輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石的效果

梁桂鋒 米其武 盧遠生

[摘要] 目的 研究輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果并予以分析。 方法 選取2014年2月～2017年2月廣東省東莞市人民醫院收治的復雜性輸尿管上段結石患者120例，將其以隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組采用微創經皮腎鏡治療，觀察組則采用輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間，術后1個月與術后3個月結石清除率，術前與術后5 d血清白細胞介素-6（IL-6）與C反應蛋白（CRP）水平變化情況，術后并發癥發生情況。 結果 觀察組手術時間明顯長于對照組，而術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后1個月結石清除率明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）;而術后3個月結石清除率兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。術后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后腰痛、腎盂腎炎、發熱發生率與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石具有較好的臨床效果，且安全性較高，有利于減輕患者炎性反應程度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 復雜性輸尿管上段結石;輸尿管軟鏡;輸尿管硬鏡;炎性反應;微創經皮腎鏡

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0086-04

復雜性輸尿管上段結石屬于臨床上較為常見的泌尿系統疾病之一，大部分患者均會出現尿道受阻，且伴隨惡心、腹痛等臨床癥狀，甚至部分患者可能發生腎功能障礙，這對患者的生活質量造成了一定的影響[1-2]。近年來，隨著醫療水平的不斷進步以及微創技術的逐漸發展，復雜性輸尿管上段結石的治療已然進入微創時代，其中臨床上治療該病的方式包括輸尿管硬鏡碎石術、微創經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術等[3-4]。然而，不同的治療方式存在各自的缺點，輸尿管硬鏡碎石術與體外沖擊波碎石比較，需要住院和麻醉，容易因為技術掌握不成熟造成輸尿管損傷、穿孔撕脫，如果合并感染，術中、術后患者甚至可能發生膿毒血癥、感染性休克死亡;輸尿管軟鏡存在術后碎石排石時間長、殘石率高、復發率高，需再次體外碎石或其他方法處理殘石的問題，同時易引起并發癥的發生;微創經皮腎鏡碎石術會引起部分患者大出血，且存在殘石率較高和發生并發癥穿孔、對穿傷、腎裂傷、其他臟器損傷、腎實質感染等并發癥。因此，如何選擇一種合適的手術方案仍存在一定的爭議[5-6]。鑒于此，本研究通過研究輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果并予以分析，旨在為臨床治療復雜性輸尿管上段結石提供有效手段，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月東莞市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的復雜性輸尿管上段結石患者120例。診斷標準[7]：①結石停留于輸尿管中時間>8周，且最大直徑>0.8 cm;②結石以下輸尿管扭曲或狹窄;③IVP造影劑無法通過結石周圍，或同側腎盂分離>5 cm;④結石部位或以下輸尿管息肉形成或結石嵌頓，與輸尿管緊密粘連。符合上述2項及以上患者即為復雜性輸尿管結石。納入標準：①所有患者均符合上述診斷標準;②均為單側發病;③入院前均未接受相關治療;④年齡>18歲;⑤臨床病歷資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者;②存在神經系統疾病或交流溝通障礙者;③治療依從性較差者。將所有患者以隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各60例。其中觀察組男27例，女33例;年齡23～67歲，平均（47.32±5.13）歲;結石位置：左側29例，右側31例;結石大小1.2～2.7 cm，平均（1.82±0.62）cm。對照組男26例，女34例;年齡22～68歲，平均（47.36±5.20）歲;結石位置：左側28例，右側32例;結石大小1.3～2.7 cm，平均（1.84±0.65）cm。兩組性別、年齡、結石部位、結石大小比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用微創經皮腎鏡治療，具體方式如下：術前患者均予以全麻處理，取膀胱截石位，采用F5輸尿管導管自患側輸尿管口插入直至結石下方。隨后幫助患者取俯臥位，在超聲引導下穿刺目標腎盞，建立經皮腎通道，通過引導置入腎鏡，并進入輸尿管上段尋找結石，碎石、取石，術中留置雙J管和腎造瘺管，2～4 d后復查。

