MSCT檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療進展

余茜 趙建武 曾憲春

[摘要] 卵巢惡性腫瘤具有起病隱匿、復發率高的特點，導致其致死率高，嚴重威脅女性健康。早期發現及診治可明顯延長患者的生存期，改善預后，提高生存質量。因此，如何利用影像學檢查盡早發現原發及轉移病灶，并選擇合適的治療方案，是影像檢查及臨床工作需共同面對的問題。隨著多層螺旋CT技術和設備的不斷更新進步，其在保留常規CT掃描功能的基礎上，還具有時間和空間分辨率高、掃描速度快、多參數成像等優勢，提高了臨床診斷的敏感度和準確性。多層螺旋CT檢查為卵巢惡性腫瘤的臨床診斷、臨床分期及治療后評估提供了依據，且能在不影響圖像質量的同時，有效降低輻射總劑量。

[關鍵詞] 卵巢惡性腫瘤;多層螺旋CT;臨床分期;輻射劑量

[中圖分類號] R737.31? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0053-05

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統常見的三大惡性腫瘤之一[1]，因卵巢位于盆腔深處，早期病變不易發現而延誤治療，致卵巢惡性腫瘤致死率居高不下[1-2]。雖廣泛認可的腫瘤標志物CA125在卵巢癌診斷及術后隨訪中意義重大[3]，但其在子宮內膜異位癥、盆腔炎癥等非癌癥患者的血清中也會增高而缺乏特異性[1]。活體組織病理學檢查是確診卵巢惡性腫瘤、指導分期的唯一途徑，但術前獲得組織學標本較困難。隨著影像技術不斷發展，影像檢查在卵巢惡性腫瘤的診療中占據著重要地位，常用的影像學檢查方法有超聲、MRI、PET/CT、CT等。現主要對MSCT在卵巢惡性腫瘤診療中的進展進行綜述。

1 影像學檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療現狀

超聲雖是卵巢惡性腫瘤的首選影像學檢查，但其不能完全明確腫瘤的種類，且其在腫瘤的分期、術后復發及轉移的診斷中應用價值有限。MRI檢查軟組織分辨率較高，對評估腫瘤分期較準確，但掃描時間較長，部分患者不能配合，且部分患者體內植入心臟起搏器、假關節等金屬，致其檢查受限。PET/CT檢查在卵巢惡性腫瘤診療中較敏感[4-5]，但其設備普及不足、檢查價格昂貴，不利于病變的動態評估，且還存在同位素損傷[5]。

常規CT檢查可診斷有無卵巢病變，判斷周圍侵犯及遠處轉移，但仍有不足：對早期卵巢惡性腫瘤難以發現;在卵巢惡性腫瘤的臨床分期中主觀性較強，與診斷者的水平關系密切;對卵巢惡性腫瘤療效評估的價值有限;受檢者所受輻射劑量過大。隨著MSCT掃描技術的逐漸成熟、設備的不斷更新，MSCT對指導卵巢惡性腫瘤的臨床分期、選擇治療方式及評估預后均有重要意義。

2 MSCT檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療進展

2.1 MSCT在提高卵巢惡性腫瘤檢出率中的進展

卵巢惡性腫瘤患者早期臨床表現缺乏特異性，就診時多為晚期，致其治愈率低、死亡率高[1-2]。早期患者可行全面分期手術，中晚期患者則行腫瘤細胞減滅術，手術方式是影響預后的重要因素之一。因此，及時檢出腫瘤病灶，使患者得到最佳的治療方式是提高生存率的重要途徑之一。

2.1.1 MSCT增強掃描? MSCT增強掃描能清晰顯示卵巢原發腫瘤的形態、大小、與周圍組織的關系、有無病灶轉移等情況，診斷較敏感，特異度較高，其中薄層重建有利于轉移性淋巴結、腹膜種植等微小病灶的檢出[6-7]。增強掃描中腫瘤實性成分的強化程度反映了其血供狀況，可間接判斷其惡性程度[7]。研究發現MSCT對卵巢惡性腫瘤的診斷準確率為87.5%，定位準確率為87.5%，明顯優于超聲，MSCT增強掃描可根據動靜脈流入來辨別腫瘤來源，從而提高定位的準確性[8]。

