超聲引導下連續椎旁神經阻滯對老年食管癌手術患者術后恢復的影響

鮑淑敏 王立憲 單士強

[摘要] 目的 研究超聲引導下連續椎旁神經阻滯對老年食管癌手術患者術后恢復的影響。 方法 選取2016年4月～2018年2月在河北省滄州市中心醫院行擇期食管癌手術的老年患者84例為研究對象。將所有患者根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組42例。對照組采用單純全身麻醉處理，觀察組采用超聲引導下連續椎旁神經阻滯復合全身麻醉處理。分別比較兩組患者術后康復情況，不同時間點兩組患者血流動力學指標水平變化情況、應激指標水平變化情況，術后不同時間點兩組疼痛情況，手術時間以及瑞芬太尼、異丙酚使用劑量情況。 結果 觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。手術1 h、手術2 h時觀察組的收縮壓、舒張壓水平均明顯高于對照組，而在手術2 h、術畢時觀察組心率水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后24 h的去甲腎上腺素水平明顯低于對照組，且手術2 h、術畢及術后24 h的腎上腺素、多巴胺水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者術后1、4、8、24 h的視覺模擬評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組瑞芬太尼與異丙酚用量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 超聲引導下連續椎旁神經阻滯應用于老年食管癌手術患者中效果明顯，能有效促進患者術后恢復，維持血流動力學穩定，有利于抑制應激反應，并減輕患者術后疼痛以及瑞芬太尼、異丙酚用量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 食管癌;超聲引導;連續椎旁神經阻滯;血流動力學;應激反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0110-05

既往臨床上的食管癌手術主要以單純全身麻醉為主，然而隨著相關研究的不斷深入以及醫療水平的逐漸進步，單純全身麻醉逐漸被全麻復合硬膜外阻滯所替代[1-2]。然而，硬膜外麻醉會對患者的血流動力學產生嚴重影響，易引發各種并發癥，從而不利于患者術后康復[3-4]。因此，尋找一種有效的手術麻醉方式顯得尤為重要。連續椎旁神經阻滯作為一種新型的麻醉方式，其阻滯區域僅限于術側軀體，因此對患者功能的影響并不明顯[5]。其中超聲引導下連續椎旁神經阻滯作為一種可視化麻醉技術，具有定位準確、麻醉入路清晰等優勢，開始在開胸手術麻醉以及鎮痛領域得到廣泛應用[5-6]。鑒于此，本研究通過探究超聲引導下連續椎旁神經阻滯對老年食管癌手術患者術后恢復的影響，旨在為臨床診治提供相應的數據參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年2月于河北省滄州市中心醫院（以下簡稱“我院”）行擇期食管癌手術的老年患者84例為研究對象。納入標準[7]：①均經影像學以及手術病理確診為食管癌;②年齡>65歲;③美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①入院前接受過放化療等相關抗腫瘤治療者;②近期內接受過激素類藥物治療者;③合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者;④存在神經系統疾病或交流溝通障礙者;⑤治療依從性較差者;⑥合并糖尿病、高血壓以及凝血功能障礙者。將所有患者根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組42例。其中觀察組男28例，女14例;年齡65～82歲，平均（72.40±10.39）歲。對照組男26例，女16例;年齡65～80歲，平均（72.33±10.44）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署了知情同意書，本研究已獲我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

兩組患者入院后均行常規心電圖、心率、血壓監測，同時開放外周上肢靜脈，予以咪達唑侖注射液靜脈注射，注射劑量為0.05 mg/kg。對照組采用單純全身麻醉處理，觀察組采用超聲引導下連續椎旁神經阻滯復合全身麻醉處理，具體方式如下：所有患者均于全麻前進行超聲引導下連續椎旁神經阻滯，均取右側臥位，維持低頭狀。選擇胸側切口肋間與脊柱中線相距1.5 cm的椎旁間隙作為穿刺點。予以常規消毒，采用1%的利多卡因濕潤穿刺點，以彩色多普勒超聲診斷儀于穿刺點四周掃描，待獲取圖像后采用20G局麻針于超聲引導下將濃度為0.5%的羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20160309）共15 mL注入患者體內，并于10 min后進行全麻誘導。予以患者面罩吸氧，并給予0.07 mg/kg咪達唑侖、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、1 mg/kg異丙酚以及0.2 mg瑞芬太尼靜脈注射，隨后連接呼吸機。在手術操作過程中根據患者具體情況調整麻醉藥物的劑量，手術結束前予以相應藥物。

1.3 觀察指標

分別比較兩組患者術后康復情況，麻醉前、手術1 h、手術2 h以及術畢時兩組患者血流動力學指標水平變化情況，麻醉前、手術2 h、術畢以及術后24 h的應激指標水平變化情況，術后1、4、8、24 h兩組疼痛情況，手術時間以及瑞芬太尼、異丙酚使用劑量情況。其中血流動力學指標包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。應激指標主要包括去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA），檢測方式為放射免疫法，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。術后康復情況主要是通過觀察患者肛門排氣時間、排便時間、住院時間實現。術后疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）進行判定，總分0～10分，得分越高表示患者疼痛越劇烈[8]。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS 20.0軟件進行檢測分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標水平比較

