安樂死：中途變卦怎么辦？

王江濤

2018年11月9日，荷蘭海牙一名曾為病人執行過安樂死的醫生被起訴，成為2002年4月荷蘭安樂死法律正式生效之后的第一起官司，因而備受世界關注。

荷蘭是第一個安樂死合法化的國家，根據荷蘭政府官網對安樂死的解釋，安樂死是在患者病情改善無望，希望結束難以忍受的痛苦的情況下，由醫生根據患者本人的要求而結束其生命的行為。依據荷蘭“生命終結請求和輔助自殺”相關法律，只要按規定的程序執行，就是合法的。

而此次引發官司正因為被認為存在不符合規定的行為。與此形成強烈反差的是，就在此前一周的2018年11月1日，加拿大哈利法克斯市的一名叫奧黛麗·帕克的57歲乳腺癌晚期患者，因為要嚴格遵守安樂死規定，不得不放棄過圣誕節的念頭，被迫提前一個多月接受安樂死。

醫生、患者、法律、倫理，圍繞安樂死這一受限于科學水平和醫療技術而采取的終極補救措施，在幫助一些人擺脫痛苦的時候，正面臨著諸多困境和爭議。

嚴格的死亡條件

根據荷蘭檢察官公開的有限信息，這起被起訴的安樂死案件發生在2016年，被執行者是一位74歲患有癡呆癥的女性，雖然她在5年前，就寫了安樂死的意愿書，但其后既有表達過想去死也表達過還不想死之類的說法，并在被執行安樂死的時候，還有反抗的行為，這位暫未被具名的女醫生因而被指控違反了安樂死規定，沒有去反復確認患者是否仍然想去死。

而根據荷蘭對安樂死的規定，患者本人的意愿是非常關鍵的，必須是親自提出要求，而非親戚和朋友的意見，并且，醫生被明確強調應該謹慎，在足夠了解患者病史，確定痛苦難以忍受且無法改善的基礎上，履行向審查委員會打報告的程序后，才能進行安樂死。

與之類似，在保證安樂死決定是患者親自做出這一問題上，加拿大的相關法律規定，患者除了在死前10天要在兩名獨立見證人的見證下寫申請，以確保安樂死申請是不受強迫做出的之外，還要由兩名獨立的醫護人員確認患者確實處于痛苦而不可挽救的醫療狀態，在此基礎上，患者必須反復表達同意的意見，直到死前最后一刻。

正是死前最后一刻也要表達同意這一規定迫使奧黛麗·帕克選擇提前死去，因為癌癥晚期的她，癌細胞已經擴散到大腦和骨骼，她擔心自己屆時頭腦不清醒而失去安樂死的資格。

加拿大的這一法律規定通過于2016年，剛剛實行了3年。而從最早合法化的荷蘭到加拿大，一個現實情況是，在全球近200個國家中，目前安樂死合法的僅有比利時、盧森堡、德國、瑞士、哥倫比亞、韓國等少數國家，美國也僅有華盛頓、俄勒岡等少數州通過相關法案，且各國合法情形不盡相同。盡管合法化越來越成為趨勢，但總體來看，還屬于比較少的現象，這背后與安樂死問題的復雜程度不無關系，法律能否有效地將其中的矛盾點調和清楚，成為解決問題的關鍵。

主觀意愿如何權衡

對絕癥而言，死亡在某段時間內似乎可以預知，只是時間早晚的問題，而選擇什么時候以什么方式面對死亡，則是能夠產生主觀意愿的，由于醫生等其他人可能要介入這段死亡，評估主觀意愿是否真實的問題就成了立法的焦點。

而對于雖然痛苦但不至于死亡的疾病而言，除了主觀意愿的評估，是否應該選擇去死本身成為了一個價值難題，這成為法律在權衡總體情況時面臨的一大挑戰。

2018年11月1日，當奧黛麗·帕克即將走向死亡的時候，她公開控訴了加拿大的安樂死法律讓自己更早死亡，稱雙重同意這樣的機制沒有保護反而是傷害了像她這樣的人，她認為只要經過嚴格的同意程序，就應該是足夠的。

