床旁肺部超聲在急性呼吸困難患者診斷中的作用

曾軍

[摘要] 目的 探討床旁肺部超聲在急性呼吸困難患者診斷中的作用。 方法 回顧性分析2016年6月～2018年5月在重慶市人民醫院（三院院區）急診因呼吸困難就診的84例患者，依據入院檢查方法的不同將其分為床旁超聲組與常規檢查組，每組各42例。計算兩種檢查方法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷正確率及檢查時間、檢查費用等。 結果 床旁超聲組檢查時間短于常規檢查組（P < 0.01），同時兩者檢查費用比較差異無統計學意義（P > 0.05）。與常規檢查組比較，床旁超聲組對各類病因的敏感度及診斷正確率均較高（P < 0.05），對重癥肺炎、肺栓塞、急性心源性肺水腫的診斷具有較高的特異度（P < 0.05），但對COPD、氣胸診斷的特異度差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 床旁超聲以其快捷、經濟、高診斷正確率的特點，可以對重癥患者進行個體化和動態化評估，安全無輻射，為急、危、重癥管理與治療提供及時、準確的指導。

[關鍵詞] 床旁肺部超聲;急性呼吸困難;診斷正確率

[中圖分類號] R54;R540? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0077-05

呼吸困難是急診危重患者就診時較常見主訴，其主要包括肺源性、心源性、中毒性、神經精神性、血液性呼吸困難，既往常規使用X線、CT、血生化等診療手段輔助診斷。如何盡快通過無創診斷技術獲得較為可靠及指向性診斷依據，已成為急診診療中重要診治環節。超聲檢查是一項成熟的無創檢查方法，具有方便、經濟、無創、動態、實時、可重復操作的特點，可用于危重癥患者瞬息萬變的病情評估，并可進行動態監測及評估，獲得許多其他監測手段不能得到的重要監測和評估數據，已成為國外急、危、重癥管理及調整治療時及時、準確的指導工具[1-3]。

隨著床旁超聲技術的成熟和普及，其具有方便、經濟、無創、動態、實時、可重復操作的特點，其運用及開展不但可以減少患者的痛苦及經濟負擔，還將提高急救醫療的診治水平，推進急診醫學的學科發展[4-5]。國外研究結果提示床旁超聲在危重病情評估方面能發揮指導性作用[6-8]，但因該項技術起步較晚且對操作者培訓要求較高，國內急診在針對急性呼吸困難救治過程中尚未廣泛運用，如能流程化實施，將處于該領域國內領先水平。本研究擬在重慶市人民醫院（以下簡稱“我院”）急診科急性呼吸困難患者診斷中流程化推進床旁超聲的應用，床旁、現場、快速地救治急性呼吸困難患者，指導診斷、治療、評估到再治療的過程，緊密參與臨床病情的觀察，并與其他監測工具合理整合，進一步推進其在急診救治過程中的廣泛運用。現將內容報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2018年5月在我院急診科因呼吸困難就診的84例患者資料，依據入院檢查方法的不同將其分組，分為常規檢查組、床旁超聲組，每組各42例。常規檢查組男22例，女20例;年齡27～75歲，平均（59.7±3.8）歲;確診的病因：重癥肺炎12例，急性心源性肺水腫7例，胸水4例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）14例，氣胸5例。床旁超聲組男21例，女21例;年齡26～74歲，平均（60.3±3.4）歲;確診的病因：重癥肺炎10例，急性心源性肺水腫8例，胸水4例，COPD 16例，氣胸4例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①急性呼吸困難患者;②在海平面大氣壓下、靜息狀態、呼吸空氣條件下，無心內解剖異常分流和原發性心排血量降低等情況;③動脈血氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）<60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），伴或不伴動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>45 mmHg。

排除標準：①肺間質疾病患者;②創傷患者;③肺部腫瘤患者;④急診留觀期間放棄積極治療者;⑤過度肥胖、過度腹腔積氣及存在殘疾等影響操作技術的情況或解剖結構異常者;⑥床旁超聲組患者需排除合并胸廓嚴重畸形，或大量皮下氣腫，無法進行超聲檢查者，以及存在超聲檢查禁忌、不宜行超聲檢查者;⑦拒絕檢查者。

