急性心肌梗死患者外周血TLR4、血清TNF-α水平變化及臨床意義

胡偉 王國兵 胡孝彬 劉翔

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者外周血Toll樣受體4（TLR4）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化及臨床意義。 方法 選擇2015年6月～2018年3月四川省宜賓市第二人民醫院收治的103例AMI患者作為研究組，根據并發癥情況分為無并發癥組（29例）、并發癥組（55例）和死亡組（19例）;根據治療效果，患者分為治愈組（43例）、好轉組（40例）和無效組（20例）。另外選擇同期51例參加體檢的胸痛患者作為對照組。對比研究組和對照組受試者外周血TLR4、血清TNF-α及冠脈病變（Gensini）評分，同時觀察外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分對AMI亞組及療效的影響，另外分析外周血TLR4與血清TNF-α的相關性，及兩者與Gensini評分的相關性。 結果 研究組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均明顯高于對照組（P < 0.05）;并發癥組和死亡組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分明顯高于無并發癥組，死亡組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分顯著高于并發癥組，差異均有統計學意義（P < 0.05）;與治愈組比較，好轉組和無效組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均明顯升高，無效組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均顯著高于好轉組，差異均具有統計學意義（P < 0.05）;AMI患者外周血TLR4與血清TNF-α及Gensini評分呈正相關（r = 0.751、0.703，P < 0.05），同時血清TNF-α與Gensini評分呈正相關（r = 0.729，P < 0.05）。 結論 TLR4和TNF-α參與AMI的發生及發展，還可以評估臨床治療效果，為臨床治療AMI提供新的治療靶點。

[關鍵詞] 急性心肌梗死;Toll樣受體4;腫瘤壞死因子-α;預測價值

[中圖分類號] R542? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0153-05

隨著生活環境的惡化、經濟水平的提高及飲食結構的變化，心腦血管疾病的發病率逐年升高，其中典型代表為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1-2]。目前主要通過經皮冠狀動脈介入（percutan-eous coronary intervention，PCI）和藥物對其進行治療，雖然取得了較好的臨床療效，但是AMI的致死率依然高居不下。因此，對AMI進行早期的診斷及治療具有重要的臨床意義，同時對PCI術后療效進行評價也是臨床醫師關注熱點之一[3]。AMI作為炎癥性疾病，單核/巨噬細胞Toll樣受體4（toll-like receptor 4，TLR4）/核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路在AMI的發生及發展過程中發揮重要作用。有研究發現，AMI患者的外周血TLR4的活性被激活，推測其通過介導炎性反應誘發AMI患者發生心血管不良事件[4]。AMI發病后出現急慢性炎性反應，致炎性因子直接作用于心肌細胞，導致心肌細胞肥大，進一步激活炎癥信號通路，加速心肌細胞凋亡，導致心室重構[5]，血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）用于反映血管炎性反應，對于AMI的診斷具有重要作用[6]。本研究檢測了TLR4和TNF-α在AMI患者中的變化情況并分析其臨床意義，以期為診斷和治療AMI提供新的靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2018年3月四川省宜賓市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的AMI患者103例作為研究組，所有患者的診斷標準符合中華醫學會心血管病學分會制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》對AMI的診斷內容[7]，并經選擇性冠脈造影確診。納入標準：①患者發病至住院時間不超過12 h;②胸痛不適癥狀持續時間超過30 min/次;②心肌壞死標志物水平異常變化;③患者臨床資料完整，并且依從性高;④經患者家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并心律失常、心功能不全及肝腎損傷的患者;②合并自身免疫性疾病及惡性腫瘤患者;③對阿司匹林、他汀類藥物過敏的患者;④入組前1個月使用糖皮質激素患者。其中男59例，女44例;年齡32～76歲，平均（52.09±3.27）歲;體重指數19.23～27.05 kg/m2，平均（23.15±2.61）kg/m2;前壁心肌梗死27例，支架內亞急性血栓26例，廣泛前壁心肌梗死19例，心源性休克12例，死亡19例，根據上述情況，分為無并發癥組（29例）、并發癥組（55例）和死亡組（19例）;根據治療效果，分為治愈組（43例）、好轉組（40例）和無效組（20例）。另外選擇同期于我院體檢的胸痛但其他檢查正常患者51例作為對照組，其中男29例，女22例;年齡30～75歲，平均（52.01±3.35）歲;體重指數19.51～27.12 kg/m2，平均（23.03±2.58）kg/m2。各組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 外周血TLR4和血清TNF-α水平檢測? AMI患者于入院后次日清晨及出院前空腹抽取外周靜脈血5 mL，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，以3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為3 cm，分離上清液，即得血清，置于-80℃冰箱中，備用待測。采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清中TNF-α水平。另外，應用貝克曼庫爾特CytoFLEX LX流式細胞儀檢測外周血單個核細胞中TLR4的表達水平。

