4C延續(xù)護理對食管癌伴焦慮患者生活質量的影響

蘇霖 汪淼芹 譚敏 鄒子翔

[摘要] 目的 分析4C延續(xù)護理對食管癌伴焦慮患者生活質量的影響。 方法 選取2015年6～9月在四川省南充市某三級甲等綜合醫(yī)院胸心外科、腫瘤科收治的焦慮自評量表（SAS）得分≥50分的80例食管癌確診患者，出院前3 d開始實施4C延續(xù)護理，6個月后比較分析患者焦慮和生活質量的情況。 結果 實施4C延續(xù)護理干預6個月后，食管癌患者SAS得分顯著低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），生活質量得分顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 4C延續(xù)護理干預能夠改善食管癌患者的焦慮狀況，并提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 4C延續(xù)護理;食管癌;焦慮;生活質量

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0166-04

食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。既往文獻報道，惡性腫瘤患者出院后易發(fā)生失眠、焦慮、抑郁及社交障礙等[2]。這些不良情緒可對患者的生活水平、心理狀態(tài)和治療配合性產生影響，降低患者的社會能力和生活自理能力，從而導致患者的生活質量下降[3]。4C延續(xù)護理干預模式目前主要用于慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性疾病護理[4]，彌補了傳統(tǒng)護理干預忽視出院后患者心理狀態(tài)的缺陷，在多種惡性腫瘤患者護理領域均取得顯著效果[5]。筆者將其運用到食管癌伴焦慮患者的延續(xù)護理中，探討分析其對食管癌患者焦慮狀況及生活質量的影響，現將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

在四川省南充市某三甲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的同意及自愿參與的前提下，選擇2015年6～9月在四川省南充市某三甲醫(yī)院胸心外科、腫瘤科出院前3 d病情穩(wěn)定、SAS得分≥50分的80例食管癌患者為研究對象。患者平均年齡（64.42±5.26）歲;其中男50例，女30例;文化程度：小學及以下約占90.00%，初中占8.75%，中專占1.25%;職業(yè)為農民的占85.00%，工人占8.75%，個體經營占3.75%，教師占1.25%，醫(yī)護人員占1.25%;月收入≤500元占65.00%，>500～1000元占10.0%，>1000～1500元占13.75%，>1500元占11.25%;婚姻狀況：未婚占2.50%，已婚占77.50%，喪偶占15.0%，5.00%未說明婚姻狀況;生活主要由配偶照顧的占45.00%，兒女照顧的占38.75%，自己照顧自己的占13.75%，由保姆照顧的占2.50%;平均病程（15.76±4.37）年;以潰瘍型居多，占71.25%;91.25%的主要治療方式是手術治療結合放化療;醫(yī)療支付方式：新型農村合作醫(yī)療占72.50%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險占12.50%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險占12.50%，其他醫(yī)療占2.50%;每年醫(yī)療費用5000～10000元的占8.75%，>10000～15000元占81.25%，>15000元及以上的占10.00%。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? ①入院前經X線拍片及纖維食管鏡或胃鏡活檢確診為食管癌;②焦慮自評量表（SAS）[6]得分≥50分;③行動自如，無精神失常;④語言表達和理解能力正常者。