2.1.2 雙能量掃描? 較常規掃描而言，雙能量掃描成像的時間與空間分辨率更佳，其最佳單能對比圖像及碘圖可優化各組織的對比度，能在一定程度上降低金屬硬化偽影和容積效應的影響，更易發現病變，尤其是對小病灶的檢出率較常規掃描顯著提高[9-11]。常規掃描通過CT值來區分組織成分，而雙能量掃描則利用物質密度圖像、單能量圖像和能譜曲線等參數和影像模式來判斷組織來源及鑒別性質[11]。對感興趣區域的碘濃度測定能較準確地分析輕度強化病灶，不僅利于鑒別良惡性病變，還可判斷腫瘤是否復發、周圍組織有無浸潤及遠處轉移等情況，提高診斷的敏感度和準確率[10]。劉朝娣等[12]利用雙能量掃描對卵巢惡性腫瘤的檢出率為85.71%，靈敏率為80.00%，特異度為86.67%，其掃描結果與病理結果一致性較高。何川東等[13]研究顯示雙能量掃描對惡性腫瘤病灶的敏感度為97%，特異性為94.4%，診斷符合率為96.1%，較常規掃描而言雙能量掃描可顯著提高小病灶及多發病灶的檢出率。雙能量掃描已較廣泛地應用于不同來源的惡性腫瘤診療中[13-14]，但其在卵巢惡性腫瘤中的研究目前還尚少，具有廣闊的應用前景。

2.1.3 MSCT灌注成像? CT灌注（computed tomography perfusion，CTP）能迅速獲得病變部位的微血管信息，利于評估病變的血流灌注狀態，其灌注參數包括血容量（blood volume，BV）、血流量（blood flow，BF）及強化峰值（peak enhancement intensity，PEI）等[15]。隨著腫瘤惡性程度的增加，在內皮細胞生長因子的作用下，腫瘤微血管密度升高，從而造成病灶內BV、BF和PEI的增加，故CTP的灌注參數可反映腫瘤的微血管生成及血流動力學特點，能在腫瘤形態發生明顯變化之前發現其血供變化，從而提高早期病灶的檢出率[16]。CTP現已廣泛應用于宮頸癌[16]、肺癌[17]等惡性腫瘤的診斷中，但在卵巢惡性腫瘤中的研究還尚少。MSCT灌注成像反映腫瘤血供具有無創、準確等優點，但仍有缺陷，其中最顯著的便是輻射劑量較高，能否將雙能量掃描與CTP結合起來降低輻射劑量需待進一步研究證實。

2.1.4 MSCT血管成像? CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）重建方法主要包括最大密度投影、容積重建、多平面重建等。CTA對血管的識別度較高，可重建盆腹腔正常器官和腫瘤的血管網[18]。惡性腫瘤的供血血管常有多條，尤其是晚期腫瘤。就卵巢惡性腫瘤而言，除了卵巢動脈供血外，還可有子宮動脈卵巢支、髂內動脈前干的異常血管、腸系膜上下動脈或骶正中動脈的供血[19]。根據CTA重建圖像中供血血管的來源、數量、粗細、形態等情況，可初步判斷腫瘤來源及其良惡性[19]。研究表明多層螺旋CTA判定腫瘤起源的準確率為94.44%，敏感度為95.89%，特異度為88.24%，雙重動脈供血對判斷卵巢惡性腫瘤的準確率為90.41%，敏感度為95.35%，特異度為83.33%[19]，CTA對卵巢惡性腫瘤的定位、定性診斷具有較高的參考價值。

2.2 MSCT在卵巢惡性腫瘤分期中的進展

卵巢惡性腫瘤準確的臨床分期對擬定其治療方案、選擇手術方式及評估預后都有至關重要的作用。目前其臨床分期采用的是2014年卵巢癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌的惡性腫瘤國際臨床病期分類（TNM）和國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期系統[20-21]。FIGO分期為卵巢惡性腫瘤的獨立預后因素，分期越晚，手術難度越大，手術殘留灶越多，患者無瘤生存期越短[22]。

MSCT增強掃描時卵巢惡性腫瘤的強化程度與FIGO分期呈正相關[22]，其可較全面了解腫瘤侵犯的范圍，為治療提供參考。研究表明MSCT對卵巢惡性腫瘤術前分期的準確率為80.9%，但其對淋巴結轉移的判定主要依據淋巴結的大小、形態、有無壞死及強化方式，導致結果存在較高的假陽性率和假陰性率[23]。

卵巢惡性腫瘤是否發生淋巴結轉移，對其分期意義重大。雙能量掃描碘圖可發現常規掃描無法發現的早期淋巴結壞死區域[11]，為診斷提供了新思路。柴亞如等[24]通過雙能量掃描發現淋巴結短長徑比聯合動脈期碘基值對轉移淋巴結的診斷靈敏度達95.2%，特異度達76.9%，明顯高于常規掃描，其認為碘基值在腫瘤源性淋巴結定性方面有鑒別價值。但也有研究表明雙能量掃描對宮頸癌區域淋巴結定性診斷的特異度為46.77%，靈敏度為92.17%，其檢出淋巴結轉移的真陽性率高，但假陽性率也高，其認為雙能量掃描可指導腫瘤的臨床分期，但不能作為區域淋巴結定性的診斷依據[25]。目前雙能量掃描能否對淋巴結進行定性診斷還存在爭議，且其在卵巢惡性腫瘤術前分期中的應用價值也需進一步研究。