1.2 方法

常規檢查組：符合入選標準的患者，由急診搶救室1名主治醫師以上的醫生進行臨床診療，包括以下方面：①病史、體格檢查;②動脈血氣分析;③十二導聯心電圖;④胸部X線;⑤血常規、肌鈣蛋白（TNI）、腦鈉肽（pro-B type natriuretic peptide，pro-BNP）。根據上述結果進行診斷，并根據診療指南對患者進行治療。

床旁超聲組：由急診搶救室另外一名主治醫師以上（不參與患者的診治）對入選患者進行改良BLUE方案的床旁肺部超聲檢查，并得出診斷結果。操作者均獲得全國彩色多普勒醫師認證資格證書（CDFI），患者半臥位，采用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，配備MSS探頭，頻率2.0～4.0 MHz及實時三維探頭4 V，頻率1.5～4.0 MHz，配有Eho PAC工作站，應用4D Auto RVQ軟件圖像后處理。

同時均申請床旁急診胸X線片檢查，最后均以胸部CT為金標準。

1.3 觀察指標

計算超聲及常規檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷正確率及檢查時間、檢查費用等。

敏感度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%;特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%;陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%;陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%;診斷正確率=（真陽性+真陰性）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用4D Auto RVQ軟件圖像后處理，采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組檢查時間及費用的比較

床旁超聲組檢查時間短于常規檢查組（P < 0.01），同時兩組檢查費用比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組診斷正確率及敏感度、特異度比較

本研究中患者急性呼吸衰竭的主要原因為重癥肺炎、急性心源性肺水腫、肺栓塞、COPD、氣胸，見表2～3。其中，與常規檢查組比較，床旁超聲檢查對各類病因的敏感度及診斷正確率均較高（P < 0.05），對重癥肺炎、肺栓塞、急性心源性肺水腫的診斷具有較高的特異度（P < 0.05），但對COPD、氣胸診斷的特異度差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

呼吸困難是急診科常見的急危重癥之一，有研究顯示在美國每年約有1.15億急診患者，主訴為呼吸困難的急診就診患者占所有急診患者的3.5%[9]。呼吸困難的病因復雜，其中肺疾患所致的呼吸困難占絕大多數。因此，需要基于對急性呼吸困難研究的循證醫學證據，不停尋找更好、更有效的方法，不斷更新、改進急性呼吸困難的診治措施，降低急性呼吸困難的死亡率，準確了解急性呼吸困難的疾病狀態是治療急性呼吸困難不可缺少的部分。如何盡快通過無創診斷技術獲得較為可靠及指向性診斷依據，已成為急診診療中重要診治環節。研究擬在急診科急性呼吸困難患者診斷中流程化推進床旁超聲的應用，床旁、現場、快速地解決與救治急性呼吸困難患者，參與患者從診斷-治療-評估再到治療的過程，為臨床病情的觀察提供參考。

在對呼吸困難病因進行分析時，除了病史及體格檢查之外，常用的影像學檢查手段包括X線和CT。X線可以在床旁完成，但由于胸部多個臟器的重疊、遮擋，其提供的影像信息十分有限，文獻報道，其診斷社區獲得性肺炎的敏感度約為70%，而在其他的導致急性呼吸困難的疾病，如肺栓塞、肺水腫等，其診斷率更低[10];CT為斷層掃描提供豐富的影像學信息，但其無法在床旁完成，費用貴且不可避免地會增加放射暴露，對于病情危重的患者大多無法挪動去進行CT檢查。近年來經胸超聲檢查在急性呼吸困難的鑒別診斷顯示出越來越重要的價值，利用超聲進行肺和胸膜檢查的最大優勢在于其無創，而且隨著床旁超聲設備的日益先進，它可以在任何地點進行檢查，超聲可以在每個肋間進行肺和胸膜的掃描。其提供的影像信息要遠多于X線并能接近CT檢查的效果。國外多個研究提示其在急性呼吸困難中的診斷價值受到廣泛關注[11-13]。