1.2.2冠狀動脈造影及Gensini評分? 患者取平臥位，局部麻醉后，經股動脈或橈動脈造影，經驗豐富的主任醫師觀察不同節段的冠脈狹窄程度，詳細記錄，冠狀動脈造影結束后使用止血器壓迫約4 h，然后除去止血器。采用直徑法評估冠脈狹窄水平，公式為狹窄（%）=[1-（最小狹窄直徑/近遠端平均直徑）]×100%。采用Gensini評分評估冠狀動脈病變程度，第一步，在不同官腔狹窄程度位置分配不同的權重系數;第二步，不同節段的冠脈病變血管分配不同的權重系數，冠脈狹窄程度<50%為正常，Gensini評分具體計算方法如下[8]：量化不同冠狀動脈主支及其分支血管的狹窄程度，然后與不同位置的權重系數相乘，最后各分支血管積分相加即可。研究中選擇的位置為冠脈的左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，評分標準[8]：1.0分，≤25%;1.5分，>25%～<50%;2.0分，50%;3.0分，>50%～<75%;4.0分，75%;6.0分，>75%～<90%;8.0分，90%;12.0分，>90%～<99%;16.0分，99%;32.0分，>99%。

1.2.3 治療方法? 患者入組后，對患者進行二級防御，口服阿司匹林（商品名：拜阿司匹靈，生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批號文號：國藥準字J20130078，生產批號：20150203，規格：100 mg，30片），每日1次;口服替格瑞洛（商品名：倍林達，生產廠家：阿斯利康制藥有限公司，批號文號：國藥準字JX20110193，生產批號：20150107，規格：90 mg，14片），早晚各服1次;口服阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批號文號：國藥準字H20051407，生產批號：20150201，規格：10 mg，7片），晚上口服1次。

1.3 觀察指標

比較研究組與對照組受試者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分，同時比較不同亞組同療效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分，另外分析外周血TLR4與血清TNF-α的相關性，及兩者與Gensini評分的相關性。

1.4 評價標準

治療結束后，評價患者的臨床療效，分為治愈、好轉及無效三個等級。治愈：臨床癥狀消失，心電圖ST段無異常;好轉：患者病情穩定，各種并發癥發生好轉，心電圖ST段不斷改善;無效：患者臨床癥狀無任何改善，甚至出現死亡[9]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，數據符合方差齊性和正態分布，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。應用Spearman直線相關分析分析外周血TLR4與血清TNF-α的相關性及兩者與Gensini評分的相關性。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分比較

研究組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分均明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 不同亞組AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分比較

不同AMI亞組患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分之間的比較，死亡組>并發癥組>無并發癥組，差異有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 不同療效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分比較

不同療效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分之間比較，無效組>好轉組>治愈組，差異有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 分析外周血TLR4與血清TNF-α和Gensini評分的相關性

AMI患者外周血TLR4與血清TNF-α及Gensini評分呈正相關（r = 0.751、0.703，P < 0.05），同時血清TNF-α與Gensini評分呈正相關（r = 0.729，P < 0.05）。

3 討論

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎，炎性反應及其過程中產生的炎性因子影響動脈粥樣硬化產生的斑塊穩定性，易損斑塊中的炎性細胞高于穩定斑塊中，更容易產生炎性反應的級聯效應，反過來加劇易損斑塊的不穩定性[10-12]。AMI發病機制復雜，其中炎性反應被證實在動脈粥樣硬化疾病的發病過程中發揮重要作用，AMI也被認為是外界危險因素致使冠狀動脈內膜損傷、不穩定斑塊破裂及黏附因子聚集的炎性反應，導致冠脈管腔狹窄及血管閉塞[13]，AMI的發生及發展過程與不穩定斑塊的破裂關系密切，而炎性反應是影響斑塊穩定性的重要因素之一，推測炎性反應影響AMI的發展[14-15]，炎性反應的持續使得免疫細胞及平滑肌細胞在損傷部位聚集，增加動脈硬化的面積[13]。TLR4和TNF-a作為重要的促炎性細胞因子參與動脈粥樣硬化的形成、斑塊破裂及心肌缺損過程，從而影響心血管疾病[3，16]。