1.2.2 排除標準? 具有以下任意一項者：①合并腫瘤、肝或腎功能障礙、嚴重心腦血管等疾病;②語言、聽力或活動障礙者;③不愿意接受調查者。

1.3 4C延續(xù)護理方案

1.3.1 全面性? （1）患者出院前3 d開始4C延續(xù)護理干預。由胸心外科、腫瘤科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長、主管護師、護師、研究生組成延續(xù)護理小組，按照奧馬哈問題分類系統(tǒng)要求采用自制食管癌患者健康調查問卷、SAS和癌癥患者生存質量自評核心量表[7]（EORTC QLQ-C30）漢化中文版，對患者身體狀況、心理狀況、經濟情況、家庭支持等進行基線信息收集，建立食管癌患者健康檔案。出院當天進行出院指導：自我管理相關知識（鍛煉吞咽功能的知識與技能、飲食指導、休息與活動、心理疏導、家庭支持等）、教會患者記錄居家日記，發(fā)放健康宣傳小冊，建立QQ群和微信群（患者及家屬）。（2）出院后：①1周內完成第一次電話隨訪，以后每月1次，隨訪內容包括：傾聽患者近期生理、心理狀況，解答患者提出的疑問并進行相關健康指導;②利用QQ群和微信群，不定期上傳各類食管癌預防保健知識并提供食管癌專家在線咨詢和患者即時交流服務;加強與患者和家屬的交流與溝通，形成同伴教育-家庭支持網絡，營造和諧、溫馨的家庭氛圍，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③患者出院后及時、連續(xù)、客觀地記錄自己的心理狀況、飲食情況、休息與活動、大小便情況、飲水量等。④鼓勵患者每天通過散步、跳廣場舞、打麻將等方式分散注意力，增加生活情趣。⑤患者出院后，第3、6個月舉辦“病友會”進行食管癌健康知識講座、觀看勵志電影或感恩故事、茶話會交流各自出院后的疾病康復和生活狀況等。最后一次“病友會”完成回訪調查，未到場者通過電話回訪完成問卷。（3）效果評價：采用自身前后對照法，實施延續(xù)護理6個月后再次運用食管癌患者健康調查問卷、SAS和EORTC QLQ-C30漢化中文版對患者進行測試。

1.3.2 合作性? 延續(xù)護理小組、患者及家屬之間相互通過電話、QQ、微信等平臺進行溝通、交流，隨時調整患者的延續(xù)護理計劃。

1.3.3 協(xié)調性? 當患者發(fā)生病情變化時，由延續(xù)護理小組成員進行醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭三方協(xié)調，讓患者得到及時的救治和養(yǎng)護支持。

1.3.4 延續(xù)性? 患者出院前3 d延續(xù)護理小組介入完成評估和健康教育，隨后持續(xù)進行電話隨訪，出院后第3、6個月舉辦“病友會”，患者及時、連續(xù)、客觀地記錄自己生活情況等，各項干預措施貫穿于延續(xù)護理全過程。

經過6個月干預后，成功回訪72例，死亡4例，退出4例。

1.4 評價工具

1.4.1 自制食管癌患者健康狀況調查問卷? 包含性別、年齡、體重、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、個人月收入、喜愛吃的食物、口味偏好、飲食溫度、勞動強度、鍛煉時間、睡眠質量、最近一年情緒、居住方式、生活照顧者、患病年限、治療方式、醫(yī)療費用、支付方式等。

1.4.2 SAS評分? 該問卷1071年由William.W.K.Zung編制：共20個條目，采用4級評分法。將各項條目分數相加即得到總粗分，通過公式：Y = int（1.25X）（即用粗分乘以1.25）轉換后取整，即得標準分（index score，Y）;按中國常模SAS標準分界值為50分。在國內，SAS在患者中應用的可靠性和敏感性早已得到證實，有研究表明，進行SAS自評的同時使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）作評價，兩量表總分用Pearson相關法獲得的相關系數為0.365，Spearman等級相關的相關系數為0.341，表明SAS的效度尚好;另研究表明SAS分半信度為0.696，復測信度為0.777，具有較好的信度[7-8]。

1.4.3 生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）? 生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）是歐洲癌癥研究治療組織（european organization for research and treat-ment，EORTC）開發(fā)的核心量表，用于癌癥患者的生命質量測定，共30個條目，5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況/生命質量領域和6個單一條目（每個作為一個領域）。其中，條目29、30分為7個等級，根據其回答選項，計為1～7分;其他條目分為4個等級：沒有、有一點、有一些、非常多，評分時直接評1～4分。總體健康狀況和功能量表的得分越高，表示生命質量狀況越好[9-10]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者SAS評分比較

干預前患者SAS評分為（78.16±6.03）分，干預后患者降低為（48.34±5.93）分，干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 干預前后患者生活質量評分比較

實施4C延續(xù)護理干預前后患者社會功能和便秘比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），其余各項差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》中指出，延續(xù)護理被納入國家護理發(fā)展規(guī)劃，是我國護理事業(yè)發(fā)展的主要任務之一[11]。4C護理模式是王少玲等[4]建立的以奧馬哈系統(tǒng)為護理程序框架的循證護理活動，指由病房和社區(qū)護士密切配合為患者提供出院前準備及出院后家庭隨訪的個案管理方案，包括全面性、合作性、協(xié)調性、延續(xù)性，能夠確保患者由醫(yī)院返回家庭和社區(qū)時仍能夠獲得持續(xù)性的健康照顧。近年來，4C延續(xù)性護理模式被廣泛應用于臨床嚴重惡性疾病護理，彌補了傳統(tǒng)護理模式對出院后患者干預的缺陷[12]，比傳統(tǒng)延續(xù)護理模式更加全面和專業(yè)[13]。