隨著超聲影像技術的發展，特別是肺部超聲的研究，使床旁超聲作為急性呼吸困難的診斷工具成為可能。床旁超聲能快速評估各種原因引起的通氣變化、胸水及肺水腫情況[14]，對于診斷肺癌、肺栓塞、氣胸、肺水腫等常見的引起急性呼吸困難的疾病，具有很高的價值，有助于急診科醫生快速、有效地鑒別急性呼吸困難的原因。既往的研究顯示，肺部超聲在肺部疾病的診斷和指導治療中有非常高的價值，特別是導致急性呼吸困難的肺栓塞、張力性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征[15]、肺不張、肺實變、肺水腫[16]等疾病的監測及評估。如能充分有效地應用肺部超聲技術約有一半的患者可以避免進行肺部CT檢查。急性呼吸困難常見病因的超聲影像特點，如肺水腫：急性肺水腫時可見多條與胸膜表面垂直的大B線及火箭征，為雙側對稱性[17];肺炎：可出現肺實變征象即肝樣變、碎片征、胸腔無回聲區，還可出現胸膜改變和胸膜下結節;肺栓塞：床旁心臟彩超診斷肺栓塞主要依賴間接征象，主要包括右室增大、肺動脈增寬和肺動脈壓升高，且能提供早期對肺栓塞進行干預的影像信息。肺栓塞右室壓力增加時，右室室壁向外突出導致右室體積看起來和左室相當或大于左室。因此，在特定臨床狀態下，探及擴張僵硬的右室并通過三尖瓣反流估測肺動脈壓>60 mmHg時，可以提供肺栓塞進行溶栓治療的證據，具體超聲影像為右室擴大、室間隔左移、肺動脈壓升高、胸膜下結節[18]。可見床旁超聲能快速提供有關心腔大小、室壁厚度、心臟收縮舒張功能以及下腔靜脈纖細或擴張固定等多方面決定血流動力學的重要信息[19-20]，其對容量狀態和容量反應性評估的準確性、大體評估窄化休克的診斷、左心收縮和舒張功能、右心功能、動脈張力、組織灌注與脈搏指示連續心排血量（pulse-indicated continllous car-diacoutput，PiCCO）監測有較好的一致性[21]。

本研究顯示，床旁超聲組檢查時間少于常規檢查組（P < 0.01），同時兩者檢查費用無差異（P > 0.05）。床旁超聲檢查對各類病因的敏感度及診斷正確率均較高（P < 0.05），特別是對重癥肺炎、急性心源性肺水腫、肺栓塞的診斷具有較高的特異度（P < 0.05）。與上述研究觀點基本一致。究其原因如下：急性左心力衰竭是臨床常見的低氧血癥原因。左心功能不全導致左心舒張末期壓力增高，產生肺瘀血和肺水腫。肺瘀血導致肺間質、甚至肺泡水腫，從而產生B線。心源性肺水腫B線一般為雙側均勻分布，并呈重力依賴，呼吸困難者前胸壁、側胸壁掃描均可見，肺水腫越重，B線越密集。與血管外肺水腫監測和胸部影像學檢查相比，B線反映肺水腫更為靈敏。

值得關注的是，本研究結果提示床旁超聲對COPD、氣胸診斷的特異度不高（P > 0.05），查閱資料后分析原因可能與下列情況有關：在慢阻肺患者中由于肺泡通氣且肺泡含氣量正常或增加，肺部超聲檢查可見A線伴肺滑動征，需聯合心臟和靜脈血管超聲檢查與肺栓塞進行鑒別[22]。而在氣胸患者中，由于胸腔內含有氣體，故超聲檢查仍表現為A線，但不能據此做出氣胸的診斷，皮下氣腫、胸膜粘連等均可表現為A線伴肺滑動征消失。確診氣胸，需檢測到“肺點（lung point）”[23]。

可見，床旁超聲以其快捷、經濟、高診斷正確率的特點，對重癥患者進行個體化和動態化評估，安全無輻射，可用于重癥患者瞬息萬變的危重病情評估及動態監測，為急、危、重癥管理與治療調整提供及時、準確的指導。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：金? ?虹）