2.3 MSCT評估卵巢惡性腫瘤預后的研究進展

卵巢惡性腫瘤患者治療后的復發率極高，其預后與病變的大小、分期及首次手術后病灶是否殘留密切相關。Suidan等[26]利用晚期卵巢癌患者的術前MSCT參數和臨床指標數據，預測不滿意腫瘤細胞減滅術的準確性可達76%。也有學者認為獨立的MSCT檢查預測晚期卵巢惡性腫瘤患者不滿意腫瘤減滅術的準確率并不高[27]，故MSCT對晚期卵巢惡性腫瘤預測手術滿意度的準確性仍存在爭議。Aoki等[28]研究發現，雙能量掃描中碘基物質濃度越高，腫瘤預后越差，這可能與組織血管通透性有關，預后較好的腫瘤組織中血管內皮細胞較完整，增強掃描時造影劑漏出血管外較少，導致碘基物質濃度較低。

在卵巢惡性腫瘤的預后評估中，MSCT還有一潛在的應用前景，即利用腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）作為腫瘤代謝負荷參數來評估其預后。在PET/CT檢查中，可通過MTV來預測卵巢癌患者新輔助化療后的療效[29]。預計不久將來，MSCT也可利用MTV來評估卵巢惡性腫瘤患者的預后。

2.4 MSCT在卵巢惡性腫瘤診療中降低輻射劑量的研究進展

對于卵巢惡性腫瘤患者，從術前診斷到治療后的復診，大多需經歷多次多期反復的CT掃描，致人體所受輻射總劑量較高，有導致其他器官致癌的風險[30]，因此如何有效降低CT輻射劑量越來越受關注。

2.4.1 自動管電壓技術、自動管電流技術? 自動管電流技術根據定位像所獲數據并由標準或既往經驗預定不同噪聲指數（noise index，NI）共同調節管電流，以控制X線劑量。NI值越低，圖像噪聲越低，輻射劑量越高，所需管電壓、管電流越高。降低管電壓及管電流可有效降低輻射劑量，在其他條件不變的情況下，輻射劑量與管電壓的平方成正比[31]。但采用低管電壓掃描程序的圖像質量相比常規電壓掃描的圖像質量有不同程度的下降[32]。此外，低管電壓掃描程序對患者的體重指數（BMI）有一定要求，通常認為BMI過大者不宜采用低管電壓掃描程序。研究發現在相同BMI范圍內，采用自動管電壓技術后，在確保圖像質量的前提下，有約50%的患者應用70 kV電壓，可降低超過50%的輻射劑量[33]。采用個性化掃描程序，根據患者體型選擇適當的管電壓和管電流，在實現最大程度降低放射劑量的同時保證圖像質量，是MSCT掃描技術的發展方向之一。

2.4.2 雙能量掃描? 雙能量掃描僅需一次增強掃描，即可通過軟件平臺處理得到虛擬平掃圖像（virtual non-contrast，VNC）、碘圖及去骨血管圖像，其可在提高掃描速度及保證圖像質量的同時降低輻射總劑量。Chai等[34]研究表明，VNC與常規平掃的圖像質量相當，但輻射劑量降低了30.5%，其認為VNC有替代常規平掃的潛能，但其在卵巢惡性腫瘤中的應用研究目前還處于探索階段。VNC雖能明顯降低輻射劑量，但并非絕對完美：對于BMI較大者，可因掃描范圍不夠，而影響圖像質量和診斷的準確性。如何降低BMI對VNC的影響，目前尚處于研究階段。

單源雙能量CT及雙源雙能CT分別采用自適應迭代重建技術（adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR）及全自動動態實時射線劑量調控技術（CARE Dose 4D）來有效降低輻射劑量[35]。有研究表明當噪聲指數=18、ASIR=60%時，在滿足圖像質量的同時，輻射劑量較常規掃描降低了33.2%[36]。ASIR及CARE Dose 4D目前在臨床上應用尚少，其價值需進一步研究證實。

3 結語

MSCT在卵巢惡性腫瘤的診斷、臨床分期、預后評估及降低輻射劑量中均占據著一定優勢。隨著MSCT技術的日臻完善，可更加直觀地了解腫瘤的形態、大小、性質、浸潤程度、周圍淋巴結情況、有無遠處臟器轉移。卵巢惡性腫瘤患者術前MSCT檢查對指導其臨床決策、改善臨床預后具有重要意義。盡管目前MSCT尚有不足，相信隨著設備的改進、掃描方法及觀察指標的規范，其能對卵巢惡性腫瘤的診療做出更大的貢獻，為卵巢惡性腫瘤患者帶來新的希望。

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（收稿日期：2018-06-12? 本文編輯：張瑜杰）