羅哌卡因聯合舒芬太尼在無痛分娩中的應用效果

李明亮 尹堅銀 鄒定全

[摘要] 目的 研究羅哌卡因聯合舒芬太尼在無痛分娩中的應用效果。 方法 選取2016年6月～2018年6月在中南大學湘雅二醫院和湖南省婦幼保健院分娩的160例產婦，采用隨機數字表法將其分為羅哌卡因組和聯合用藥組，每組各80例。羅哌卡因組使用羅哌卡因進行鎮痛，聯合用藥組使用舒芬太尼和羅哌卡因混合液進行鎮痛。比較兩組產婦鎮痛效果;檢測垂體泌乳素（PRL）水平，比較兩組產婦泌乳量;比較兩組新生兒血氣及Apgar評分。 結果 聯合用藥組產婦用藥后鎮痛起效時間和完全阻滯時間短于羅哌卡因組，持續時間長于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）;聯合用藥組泌乳開始時間短于羅哌卡因組，且泌乳量及產后24 h、48 h的PRL濃度高于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）;聯合用藥組胎兒血pH、動脈血氧分壓（PaO2）水平及新生兒Apgar評分高于羅哌卡因組，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平低于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）;聯合用藥組產婦用藥后疼痛緩解情況及乳房脹痛緩解情況均優于羅哌卡因組（P < 0.05）;聯合用藥組總滿意度高于羅哌卡因組，總不良反應率低于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 羅哌卡因聯合舒芬太尼在無痛分娩中的效果更好，用藥更安全。

[關鍵詞] 羅哌卡因;舒芬太尼;無痛分娩;泌乳功能

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0102-04

在疼痛分級中，分娩疼痛級別最高，給產婦帶來較大痛苦[1]。無痛分娩起源于國外，在我國發展迅速，國內很多醫院已開展無痛分娩。無痛分娩就是使用藥物減輕產婦分娩時的疼痛，產婦對無痛分娩越來越認可的同時對其要求也越來越高[2]。所以，無痛分娩使用的藥物極為重要，本研究中選用羅哌卡因和舒芬太尼，將二者聯合使用，為產婦創造安全無痛分娩環境。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月在中南大學湘雅二醫院（以下簡稱“我院”）和湖南省婦幼保健院分娩的產婦160例，按照隨機數字表法將其分為羅哌卡因組和聯合用藥組，每組各80例。羅哌卡因組產婦年齡22～29歲，平均（25.67±2.84）歲。聯合用藥組產婦年齡23～30歲，平均（26.11±2.63）歲。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：自然、正常分娩者。排除標準：合并妊娠并發癥者;多胎妊娠者;羅哌卡因或舒芬太尼過敏者;心電圖、血常規不正常者。本研究經我院醫學倫理委員會及湖南省婦幼保健院醫學倫理委員會審核通過，所有產婦及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

當產婦宮口開到3～4 cm時，靜脈滴注葡萄糖及生理鹽水共1000 mL，嚴密監測胎心情況。羅哌卡因組產婦實施硬膜外腔注入羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，批號：2050102FP）：消毒后于產婦腰3、4椎間位置實施硬膜外穿刺，在硬膜外腔中置管，長度控制在3 cm左右，將15 mL羅哌卡因注入產婦體內。聯合用藥組產婦使用舒芬太尼（宜昌人福藥業，批號：1150315）（0.5 μg/mL）和羅哌卡因（0.1%）混合液，首次注射量為4 mL，若注射5 min后無不良反應，繼續注射5 mL混合液，并根據產婦情況每小時加1次藥，每次劑量為5～8 mL。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 鎮痛起效時間、完全阻滯時間、持續時間統計? 從注射麻醉藥開始計時，觀察患者狀態，當患者由表情痛苦、肌肉僵直狀態轉為緊張狀態時計為鎮痛起效時間。患者由緊張狀態轉為面部放松、平靜狀態時計為完全阻滯時間。患者再次出現表情、肌肉緊張狀態時計為鎮痛持續時間。統計并比較兩組鎮痛起效時間、完全阻滯時間、持續時間。

1.3.2 垂體泌乳素（PRL）水平檢測? 采集所有孕婦空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，提取上清液，保存在-50℃的冰箱中，待檢。把待測樣本加入酶聯免疫吸附測定（ELISA）試劑盒中，血清受檢測物質與固相載體上酶量充分結合，用洗滌的方法除去雜質，加入到微孔板酶標儀中，在形成復合物中加入酶反應底物，最后形成有色產物，根據顏色深淺定量分析標本中PRL蛋白表達水平。

1.3.3 乳汁分泌量計算? 從產婦開始分泌乳汁開始，用吸奶器收集兩組產婦24 h的奶量，用量杯進行測量。

1.3.4 疼痛評價指標? 以WHO疼痛分級標準[3]為基礎對兩組產婦疼痛狀況進行評級。0級：無明顯疼痛感;Ⅰ級：輕微疼痛感，可耐受;Ⅱ級：疼痛感較強，有明顯表情變化;Ⅲ級：疼痛感強烈，出現吼叫等反應。

1.3.5 乳房脹痛評價? 采用視覺疼痛評分法（VAS）[4]和數字評分法（NRS）[5]相結合的辦法。VAS法：在紙上劃出10 cm長的直線，按毫米劃格，一端為無痛，另一端為極痛。患者根據自身情況在直線上劃出與其疼痛感相符合的某點，觀察點在直線上的距離，重復2次，取2次的平均值。NRS數字評分法：按患者劃出直線長短劃分為1～10分，0～2分為無痛;3～5分為輕度痛感;6～8分為中度痛感;8分以上為重度痛感。