“加拿大有尊嚴地死去”網站記錄了這些，此前一個月，他們曾與奧黛麗·帕克討論其中面臨的艱難抉擇。

她希望法律能夠改變，讓垂危的患者都可以不那么痛苦地離開。

但加拿大國會議員、衛生部長吉內特在收到這一提議后表示遺憾，自己雖然很希望幫助她，但法律是面對所有加拿大人的，要保護弱勢群體，這些都有待研究和討論，包括患精神疾病的人和未成年人是否適用安樂死，預計2018年12月推出這一議題的專家報告。

而現行規定之所以重重設限，正因為擔心像患精神疾病這樣的弱勢群體不能按照自己真實的意愿選擇安樂死，這一著眼點具有普遍性。

美國雖然僅有個別州通過安樂死法律，但美國殘疾人委員會早在1997年就出臺文件針對安樂死（輔助自殺）表達了殘疾人的立場。在承認殘疾人應該擁有這項權利的同時，也強調了對生活質量的評估應該建立在獨立的、機會均等的最佳環境中，而非因被歧視或治療不充分而被迫做出選擇。

文件執筆人羅伯特·博格多夫教授為此提出了9個標準建議，除了“必須是難以忍受的痛苦”“有充分時間考慮”等常規規制外，還包括不能對他人造成不必要的痛苦等內容。

當時美國一些州在討論安樂死合法化的事情時，提到了“應有機會與心理健康專業人士討論”和“充分了解自己可以采取的改善生活質量的可能性和資源”等保障措施，他認為這對殘疾人來說遠遠不夠，因此特別提了二十多個需要確保的事項，比如患者的診斷必須是完全準確的，病人即將死亡等等。

但完全準確能夠實現嗎？對比最新發生的這兩起事件，面對法律，荷蘭醫生被指控未充分尊重患癡呆癥老人實時的意愿，老人根據自己的精神狀態和身體狀態曾頻繁變更著對生與死的態度。而另一方面，奧黛麗·帕克希望進一步擴大加拿大安樂死適用范圍，納入臨終時頭腦不清醒的人的期待，也正基于沒有人說得清她的癌癥進程何時會讓她的大腦意識不清醒，那些被法律關照到的、絕癥中的精神疾病患者、未成年人，弱勢地位讓這種從醫生到患者的準確信息傳遞變得更難，這成了法律要艱難權衡的一對兒矛盾。

更復雜的是，死亡在社會層面的特別內涵，使得安樂死問題往往難以成為個人私事。誰選擇了安樂死？為什么要選擇安樂死？這些問題背后通常包含著更深層次的社會信息。

被多維解讀的安樂死

2018年1月一名年僅29歲，沒有晚期絕癥的荷蘭女孩，以自己難以忍受的精神疾病為由申請了安樂死，最終歷經波折在醫生幫助下服毒死去，引發了人們別樣的關注。如同奧黛麗·帕克去世之后，一家加拿大醫院候診室屏幕上安樂死廣告所引發的質疑一樣，一些人在爭取更多死亡的權利，另一些人則擔心安樂死是否在被鼓勵，又是否會被濫用。

姑息治療、臨終關懷通常被認為是可以替代安樂死的重要方式。姑息治療是針對難以治愈，尤其同時面臨生命威脅的患者提出的，目的是為提高他們和家屬的生活質量，臨終關懷則是特別針對即將逝去的患者的醫療護理，早在1990年，世界衛生組織就在癌癥疼痛舒緩和姑息治療的專家報告中，提出現代姑息治療方法可以成為安樂死的替代方法，各國應考慮舒緩癌癥疼痛的治療。

而2018年2月，世界衛生組織在姑息治療情況的一份說明里介紹，目前全球范圍內只有14%需要姑息治療的人實際上得到了治療，每年預計需要姑息治療的人有4000萬，78%的人生活在中低收入國家，認識不足、專業人員缺乏、對相關藥物的過度限制被認為是實現姑息治療的障礙。

