從脾胃角度探析《臨證指南醫案》血證治驗特色

王 鵬，朱國旗，王桐生，胡建鵬，洪 靖，吳靈芝，朱 燕，解偉華，3

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061；3.安徽省中醫科學院外科研究所，安徽 合肥 230038)

葉桂，字天士，號香巖，祖籍安徽歙縣，是新安醫派代表人物之一。其重視脾胃，提出“脾胃分治”理論并倡養胃陰。葉天士的學術思想充分體現在《臨證指南醫案》治療血證的諸多病案中，現就其從脾胃角度論治血證的治驗特色闡述如下。

1 血證的關鍵在于脾胃

血證是指血不循經，自九竅排出體外，或滲溢肌膚的一類出血性疾患。血證病因多端，病機紛繁，“凡血病五臟六腑皆有”，但總不離乎脾胃。《臨證指南醫案》載有“木犯胃土貫膈，沖咽入肺，肺衰木反刑金”[1]86、“腎虛嗽血，年分已久，腎病延傳脾胃”[1]75等，均說明脾胃損傷是其他臟腑病變引發血證中的關鍵環節。脾胃與血證關系，主要體現在中焦化生血液、脾主統血兩個方面[2]。《血證論》云：“血之運之上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈。”[3]《臨證指南醫案》中也提及“血之所生化者，莫如陽明胃腑，可見胃為血癥之要道，若胃有不和，當先治胃也”[1]93。若脾氣不足，脾統血之權受束，血不循經而溢出脈外；脾胃納運無力，升降失常，則氣血生化之源不安。故葉天士診療血證，對脾胃頗為重視。

2 脾胃分治

葉天士指出：“脾胃體用各異，太陰濕土，得陽始運，陽明燥士，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”[1]122脾胃雖同屬中焦，但二者特性不同，喜惡有異，功能有別，當分析而論。

脾喜燥惡濕，宜升、宜健、宜燥、宜溫、宜補。對于因濕邪困阻、脾陽不足所致的血證，治以李東垣溫燥升陽法；對于積勞思慮、心脾營損所致的血證，以甘溫之劑補土養營。胃喜潤惡燥，宜降、宜和、宜潤、宜清、宜泄。對于因胃陰虛所致的血證，葉天士仿張仲景之法，化裁麥門冬湯甘潤養陰；對于胃陽不足所致的血證，多仿李東垣升陽益胃法，以通補胃陽為要。

2.1 水濕不運，升陽健脾 “濕喜歸脾者，與其同氣相感故也”[1]235，或飲酒厚味，“酒食氣蒸濕聚”[1]326，或脾虛不運，濕邪太過，皆可困遏脾陽，脾統攝血脈失職。“太陰濕土，得陽始運”[1]122，葉天士每遇此類血證，以升陽健脾立法，少佐收澀止血之藥治之。其仿李東垣之法，常以人參、當歸、白術、芍藥等益氣養血，配防風、升麻、葛根等升陽祛風勝濕，血止而不留瘀。如便血案，“溫某，濕勝中虛，便紅”，選用“焦術，炒當歸，炙草，防風根，煨葛根，干荷葉”[1]326。此案患者因濕邪困脾，清陽日陷，中焦虛弱，脾不統血而便血。葉天士用焦白術、炙甘草補氣健脾，炒當歸佐以炒白芍養血止痛，防風根、煨葛根升陽勝濕，干荷葉升發清陽、涼血止血。脾陽升而濕邪去，便血自止又不留瘀。

2.2 心脾損耗，甘溫益營 心主血，脾統血。心血供養脾，維持脾的正常運化；脾運正常，化生血液，保證心血充盈。心脾協同，則血液正常運行。積勞、思慮易耗傷心脾，致營血虧虛，心在時合夏，故夏季更易引發心脾營損之證。葉天士常結合脈診，多以甘溫之劑補土養營，如歸脾湯、建中湯、異功散。其曾診治一心脾營傷的患者，“思慮傷于心脾，二臟主乎營血，營出中焦，臟陰受損，陰虛生熱，熏蒸絡脈致血不寧靜，食少痰多，色澤少華，皆虛象也。不宜久進涼潤嗽藥，當以錢氏異功散間進歸脾湯減木香”[1]82。思則氣結，脾氣郁結，運化失常，且思慮勞神過度，損傷心脾，使營血耗傷，故葉天士主以異功散益氣補中、理氣健脾，兼用歸脾湯增養血安神之效。方中人參、黃芪、白術、當歸、甘草均為甘溫之品，補脾益氣養陰，意在使營血生化，血氣調和。