1.3.6 兩組胎兒血氣分析? 采集胎兒的動脈血1.5 mL，加入肝素鈉抗凝后送檢。當血氣分析儀的綠燈和黃燈穩定后，使用注射器將動脈血通過進樣口進樣，血氣分析儀就會利用電極在較短時間內對動脈中的酸堿度（pH）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）等進行分析，分析完畢后，血氣分析儀自動打印結果，醫務人員統計并比較結果。

1.3.7 Apgar評分? 根據新生兒膚色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動反射等體征進行評分[6]。新生兒全身皮膚粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分;心搏>100次/min為2分，<100次/min為1分，聽不到心音為0分;呼吸正常2分，呼吸節律不齊1分，無呼吸為0分;肌張力正常為2分，肌張力亢進或低下為1分，肌肉松弛0分;彈新生兒足底大聲啼哭為2分，低聲抽泣為1分，無反應為0分。

1.3.8 鎮痛效果滿意度統計? 使用我院自制的患者滿意度調查問卷對兩組孕婦鎮痛效果滿意度進行統計，分完全滿意、基本滿意、不滿意三個等級，總滿意=完全滿意+基本滿意。產婦分娩48 h后，并經主治醫師同意后進行調查統計。

1.3.9 不良反應統計? 由醫護人員記錄兩組產婦用藥后出現的不良反應，并進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內多項比較采用方差分析;計數資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛起效時間、完全阻滯時間、持續時間比較

聯合用藥組產婦用藥后鎮痛起效時間和完全阻滯時間短于羅哌卡因組，持續時間長于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦泌乳功能比較

聯合用藥組產婦泌乳開始時間短于羅哌卡因組，且聯合用藥組產婦泌乳量明顯多于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）;聯合用藥組產婦產后24、48 h的PRL濃度均顯高于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）。由方差分析得，兩組產前、產后24 h和產后48 h的PRL濃度比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。與產前比較，兩組產后24、48 h的PRL濃度均上升，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組胎兒血氣和新生兒Apgar評分比較

聯合用藥組產婦產下胎兒的血pH、PaO2水平及新生兒Apgar評分均高于羅哌卡因組，PaCO2水平低于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組產婦用藥后疼痛級別比較

聯合用藥組產婦用藥后疼痛緩解情況優于羅哌卡因組，差異有統計學意義（Z = 4.19，P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組產婦乳房脹痛情況比較

聯合用藥組產婦產后乳房脹痛緩解情況優于羅哌卡因組，差異有統計學意義（Z = 5.70，P < 0.05）。見表5。2.6 兩組產婦對鎮痛效果的滿意度比較

聯合用藥組產婦總滿意度高于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表6。

2.7 兩組產婦鎮痛后不良反應比較

聯合用藥組產婦總不良反應率低于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表7。

3 討論

分娩是胎兒發育成熟后與母體分離的過程，是一種正常的生理現象。但是分娩疼痛卻非常人可以承受，再加上初產婦由于缺乏經驗，難免會精神緊張，出現一些負面情緒，影響產婦和新生兒的健康[8-9]。無痛分娩就是使用不對產婦和新生兒產生不利影響的鎮痛麻醉藥物，消除產婦疼痛，使產婦順利產下新生兒。無痛分娩在國外已有一百多年的歷史，在我國發展速度也很快，這說明產婦對無痛分娩越來越認可[10-11]。

硬膜外鎮痛是目前國內外取得確切療效的鎮痛方式，不僅可控性較好，而且不會對中樞神經產生抑制作用[12]。相比于其他藥，羅哌卡因的作用時間更長，用藥后起效更快，且對產婦和新生兒無明顯傷害，因此，其在產科鎮痛方面有極大優越性[13]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一種脂溶性阿片類麻醉藥，有較好的麻醉鎮痛效果。舒芬太尼發生作用后，經肝臟進行生物轉化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經泌尿系統排出體外[14-15]。其O-去甲基的代謝物有藥理活性，約為舒芬太尼的1/10，這也是其作用更加持久的重要原因[16]。

羅哌卡因與舒芬太尼聯合應用于無痛分娩，二者能夠相互協同，達到止痛的目的。羅哌卡因具有其他功能相同的藥物所不具備的一些臨床特點，包括臨床用藥毒副作用小、產婦耐受性強、臨床見效快等。舒芬太尼能夠推動血漿蛋白與血腦屏障結合，從而加強鎮痛效果[17-18]。二者聯用不僅可以有效縮短麻醉鎮痛的起效時間，還可以增加其藥效持續時間;既可以使鎮痛作用加強，又可以使運動神經阻滯程度降低[19-20]。本研究結果顯示，羅哌卡因與舒芬太尼聯合使用，會使產婦的疼痛級別更低，且其鎮痛起效時間、完全阻滯時間更短，還可以有效延長藥效持續時間。這可能是羅哌卡因見效快和舒芬太尼持續作用時間長的效果相結合的緣故。用藥后產婦泌乳開始時間縮短，而且其產后的PRL濃度更高，這可能是由于二者發生協同作用，其鎮痛效果更好，產婦疼痛更輕，其體內兒茶酚胺類激素水平更低，對產婦泌乳功能影響小。

綜上所述，初產婦選擇使用羅哌卡因聯合舒芬太尼進行無痛分娩，可以有效緩解分娩疼痛，并提高PRL的表達水平，有利于產婦乳汁分泌，可以盡早對新生兒母乳喂養。

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（收稿日期：2018-09-11? 本文編輯：羅喬荔）