觀察組采用輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療，具體方式如下：患者術前均予以全麻處理，取膀胱截石位，輸尿管硬鏡只是進鏡，如輸尿管狹窄顯著或增生的息肉、肉芽組織遮擋住視野，則采用光纖鈥激光切開，待輸尿管硬鏡到達結石部位后，首先將結石碎成小塊狀，隨后留置斑馬導絲，置入輸尿管鞘，改用軟鏡探查上移至腎孟內較大殘余結石，采用光纖鈥激光碎石、取石。術中放置F5雙J管，術后4 d復查KUB明確是否拔除雙J管。

1.3 觀察指標

分別比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后1個月與術后3個月結石清除率、術前與術后5 d血清白介素（IL）-6與C反應蛋白（CRP）水平變化情況、術后并發癥發生情況。血清IL-6與CRP水平檢測方式如下：分別于術前及術后5 d采集兩組患者的清晨空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min離心10 min，離心半徑為14 cm，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢，檢測方式為酶聯免疫吸附法，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。相關試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。并發癥主要包括腰痛、腎盂腎炎以及發熱等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，而術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組結石清除率比較

觀察組術后1個月結石清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;而術后3個月結石清除率兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組血清IL-6與CRP水平比較

術前兩組血清IL-6與CRP水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后腰痛、腎盂腎炎、發熱發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

復雜性輸尿管上段結石特征明顯，包括結石嵌頓時間較長、遠端輸尿管扭曲狹窄、結石被息肉或肉芽組織包裹以及近端輸尿管腎盂擴張積水等，因此予以藥物排石或體外沖擊波碎石治療效果并不十分理想[8-9]。特別是對于合并腎積水患者而言，應盡早解除梗阻，保護腎功能。因此，針對復雜性輸尿管上段結石患者，應及時予以侵入性治療，即手術碎石、取石[10-11]。近年來，隨著微創理念的日益普及以及腹腔鏡技術的逐漸成熟，腔鏡技術于泌尿外科疾病中的應用逐漸廣泛，通過人體自然腔道處理輸尿管上段結石已成為必然的趨勢。迄今為止，臨床最為常用的微創手術方式包括輸尿管硬鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、微創經皮腎鏡術等。其中輸尿管硬鏡碎石術具有入鏡容易、視野清晰以及操作方式等優勢，然而如結石位置較高或伴有輸尿管炎癥狹窄扭曲者，該治療方式易發生輸尿管穿孔以及遠期輸尿管狹窄等并發癥[12-13]。微創經皮腎鏡具有操作空間大、結石清除率較高等優勢。然而該治療術式創傷較大、操作復雜，患者術后并發癥發生率較高[14-15]。而輸尿管軟鏡具有微創、高效的特點，近年來在上尿路疾病中的應用日益廣泛[16-17]。

本研究結果顯示觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間明顯短于對照組，這與黃蘇溪等[18]、楊關天等[19]研究相符，提示輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石可有效減少患者出血量，縮短住院時間，具有較好的安全性。其主要原因可能與該治療方式對患者造成的創傷較小有關。然而，觀察組手術時間明顯長于對照組，提示輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療術式所花費的時間更長，究其原因，筆者認為微創經皮腎鏡術式可直達輸尿管上段結石部進行碎石，且操作空間較大、視野較為清晰，有利于手術的順利進行，從而在一定程度上縮短了手術時間。此外，觀察組術后1個月結石清除率低于對照組，而術后3個月結石清除率兩組比較差異無統計學意義，提示輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石具有較高的結石清除率。其主要原因在于輸尿管軟鏡鏡體較為纖細，且主動彎曲角度較大，即使輸尿管扭曲軟鏡亦可順利進鏡，并可達到所有腎盞，進一步提高了碎石率[20-21]。另外，術后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對照組，這提示了輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石不會使患者產生嚴重的炎癥反應。分析原因，筆者認為輸尿管軟鏡是完全經過人體自然腔道碎石，無需貫穿腎臟，因此有效避免醫源性損傷，對患者造成的創傷較小。與此同時，輸尿管軟鏡可隨時轉變角度以觸及大部分患處，在一定程度上降低了手術帶給患者的刺激。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石效果明顯，具有較好的安全性，有利于促進患者早日康復，且不會造成嚴重的炎性反應。值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-04-10? 本文編輯：金? ?虹）