失眠與抑郁的相關性研究進展

劉劍鋒 孟凡萍 周一心

[摘要] 隨著現代社會節奏的加快，工作和生活壓力的增大，失眠與抑郁的發病率逐年升高，給社會帶來了沉重的負擔。失眠和抑郁是最常見的精神障礙疾病，兩者常以共病的形式表現出來。失眠不僅是抑郁的一個癥狀，也是引起抑郁的重要因素。長期失眠會加重抑郁，影響抑郁的康復與愈后;抑郁患者就診主訴也常以失眠為主。兩者之間關系較為密切。明確失眠與抑郁之間的關系對臨床診斷和治療均有重要意義。

[關鍵詞] 失眠;抑郁;相關性;精神障礙

[中圖分類號] R740;R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0045-04

失眠屬于生理心理疾病，是指盡管有充足的睡眠機會和合適的睡眠環境，但對于睡眠時間和/或質量不滿足，并且影響到日間社會功能的一種主觀體驗[1]。其主要表現是入睡困難、睡眠維持困難和易醒。長期的失眠不僅損害人們的身體健康，還會引發情緒障礙，其中最主要的表現是抑郁[2]。抑郁癥屬于常見的精神疾病，失眠是抑郁癥診斷標準中的重要一項。約90%的抑郁癥患者存在失眠的癥狀[3]，有5%～30%的失眠患者同時會伴有不同程度的精神障礙，如抑郁與焦慮[4]。失眠與抑郁呈復雜的雙向關系，目前沒有明確的生物學機制可以解釋失眠與抑郁之間的相關性。

1 中醫對失眠與抑郁的認識

1.1 中醫對失眠的認識

1.1.1 中醫關于失眠的記載? 古代，中醫對睡眠的研究從先秦到清代均有記載。失眠在中醫上稱“不寐”，《內經》中又稱為“不得臥”“目不瞑”，其認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于陽，不能入陰所得。《素問·逆調論》記載“胃不和則臥不安”，認為是臟腑功能失衡可導致夜寐不安。漢代張仲景的《傷寒論》及《金匱要略》將不寐病因分為“外感”和“內傷”兩大類，并提出了“虛勞虛煩不得眠”的觀點。由此可見，張仲景認為精神與情志因素對睡眠有重要影響，這對現今的臨床應用仍具有一定的指導作用。明代張景岳在《景岳全書·不寐》中將不寐病機分為有邪、無邪兩種類型，載曰“不寐癥雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”

1.1.2 中醫對失眠病因病機的分析? 中醫認為不寐的病因主要有飲食不節、情志所傷、勞逸失調、久病體虛。現代社會失眠的主要病因多為情志所傷與飲食不節。其次，隨著生活節奏的加快，生活工作壓力的增大，人們的生活作息變得十分紊亂，易造成勞逸失調，這也是失眠的一大病因。

不寐的病機主要有神明失養、陰陽失調、營衛失和、臟腑失衡等[5]。病位主要在心，與肝、脾、腎、腦密切相關。心主神明，神安則寐，神不安則不寐。

1.2 中醫對抑郁癥的認識

1.2.1 中醫關于抑郁癥的記載? 中醫經典中并無抑郁癥的病名，但對于“郁”的記載卻有很多。如《素問·六元正紀大論》中記載“郁之甚者，治之奈何，木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”《素問·舉痛論》載“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”元代朱丹溪《丹溪心法·六郁》提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說。明代《醫學正傳》中首次采用了郁證這一病癥名稱。此外，中醫上臟躁、不寐、梅核氣、奔豚氣等癥狀的描述與抑郁癥的癥狀多有相似之處。因此，中醫上的“郁病”與現代醫學的抑郁癥的范圍不同，不能把現代抑郁癥簡單地歸為中醫的郁證。

1.2.2 中醫對抑郁病因病機的分析? 中醫上有很多疾病與抑郁癥的癥狀相似。根據中醫古籍對相關疾病的記載，并結合古往今來的中醫臨床的經驗，可知抑郁癥的病因主要有情志失調、體質因素、外邪侵擾、病后體虛等。其主要病因總屬情志所傷。抑郁癥的病機是由臟氣受損引起的氣機失調、神明失養。主要表現為心神失養、肝失疏泄、脾失健運、肺氣郁閉、腎精虧虛[6]。病位主要在心，與肝、肺、脾、腎、腦有關。

