趾甲床營養血管解剖與臨床應用

張浩 牛磊

[摘要] 目的 研究踇趾甲床營養血管的解剖特點，探討踇甲瓣修復手指甲床缺損的方法與療效。 方法 2009年7月～2016年3月，選取20例新鮮足部標本，解剖觀察踇趾甲床營養血管的分布并進行相關數據的測量?；仡櫺苑治?013年1月～2016年6月安徽省合肥市第二人民醫院顯微骨科收治的45例手指甲床缺損患者的臨床資料，均采用帶營養血管的游離踇甲瓣移植修復手指甲床缺損，術后隨訪，并按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對患指功能進行評定。結果 第1跖背動脈與踇橫動脈遠側支吻合形成一動脈弓，動脈弓垂直向踇趾發出3～6分支營養甲床，踇趾腓側趾底固有動脈向踇趾腓側遠端走行，并向甲床側緣分3～5分支營養甲床，在趾間關節處數條小靜脈相互匯合形成一條趾背靜脈。45例臨床患者均順利完成手術，患指甲床缺損踇甲瓣移植后均成活，手部受區傷口均一期愈合，患指功能評定優良率達96%。 結論 帶營養血管的游離踇甲瓣移植修復手指甲床缺損，是修復手指甲床缺損較佳的方法。

[關鍵詞] 踇甲瓣;甲床缺損;移植;解剖

[中圖分類號] R658? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0094-04

手部損傷造成甲床缺損比較常見，指甲缺損后影響手指的功能和外觀，尤其是對外觀要求較高的年輕患者，修復與重建顯得尤為重要。單純修復創面較為簡單，臨床常采用各種帶蒂皮瓣來覆蓋創面，但只能解決覆蓋創面的問題，對甲床缺損則不能達到外觀及功能修復重建的要求。顯微外科的發展為手指甲床缺損的修復重建提供了更多的方法選擇及技術保障[1-2]。踇趾甲床移植修復手指甲床缺損具有組織相似度高、修復后外觀逼真的優點，且符合了“缺什么，補什么，缺多少，補多少”的修復原則[3]。目前臨床主要應用帶營養血管的游離踇甲瓣移植修復手指甲床缺損。2009年7月～2016年3月，筆者對20例足部標本的踇趾甲床營養血管進行了解剖觀察，為踇趾甲床移植提供了解剖學依據。根據踇趾甲床營養血管的分布，我們在設計踇甲瓣切取范圍時可達到較為精確的定位，減少對供區皮膚軟組織的不必要破壞，使供區足趾的外形及功能得到最大程度保留?；仡櫺苑治?013年1月～2016年6月安徽省合肥市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）顯微骨科收治的45例手指甲床缺損采用帶營養血管的游離踇甲瓣移植修復患者的臨床資料，發現帶營養血管的游離踇甲瓣移植是修復手指甲床缺損的較好方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 解剖資料

1.1.1 材料與設備? 新鮮足部標本20例，標本來源于因下肢惡性腫瘤截肢的患者14例，外傷性下肢毀損傷截肢的患者6例。經我院醫學倫理委員會的批準，患者均簽署研究知情同意書。其中男12例，女8例;左側14例，右側6例，標本新鮮、完整。設備包括：實驗手術臺、ZC-X-4A（立式）手術顯微鏡、手外科顯微器械、SONY DSC-W210數碼相機及游標卡尺。

1.1.2 解剖與測量? 標本由實驗助手協助固定于手術實驗臺上并根據實驗者需要實時做一定角度的傾斜。實驗者自第1、2跖骨間隙向踇趾背腓側緣縱行切開皮膚，向脛、腓側全層剝離，暴露淺筋膜層血管，在放光學手術顯微鏡下，大15倍用顯微手術器械對踇趾甲床的營養血管自跖趾關節處由近及遠進行局部解剖，觀察甲床的血管分布規律，并用游標卡尺測量主要相關血管外徑。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年6月我院顯微骨科收治的45例帶營養血管的游離踇趾甲床移植修復手指甲床缺損臨床資料，其中男26例，女19例;年齡18～43歲，平均28.3歲。損傷原因：重物砸傷24例，機器絞傷16例，電刨傷5例。損傷指別：拇指25例，示指9例，中指8例，環指3例。手指甲床缺損均≥1/3。傷后至就診時間2.5～6.0 h，平均3.8 h，有6例合并其他手指皮膚撕脫傷，術前常規行手部X線片檢查，其中8例遠節指骨遠端骨折伴少量骨缺損。所有患者簽署研究知情同意書。納入標準：手指甲床缺損≥1/3，伴有（不伴有）周圍皮膚軟組織缺損，要求手術修復的患者。排除標準：手指近端血管等組織損傷嚴重吻合血管困難的患者。

1.3 方法

采用臂叢神經阻滯麻醉聯合連續硬膜外麻醉25例，全麻20例。在手術顯微鏡下將手指甲床缺損處行徹底清創，標記好患指優勢側指固有動脈、固有神經及指背靜脈。根據缺損大小設計并切取帶營養血管踇趾甲床皮瓣，趾甲周圍皮膚切取范圍為帶血管蒂側≥5 mm，甲根部近側設計皮瓣時攜帶一舌形皮瓣，根據創面大小可適當延長。踇趾甲床皮瓣的動脈、神經、回流靜脈分別采用踇趾腓側趾底固有動脈、趾底神經及趾背淺靜脈，將其與指固有動脈、指固有神經及指背靜脈一一對應吻合，通血良好后，縫合皮膚。供區處理：對于切取部分足踇甲皮瓣的供區寬度于≤4 mm，予以松解周圍組織后直接縫合，寬度>4 mm采用腹部全厚皮片植皮并加壓包扎。術后予以抗感染、抗痙攣、抗血栓等常規治療。嚴密觀察皮瓣的血循環情況，術后10～12 d拆線。術后每3～6個月對患者隨訪一次，觀察手部修復甲床的色澤、質地及皮瓣的兩點分辨覺，測量甲床長度。附典型病例。