TLRs能夠識別特定的微生物保守成分，激活信號通路，從而介導免疫反應，機體出現缺血時，TLRs識別內源性相關分子，激活防御應激及免疫炎性反應[5，17]。TLR4屬于Ⅰ型跨膜蛋白，連接特異性免疫和非特異性免疫，是天然免疫的第一道屏障，不僅可以識別外源性配體，如革蘭氏陰性菌脂多糖、革蘭陽性菌脂磷壁酸等，還可以識別內源性配體，如衣原體熱休克蛋白、透明質酸等，而這些配體均與動脈粥樣硬化的發生密切相關[2]。TNT-α是由單核/巨噬細胞分泌的多肽類物質，生物活性多種多樣，如抗感染、加速組織修復及抗腫瘤等多種生物學功能，反映機體的炎癥活躍程度，機體處于正常狀態時，TNF-α量極少，機體一旦受損，TNT-α由泡沫細胞及單核/巨噬細胞分泌并釋放，促進C-反應蛋白及白細胞介素家族成員的產生及分泌，從而介導機體的免疫炎癥反應，放大炎癥信號，加劇細胞損傷[3，6]。機體出現心肌梗死時，TNF-α是由心臟局部的巨噬細胞產生，同時也可能由梗死區域及其周邊區域的心肌細胞產生，機體發生AMI后，TNF-α水平立即升高，不足12 h內達到峰值[18]。臨床上常采用Gensini評分對冠脈病變程度進行評估。本研究結果顯示，AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α和Gensini評分均明顯高于對照組，這與張源[3]的研究結果一致，提示外周血TLR4和血清TNF-α可以用于臨床診斷AMI發生的輔助診斷指標之一。同時對比AMI不同亞組及臨床療效患者外周血TLR-4和血清TNF-α水平變化，結果發現，不同亞組及臨床療效患者外周血TLR4、血清TNF-α水平及Gensini評分之間的差異有統計學意義（P < 0.05），提示外周血TLR4、血清TNF-α能夠反映AMI的并發癥情況及臨床治療效果。進一步的相關性分析結果發現，AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α與Gensini密切相關（P < 0.05），再次說明外周血TLR4與血清TNF-α密切相關，并且共同影響冠脈病變程度。TLR4與相應配體結合后，激活NF-κB信號通路和絲裂原激活蛋白激酶，通過NF-κB介導炎性反應，誘使下游炎性因子，如TNF-α、白細胞介素-6及單核細胞趨化因子1等大量釋放;反過來，大量炎性因子又可以進一步激活NF-κB，持續放大炎癥信號，加劇炎性反應，致使斑塊易損，誘發動脈粥樣硬化[19]。另外，TLR4在動脈粥樣硬化的細胞中表達，介導平滑肌細胞、血管內皮細胞及成纖維細胞的病變，還可以激活單核/巨噬細胞，從而產生炎性因子，促進動脈粥樣硬化的發展[3]。機體一旦受損，體內多種炎性因子和趨化因子促使單核細胞黏附在內皮細胞表面，提高內皮細胞的促凝活性，進而產生凝血分子，使血管內皮平滑肌細胞遷移和增殖，并改變其功能，降低纖維蛋白溶解速度和冠狀動脈的穩定性，促進血栓的形成，甚至導致血管狹窄及閉塞，參與AMI的發生及發展，TNF-α抑制血管平滑肌細胞的膠原基因表達和膠原合成過程，通過調節脂溶酶和斑塊局部脂蛋白酯酶活性，從而打破凝血-抗凝血的平衡狀態，加速血栓形成，參與AMI的發生過程[20]。

綜上所述，AMI患者外周血TLR4和血清TNF-α水平異常升高，二者的表達水平與不同亞組及治療效果密切相關，可以反映冠狀動脈狹窄程度，可以作為臨床治療AMI的靶點，盡可能預防并發癥的發生。但是本研究選擇的病例數量并不多，選擇范圍有限，需要之后更多研究數據支持和驗證。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：封? ?華）