常規(guī)的臨床護理以患者出院作為護理工作的結束，雖然患者在住院期間生理和心理訴求能夠得到基本滿足，但出院后仍然需要藥物維持、定期復查、改變飲食習慣、增加醫(yī)療開支等，這些都可能導致患者出院后出現心理障礙。既往研究表明，癌癥患者的心理障礙達92.0%以上，其中焦慮、抑郁、沮喪、恐懼和擔憂等是癌癥患者最常見的心理反應[14-15]。劉巍等[16]在探討食管癌術后生活質量中證實焦慮抑郁與生活質量呈負性相關;本課題組的既往研究[17]中也發(fā)現，40%的食管癌患者近一年來存在焦慮情緒。臨床大量研究與實踐證實，有效的心理疏導及干預性治療對臨床多種嚴重疾病（如心血管疾病、惡性腫瘤等）的治療具有重要意義，將心理干預納入傳統(tǒng)臨床治療對疾病進行綜合性治療不僅能夠提高傳統(tǒng)治療措施的療效，而且能夠提高患者治療的依從性，從而緩解臨床癥狀，改善生活質量[18-20]。為此，在擬定干預方案時，通過查閱大量文獻和結合課題組前期工作基礎，在4C延續(xù)護理模式的大框架下，筆者將培養(yǎng)患者興趣愛好、為患者營造和諧溫馨的家庭氛圍、促進患者相互交流等積極情緒干預措施納入延續(xù)護理方案中，以期能夠轉換、消耗患者的負性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性，進而提高患者的治療效果，改善了患者的生活質量。本研究結果提示，實施延續(xù)護理干預后患者的SAS得分低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示4C延續(xù)護理干預能夠有效改善食管癌患者的焦慮情緒，與曹芳等[21]、王淑芳等[22]的研究結果一致，但究竟是采用4C延續(xù)護理還是一般心理護理對食管癌患者焦慮癥狀的改善更加顯著尚有待課題組進一步求證。

眾所周知，手術、化療、放療是治療食管癌的三大主要手段，但早在1985年，美國食品藥品管理局（food drug administration，FDA）就規(guī)定癌癥患者的生活質量評價必須納入新藥評價中[23-24]。在國內腫瘤治療領域中，生活質量評價被廣泛應用，已成為腫瘤治療研究熱點之一[25-26]。本研究結果提示，實施4C延續(xù)護理干預前后患者除社會功能和便秘比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），其余各項均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示4C延續(xù)護理干預能夠提高食管癌患者的生活質量。通過家庭訪視、電話隨訪、定期組織活動等了解患者存的生理和心理問題，并予以及時的健康指導;加強與患者家屬的協(xié)調溝通，為患者營造和諧、溫馨的家庭氛圍;指導休息與運動，改善軀體癥狀（如疲憊、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲、腹瀉等），緩解了患者的負性情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了對疾病的認知及應對能力，促使患者逐步適應角色的轉變，改善了總體健康狀況，降低了再入院率，減輕了患者家庭的經濟負擔。

研究結果提示，患者干預前后社會功能方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），可能與患者85%是農民，文化程度不高且年齡偏大，對疾病的認識和理解存在偏差有關，加之絕大部分患者家庭經濟狀況不好，社會支持力度不夠，導致患者社會功能適應性降低。此外，患者干預前后便秘方面比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），可能是患者術后飲食習慣改變，粗纖維食物攝入減少、運動量降低、腸蠕動減弱有關。因此，在今后的延續(xù)護理工作中，應著重從上述兩方面入手，加強對患者及家屬的疾病知識宣教，使其對疾病有深入、準確的了解與掌握，患者能夠在較短時間內得到家屬的關心、關愛和支持;加強與醫(yī)保、社保的聯(lián)系與溝通，呼吁提高食管癌患者醫(yī)保、社保以及新農合的報銷比例，解決患者的實際困難。

綜上所述，在食管癌患者出院后，給予其全面、持續(xù)、多方參與的4C延續(xù)護理干預，為患者營造美好和諧的生活氛圍，幫助建立健康良好的生活習慣，樹立對疾病的正確認知，有助于患者克服心理障礙、以積極樂觀的心態(tài)面對疾病和生活，從而改善患者的焦慮狀況，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2018-03-08? 本文編輯：封? ?華）