目前新西蘭被稱為生命終結選擇的安樂死法案正在專門委員會準備報告階段，2017年經過了國會議員的初步審查，預計2019年將在眾議院討論、投票。盡管有數據顯示多數人支持合法化，不過有反對的聲音就認為，新西蘭姑息治療和臨終關懷服務在世界范圍來看都很出色，沒必要通過這個。

而在近30年，新西蘭曾多次就安樂死法案進行議會投票，雖然同意比例越來越高，但最終均未通過，有類似經歷的國家不在少數。

作為最早安樂死合法化的國家，荷蘭從1970年代開始討論安樂死問題，并在1980年代集中于積極自愿的安樂死合法化問題，因此經常被作為參考案例加以研究。

1988年，《美國醫學會雜志》（JAMA）對包括加州立法倡議、荷蘭政策等安樂死議題的關注，在學術界引發討論。同樣在這一年，中國第七屆人大會議期間，人大代表、婦產與婦女保健專家嚴仁英等人曾提過安樂死議案。實際上，1990年代之后，世界許多國家都曾就安樂死立法問題展開研討。

當時，澳大利亞國會法律與公共管理小組的一項研究就認為，荷蘭之所以能順利實施安樂死合法化，與其社會文化生態是密切相關的，比如社會愿意公開地討論像賣淫、墮胎、同性戀這樣的議題，以及寬容的生活哲學、對他人自主權的尊重、公眾對醫學界的信任和尊重、普遍的醫療保險、高標準的醫療保健和養老護理，還有政府積極資助研究這一問題等。

對醫療條件不足的擔心代表了當時一些人的想法。1990年，多倫多大學的皮特·辛格等人在《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表文章對緩解疼痛、個人權利、公共政策風險等安樂死主要議題進行批評分析，他們認為醫療成本的上升會增加安樂死合法化的壓力，醫生必須更加關注希望安樂死的病人的想法，提供更好的疼痛管理和富有同情心的臨終關懷。

如何降低潛在風險

這些擔心在今天仍有重要意義，尤其在中低收入國家，安樂死如果合法化，是否會被一些人間接地當做殺人工具，或者，在可以治愈的情況下主動放棄治療？這個社會系統性問題是立法應關注的重點，即如何才能有效地使安樂死發揮其本然的意義，在一個人走向死亡的最后一小段時光里，為其拭去痛苦，帶來安樂。

科學地評估是否真的馬上面臨死亡問題是其中一個可供把控的紅線，一些安樂死合法化國家將生命和死亡進行量化，以盡可能地降低潛在的風險。

美國俄勒岡州作為美國較早實行安樂死合法化的州，其尊嚴死亡法案（DWDA）中，就對相關絕癥晚期患者申請安樂死，提了一個具體時間限制，被診斷絕癥晚期的人預計將在6個月內死亡。并且，如果醫生認為患者的安樂死決定是受精神類疾病或心理問題影響，那么患者必須被轉去做精神檢查，確保從客觀和主觀上的準確性。此外，醫生、藥劑師以及保健系統都沒有義務參與安樂死，從制度上減少死亡來自外界的干擾。

法律的介入改變了這一切，當法律面對這類死亡，就面對著為死亡的意義統籌考量的難題，疼痛的患者、關切的家屬、治病的醫生以及人類的良知，在法律的見證下，他們被要求達成一個關于生命的共識，而稍有沖突，便會陷入困境。

即便如此，破解困境的討論還在世界各地繼續著。在澳大利亞，繼維多利亞州之后，西澳大利亞近期將有望在議會通過安樂死法案，昆士蘭州則可能將啟動相關立法議題。從2018年10月底開始，新加坡媒體上人們圍繞安樂死展開了討論。因奧黛麗·帕克之死而引發的修改法律的提議也在加拿大各界受到關注。

在人口老齡化現象凸顯的今天，包括姑息治療和安樂死在內，對晚期絕癥帶來的難以忍受的疼痛的管理和呵護，應該受到全社會的關注。

因為，生命只有一次，如何面對死亡是橫亙在每個人生命歷程中的一個繞不開的問題。

（金泉薦自《南方周末》）