麻醉前，兩組SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。手術1 h、手術2 h時觀察組的SBP、DBP水平均明顯高于對照組，而在手術2 h、術畢時觀察組HR水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與麻醉前及手術1 h比較，觀察組手術2 h時HR明顯降低（P < 0.05）;與手術2 h比較，觀察組術畢時HR明顯升高（P < 0.05）。與麻醉前比較，對照組手術1 h及手術2 h時SBP及DBP均降低，手術1 h時HR降低，術畢時HR升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。與手術1 h比較，對照組手術2 h時SBP及DBP降低，HR升高，術畢時SBP、DBP及HR均升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。與手術2 h比較，對照組術畢時SBP、DBP及HR均升高（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時間點NE、E、DA水平比較

麻醉前，兩組NE、E、DA水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組術后24 h的NE水平明顯低于對照組，且手術2 h、術畢及術后24 h時的E、DA水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與麻醉前比較，觀察組手術2 h、術畢及術后24 h的NE及E均降低，手術2 h及術畢時的DA均升高，差異有統計學意義（P < 0.05）;對照組手術2 h及術畢時的NE，手術2 h術畢，術后24 h的E均降低，術后24 h的NE，以及手術2 h、術畢、術后24 h的DA均升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。與手術2 h比較，觀察組術畢及術后24 h的E，術后24 h的DA均降低，差異有統計學意義（P < 0.05）;對照組術后24 h的NE及E均升高，DA明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。與術畢比較，觀察組術后24 h的DA明顯降低，對照組術后24 h的NE及E均升高，DA明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較

觀察組患者術后1、4、8、24 h時的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與術后1 h比較，兩組患者術后4、8、24 h時的VAS評分均明顯升高（P < 0.05）;與術后4 h比較，觀察組術后24 h時的VAS評分明顯降低（P < 0.05）;與術后8 h比較，觀察組患者術后24 h的VAS評分明顯降低，對照組患者術后24 h的VAS評分明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者手術時間以及瑞芬太尼、異丙酚使用劑量情況比較

觀察組瑞芬太尼與異丙酚用量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

近年來隨著醫療水平的不斷進步，復合麻醉的理念開始逐漸應用于臨床中，其中全身麻醉復合椎旁神經阻滯在開胸手術麻醉中的應用日益廣泛。其中胸椎旁神經阻滯由于僅阻滯術側軀體，因此鎮痛效果明顯，且對患者的血流動力學影響較為輕微，臨床效果較佳[9-11]。與此同時，隨著可視化技術的逐漸發展，超聲引導的椎旁神經組織開始被廣泛應用，且國內外已有不少的研究報道證實，超聲引導下的椎旁神經阻滯用于胸科手術可取得明顯的鎮痛效果[12-13]。由此，本研究通過探討超聲引導下連續椎旁神經阻滯對老年食管癌手術患者術后恢復的影響，旨在為臨床老年食管癌手術患者提供一種有效的麻醉方式。

本研究結果顯示：觀察組肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義。提示超聲引導下連續椎旁神經阻滯可促進老年食管癌患者術后恢復。其中主要原因可能與該麻醉方式有效地在疼痛產生前抑制了痛覺傳導鏈，降低了中樞神經敏感化程度，減輕了患者疼痛有關。與此同時，手術1 h、手術2 h時觀察組的SBP、DBP水平均明顯高于對照組，而在手術2 h、術畢時觀察組HR水平均明顯低于對照組。這與相關研究報道相符[14-15]，提示超聲引導下連續椎旁神經阻滯可有效維持老年食管癌患者血流動力學穩定。其主要原因在于：該麻醉方式通過單次注射能夠在同側軀體的多個階段產生交感阻滯，從而有效維持血流動力學的穩定[16]。此外，觀察組術后24 h的NE水平明顯低于對照組，且手術2 h、術畢以及術后24 h時的E及DA水平均明顯低于對照組，提示超聲引導下連續椎旁神經阻滯可有效抑制應激反應。這可能是因為患者麻醉前普遍存在焦慮、恐懼等負性情緒，從而導致交感神經興奮，而麻醉后能有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，促使交感神經興奮性降低，其中觀察組麻醉方式具有麻醉維持時間較長的優勢，進一步達到抑制應激反應的目的[17-19]。另外，觀察組患者術后1、4、8、24 h時的VAS評分均明顯低于對照組，提示超聲引導下連續椎旁神經阻滯可顯著減輕患者術后疼痛。可能是因為超聲引導可明確患者神經位置、周圍組織、藥物擴散范圍等情況，從而有利于醫生在術中避免對重要臟器和血管造成損傷，并有利于提高定位的準確性，進一步獲得較好的鎮痛效果[20-21]。本研究結果還顯示觀察組瑞芬太尼與異丙酚用量均明顯低于對照組，提示超聲引導下連續椎旁神經阻滯有利于減少瑞芬太尼與異丙酚用量。其中主要原因可能與該麻醉方式效果較好、定位準確以及操作成功率較高有關。

綜上所述，超聲引導下連續椎旁神經阻滯應用于老年食管癌手術患者中效果明顯，可有效維持血流動力學穩定，有利于抑制應激反應，并減輕患者術后疼痛以及瑞芬太尼、異丙酚用量，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-05-08? 本文編輯：羅喬荔）