1.3 中醫對抑郁與失眠的相關性的認識

從中醫對失眠和抑郁的認識以及病因病機來看，中醫古籍對不寐的描述中有類似于現代抑郁癥的癥狀，且失眠是現代抑郁癥診斷標準中的重要一項。兩者主要的病因均是由情志失調引起，病機均與神明失養、情志不舒有關。病位均涉及心、肝、脾、腎、腦。可見在中醫層面上兩者存在一定的相關性。

2 現代醫學對失眠與抑郁相關性的研究

2.1 失眠與抑郁的病因學

失眠與抑郁的發生與神經肽和神經遞質有著一定的聯系。下丘腦、海馬等部位分泌神經遞質與神經肽，這些部位在調控人們的情感與睡眠等方面起著重要作用[7]。神經遞質與神經肽分泌節律的異常會導致人們情感與睡眠的出現變化。楊媛等[8]發現抑郁伴有失眠患者的神經肽Y（NPY）水平低于健康人;其P物質（SP）水平高于正常組或只有其中一項癥狀者，同時抑郁伴失眠患者NPY水平與其睡眠質量有一定的關系。神經遞質五羥色胺（5-HT）分泌量的減少與抑郁的發生有著密切的聯系[9]。抑郁癥患者睡眠結構的變化主要表現在快速眼動睡眠（REM）增多和慢波睡眠的減少，而5-HT在REM和慢波睡眠發揮著重要作用，其主要抑制REM睡眠;5-HT分泌減少會導致REM增多，慢波睡眠減少[10]。由此可知，5-HT的減少可能是導致失眠與抑郁發生的相關因素之一。正常生理狀態下，褪黑激素具有促進和改善睡眠的作用。抑郁癥患者的褪黑激素分泌的節律和幅度會受到干擾，從而導致其睡眠節律發生紊亂[11]。雖然目前沒有直接的證據表明褪黑激素與抑郁的發生有直接的聯系，但褪黑激素水平的降低有可能是導致抑郁癥患者失眠的原因之一。

2.2 失眠與抑郁的心理量表診斷

量表測評是根據患者的主觀情況對患者的癥狀進行評估與診斷。心理量表評估在臨床上的應用較為普遍，對失眠與抑郁的診斷有著重要的作用。抑郁量表的測評項目包含對患者失眠情況的評估，說明兩者存在一定的相關性。李倩等[12]通過匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）與抑郁自評量表（SDS）評分對失眠患者伴抑郁的情況進行分析，發現抑郁可以伴失眠出現，失眠也可以引起抑郁的發生，抑郁癥狀又可加重失眠。失眠的發生與情緒也有著一定的關系。孟慶立等[13]的臨床研究表明，超過60%的失眠患者會伴有不同程度的抑郁和焦慮，說明失眠患者容易伴發抑郁和焦慮。毛琳玲等[14]用睡眠量表與心理量表對失眠患者伴焦慮抑郁狀態的情況進行評價，分析其相關性，結果顯示抑郁、焦慮量表評分與睡眠量表評分間均有相關性，認為患者失眠與焦慮、抑郁狀態之間存在明顯的關系。心理量表測評操作較為簡便，結果易分析。臨床觀察中應注意的是，測評結果多為一段時間內患者的感受，容易出現回憶性偏差。

2.3 失眠與抑郁的睡眠監測神經電生理

多導睡眠監測（PSG）是觀察失眠患者睡眠質量最常用的監測技術，也是觀察抑郁癥患者的失眠情況的最直接、客觀的方法。抑郁性失眠患者的PSG主要表現為REM睡眠潛伏期的提前。此外，其還表現為睡眠維持率降低，REM密度、活動度、強度的增強。袁丁等[15]通過PSG觀察，認為抑郁癥伴失眠患者與健康人相比，其總睡眠時間、深睡眠（N3比例）及REM睡眠減少，入睡潛伏期、醒覺時間、淺睡眠（N1、N2比例）增加，睡眠效率及睡眠維持率下降。許輝等[16]的研究結果與之相似，提示抑郁癥與失眠之間的發生可能具有一定的相關性。趙世苗[17]發現抑郁伴失眠的患者與普通原發性的失眠患者相比睡眠潛伏期和REM潛伏期以顯著延長，通過觀察PSG的結果可以來鑒別兩種失眠。PSG檢查作為一種客觀的評估手段，可以為臨床提供抑郁癥患者客觀、詳細的睡眠數據，其檢查結果對觀察抑郁癥失眠患者的失眠情況與特征有重要意義，亦對研究失眠與抑郁之間的相關性有重要作用。

