinib）和LOXO-292（Selpercatinib）

目前，BLU-667、LOXO-292作為RET抑制劑受到學者廣泛關注。

BLU-667（Pralsetinib）是一種新型 RET 抑制劑，對RET基因融合突變及點突變（包括KIF5BRET、CCDC6-RET融合類型及RET V804E/L/M和Y806C/H/N）較為敏感。ARROWⅠ期臨床研究納入了51例患者，其中有29例甲狀腺髓樣癌患者，19例NSCLC患者，2例甲狀腺乳頭狀癌患者，1例副神經節瘤患者，所有患者給予BLU-667治療并觀察，研究結果顯示伴隨RET基因融合NSCLC患者的ORR達50%，顯示出較好的抗腫瘤活性；該研究中可評估療效的40例患者中，有19例甲狀腺髓樣癌患者和11例NSCLC患者，在為期約11個月的觀察期中，1例患者獲得了完全緩解，17例患者獲得了部分緩解，20例患者病情穩定，2例患者出現疾病進展，其中NSCLC患者的客觀反應率為50%；入組患者對BLU-667的耐受性良好，主要不良反應為高血壓、中性粒細胞減少、ALT升高、乏力、腹瀉，上述不良反應的發生率分別為8%、4%、2%、2%、2%，且多數不良反應為1～2級，未出現4～5級不良反應[53]。2019年，美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）摘要收錄了ARROW試驗的更新數據，該試驗共納入了79例RET基因融合患者，既往接受中位治療線數為2線，其中39%的患者伴有腦轉移，給予BLU-667治療后，57例患者可以評估療效，患者的ORR為56%，DCR為91%；伴有腦轉移的患者也觀察到了腦轉移灶的縮小，而且BLU-667的安全性良好；同時，該研究還觀察到，BLU-667的療效與患者既往接受的治療方案及RET融合亞型無關[54]。

LOXO-292（Selpercatinib）是一種高選擇性的RET抑制劑，對于RET融合突變及點突變（包括KIF5B-RET型、CCDC6-RET型及RET V804L/M和M918T耐藥）敏感。LIBRETTO-001Ⅰ期研究納入了82例不同類型的RET陽性腫瘤患者，其中RET融合突變NSCLC患者有38例，結果顯示LOXO-292對于不同類型的RET融合突變患者，均有較好的抑瘤效果。LOXO-292治療伴隨RET基因融合突變的NSCLC患者的總體緩解率為77%，其中KIF5B-RET融合突變類型的NSCLC患者的緩解率達81%。而且，LOXO-292除了總體緩解率高之外，抗瘤活性也比較持久，而且LOXO-292的耐受性良好，主要不良反應為乏力、腹瀉、便秘、口干、惡心和呼吸困難，對應的發生率分別為20%、16%、15%、12%、12%、和11%，且絕大多數不良反應為1～2級，并未發現嚴重的4～5級不良反應[55]。

4 小結與展望

臨床中，越來越多伴有RET基因融合突變的NSCLC患者被發現。在目前的一些研究中，RET抑制劑在相關治療領域表現出一定的臨床獲益，但其療效和安全性仍需密切觀察，有待更多的臨床試驗進一步進行驗證。相信在不久的將來，隨著療效更好、更安全的高選擇性的RET抑制劑藥物的出現，更多的存在RET基因融合突變的NSCLC患者的治療模式將發生改變。新的藥物、新的治療模式必將開啟RET基因融合突變NSCLC患者治療的新篇章。