1.4 療效評定標準

按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對手術患指隨訪結果進行評定[4]。

2 結果

2.1 血管解剖結果

第一跖背動脈終支在距甲上緣約2～5 mm處與踇橫動脈遠側支吻合形成一動脈弓，動脈弓垂直向踇趾發出3～6分支營養甲床（圖1A）。踇趾腓側趾底固有動脈在腓側向踇趾遠端走行，走行過程中向甲床側緣分3～5分支營養甲床（圖1B）;踇橫動脈遠側支在踇趾脛側向踇趾遠端走行，走行過程中向甲床側緣分3～5分支營養甲床（圖1C）。趾背靜脈在踇趾背部切開皮膚即可見，不與動脈伴行，在趾間關節處，數條小靜脈相互匯合形成一條較粗靜脈。解剖中主要血管外徑：第一跖背動脈（0.91±0.19）mm;踇趾腓側趾底固有動脈（1.01±0.21）mm;第一趾背靜脈（1.52±0.25）mm，另附踇趾甲床營養血管示意圖（圖2）。

2.2 臨床應用結果

患者均順利完成手術，手術時間2～4 h，平均2.6 h。術中出血量80～250 mL，平均150 mL。25例患指甲床移植后均成活，手部受區傷口均一期愈合，2例拇趾供區植皮小部分壞死，經2周換藥后愈合，其他23例拇趾供區愈合良好，無供區趾骨外露等并發癥發生。25例患者均獲隨訪，時間12～16個月，平均13.6個月，隨訪過程中患者對修復后的手指外形滿意，手部修復甲床的色澤紅潤、質地堅韌，皮瓣兩點分辨覺達4～7 mm，甲床長度（12.1±2.2）mm，觸覺滿意，可以協助指腹完成抓、掐、撿針等動作。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定，優良率達96%。所有患者踇趾供區傷口愈合，行走功能無影響，無足部疼痛或其他不適感。典型病例：患者，男，23歲，以左拇指被機械軋傷致甲床缺損4/5入院，行踇甲瓣移植修復拇指甲床，術后隨訪，拇指外形及功能良好（圖3A～D）。

3 討論

3.1 踇趾營養血管的應用解剖

根據對踇趾甲床血管的局部解剖，總結出其營養供應血管主要有兩套系統，一套為第一跖背動脈終支與踇橫動脈遠側支組成的動脈弓所發出的分支;另一套為踇趾腓側跖底固有動脈遠端及踇橫動脈遠側支向甲床兩側所發出的分支。甲床的靜脈主要通過趾背靜脈回流。在臨床操作中，我們可以取帶第一跖背動脈為蒂的游離踇趾甲床移植，也可以取帶踇趾腓側跖底固有動脈為蒂的游離踇趾甲床移植[5]。通過對踇趾甲床營養血管的局部解剖，掌握了血管分布規律，在取第一跖背動脈為蒂的甲瓣時可以減少對踇趾腓側及趾底皮膚軟組織的破壞，在取踇趾腓側跖底固有動脈為蒂的甲瓣時可以減少對甲根部及甲床近端背側皮膚軟組織的破壞。根據手指甲床缺損面積大小，可以設計相應大小的帶血管蒂踇趾部分甲床移植，減少供區損傷[6]。

3.2手指甲床缺損的處理與應用帶營養血管的踇甲瓣移植修復的優點

最簡單、粗糙的方法為殘端修整術，但患指縮短，致殘率高。對于甲床缺損面積較小的患者，可采用傳統指腹V-Y推進皮瓣修復[7-8]。對于甲床缺損較大者，應用臨近帶蒂皮瓣修復，有皮瓣感覺恢復好、不損傷主干血管等優點，缺點是沒有指甲[9-10]。還有學者行游離穿支皮瓣修復，手術難度較高，組織相似度低[11-12]。對于甲床中央的缺損，應用趾甲床斷層移植修復手指甲床缺損，最常用的是第一趾甲床，有手術簡單易行、成活率高、供區損傷少等優點[13-14]，但后期觀察有甲床皺縮、無光澤等缺點。近年來很多學者應用人工真皮或自體真皮進行修補甲床缺損，取得滿意效果，但目前尚未臨床推廣，對于甲根部損傷者不宜[15-18]。

對于手指甲床缺損，目前臨床治療方法主要是應用帶營養血管的踇甲瓣移植修復[19-21]，根據踇趾甲床營養血管的分布特點，設計皮瓣切取范圍，減少供區皮膚軟組織的不必要破壞，使供區足趾的外形及功能得到最大程度保留。術中切取靜脈時，要注意避免損傷進入皮瓣的靜脈小分支，可于足趾側方帶一舌形皮瓣，有利于防止術后靜脈危象的發生，同時行趾-指固有神經吻合，利于術后指甲的生長和感覺的恢復。對于供區的處理，可直接縫合或采用全厚皮片植皮修復。通過對患者的隨訪，我院顯微骨科開展的吻合帶營養的踇甲瓣移植修復手指甲床缺損具有指甲生長良好、不變性、不萎縮、觸覺恢復、供區隱蔽、創傷小等優點。

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（收稿日期：2018-03-16? 本文編輯：封? ?華）