3 失眠與抑郁治療

3.1 中醫治療

中醫治療抑郁與失眠有著豐富的臨床經驗，治療多從整體出發、辨證論治，治療以中藥方劑為主。中藥的副作用及藥物的依賴性相對較小，且患者的依從性較好。失眠與抑郁的病機主要以情志不舒、心脾兩虛、肝郁氣滯等為主，治療當以調暢情志、疏肝健脾、寧心安神等為主[18-20]。現代關于運用中醫治療抑郁伴失眠的臨床研究報道較多。病機為心脾兩虛的患者，其治則多以益氣補血、養心安神為主，方選歸脾湯加減[21]。李學新[22]采用自擬健脾舒肝湯治療肝郁脾虛型抑郁障礙相關性失眠，方中以疏肝健脾類中藥為主，同時輔以養心安神類中藥，其臨床治愈率高。郝萬山[23]教授認為抑郁性失眠與陽郁痰阻、心膽不寧有關，可采用和解少陽、振奮肝膽、安神定志法治療此類患者，方選柴桂溫膽定志湯（柴胡桂枝湯與溫膽湯、定志丸合方加減），臨床療效顯著。

3.2 西藥治療

大多數抑郁癥患者都會伴有失眠的癥狀，西藥治療抑郁相關性失眠通常會選擇抗抑郁類藥物來改善抑郁癥狀，抑郁癥患者的失眠癥狀會隨著抑郁癥狀的好轉而得到改善[24]。臨床上常用的抗抑郁類藥物有①三環類抗抑郁藥（TCAs），代表藥物：阿米替林、多塞平;②5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），代表藥物：帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等;③5-HT受體拮抗劑與特異性5-HT再攝取抑制劑（SARIs），代表藥物：曲唑酮;④NE和特異性5-HT再攝取抑制劑（NaSSA），代表藥物：米氮平。國內外關于抗抑郁藥物治療抑郁相關性失眠均有文獻報道。Goerke等[25]臨床觀察發現三環類抗抑郁藥物阿米替林可以增加抑郁伴失眠患者的睡眠時間，提高睡眠效率;此外，服用阿米替林可能會出現慢波睡眠減少、心率加快、睡眠中出現周期性腿動等不良反應。張翼等[26]認為臨床上治療抑郁伴失眠可以采用抗抑郁藥物聯合鎮靜催眠類藥物，一般不單用鎮靜催眠類的藥物，因為鎮靜催眠類藥物通常只會減輕患者的失眠癥狀，不會改善患者的抑郁癥狀。SSRIs藥物帕羅西汀聯合奧氮平可以有效改善抑郁伴失眠患者的癥狀。帕羅西汀可以通過興奮5-HT2受體改善患者睡眠結構，提高睡眠質量;奧氮平通過阻滯5-HT2A、5-HT2C受體使慢波睡眠增加;使用小劑量奧氮平可促使帕羅西汀的顯效時間提前，對患者的睡眠產生持續影響，提高患者的睡眠質量，同時可以減少藥物的不良反應[27]。

3.3 中西醫結合治療

中西醫結合治療抑郁伴失眠主要以中醫的“辨證論治”思想為指導，多采用中藥方劑聯合西藥抗抑郁藥物或鎮靜安神類藥物進行治療。中藥方劑多以鎮靜安神、疏肝健脾解郁等功效為主，輔以具有鎮靜安神功效的西藥。中西醫結合治療具有顯效快、副作用小、療效較穩定等優點，且中藥聯合西藥可以相對減少患者因長期服用西藥所產生的藥物依賴性，安全性較高。例如，鎮靜安神湯聯合米氮平[28]、舒肝解郁膠囊聯合米氮平[29]、丹梔逍遙散聯合艾司唑侖[30]。

4 總結與展望

目前，失眠與抑郁相關性的研究已經越來越被人們所重視。國內研究多圍繞診斷與治療方面開展，且取得了一定的成果，對兩者病因學間的相關性研究還有待進一步深入。國內外的研究成果只是證實了兩者之間可能具有相關性，而其具體機制還有待進一步探究。明確引起兩者相關性的機制有助于深入認識和了解抑郁與失眠，對兩者診斷和聯合治療也會有很大的幫助。我們可以從以下幾個方面展開以后的研究：①明確失眠、抑郁間具體的相關性，尋找引起兩者發病的新靶點。②明確抑郁伴失眠機制的研究;③聯合治療抑郁伴失眠的研究。特別是如何結合非藥物療法，如心理治療，以期為抑郁伴失眠的治療提供新思路。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：王? ?蕾）