2.3 胃陰匱乏，甘潤養陰 胃為水谷之海、津液之源，過食辛熱，熱病不解，均可耗傷陰液，胃失津液濡養，則燥火內生，和降失宜，久而“陽明胃絡空虛，血隨陽升”[1]83。葉天士提出“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行則有效驗”“陽明燥土，得陰自安”[1]122。其據《蘭室秘藏》“甘能生血，此陽生陰長之理也”[4]而創立通補胃陰之法，采用甘平和甘涼濡潤之品，養胃陰而使之和降，從而使血自止。同時，葉天士十分重視脈診，常依據脈象辨證論治，如其曾指出胃陰虛所致咳血之脈“右堅者治在氣分，系震動胃絡所致”，治以沙參、麥冬、白扁豆、甘草為基本用藥的養胃陰基礎方[5]。如葉天士診治某患者“脈右大左虛，夏四月陽氣正升，煩勞過動其陽，絡中血溢上竅，血去必陰傷生熱。宜養胃陰，大忌苦寒清火”，選用“北沙參、生扁豆、麥冬、生甘草、茯神、川斛”[1]85。方中沙參、麥冬、石斛甘寒滋胃陰，合甘緩益氣之甘草取“甘守津還之意”；茯神甘平，有養心安神之效；配入微溫的白扁豆，取其甘溫健中之用，既健脾胃又可防甘寒藥滋膩礙胃之弊。諸藥合用，使胃絡得充，胃陰得復，無血隨陽升之患。

2.4 胃陽虛弱，暖胃通陽 葉天士重視胃陰，亦不忽視胃陽。胃陽與胃陰相互為用，具有消化食物、開合納谷、鎮逆降氣的作用。其在李東垣升發脾氣的理論基礎上提出“胃陽受傷，腑病以通為補，與守中必致壅逆”[1]119、“陽腑之陽非通不闔，胃中陽傷，法當溫陽”[1]169等觀點。對于陽虛火衰無以暖土，脾之清陽日陷，失于統攝之職而血不循經，葉天士采用李東垣升陽益胃之法，常用人參、黃芪、炮附子、炮姜炭、大棗等益氣辛溫通陽，使胃中陽氣升而濁陰降，恢復中焦受納運化之權。如其診治一便血患者，“脈緩濡弱，陽氣不足，過飲濕勝，大便溏滑，似乎不禁，便后血紅色紫，兼有成塊而下。論理是少陰腎臟失司固攝，而陽明胃脈但開無合矣。從來治腑以通為補，與治臟補法迥異。先擬暖通胃陽一法，用生茅術、人參、茯苓、新會皮、厚樸、炮附子、炮姜炭、地榆炭”[1]325-326。此為陽虛寒濕之證，葉天士皆以溫藥治之，人參、炮附子溫陽益氣，炮姜炭溫中散寒以佐茯苓止瀉，輔以燥濕之蒼術，行氣之陳皮、厚樸，伍入地榆炭，取其收斂止血之功。

3 脾胃同治

脾與胃，同屬中焦，共同完成運化水谷、生化氣血的功能。當以“中焦如漚”為整體進行辨治時，葉天士立脾胃同調法，多以恢復中焦氣血生化為要[2]，將中氣不足作為辨證要點，在失血日久、氣滯血虛、虛損等血證的治療中效果明顯。

3.1 健脾養胃，生化氣血 因久病失血、下損及中、勞傷氣虛等致脾胃俱虛、中氣不足之證，葉天士脾胃同治，健脾養胃以生化氣血。如其診治一患者“飲酒少谷，中氣先虛，酒力溫散，絡血隨熱氣以上沸，血止之后，頓然食減脘痞”[1]79，此案患者有少谷之慮，知其脾胃氣虛，加之飲酒滋生濕熱，熱傷脈絡，血溢脈外，血去陰傷，脾胃更虛，中氣困敗。當以調補中氣為首要，非涼血止血也。葉天士用戊己湯去白術之滋膩，益氣補中、理氣健脾，輔以南棗補脾養胃、養血安神，從而使脾胃健運，氣血生化有權。值得一提的是，雖酒客忌甘，但病情危急，葉天士不拘此理，仍取甘味補益和中緩急之性，急急培補中氣，對臨床分清標本緩急、急救施治有一定的啟示。

3.2 補脾疏胃，行氣導滯 對于因脾胃氣滯而致脾氣不能健運、統攝血液無權的血證，葉天士立“疏腑養臟”之法，脾胃同調，補脾疏胃。如《臨證指南醫案》載一患者“勞力煩心失血，早食則運，暮食飽脹”[1]80，勞力煩心尤傷脾氣，正所謂“太陰濕土，得陽則運”[1]122，早晨陽氣生發，助脾健運，夜晚陽氣不足，中焦無力納運。葉天士以人參、茯苓、炙甘草補氣健脾，陳皮、谷芽疏胃消積，輔以白芍養血斂陰，一疏一補，脾胃同治，使氣暢食消。需要注意的是，葉天士以健脾消積為前法，后以養血安營、調和氣血調理善后。如其診治一吳姓醫案云：“中滿過于消克，便血，食入易滯，是脾胃病。血統于脾，脾健自能統攝。歸脾湯嫌其守，疏腑養臟相宜。”[1]328“歸脾湯嫌其守”應是在氣滯愈后，予以滋養心脾，調養而安[2]。

4 上下交病，治在中焦

上部或是下部出血，均能損傷中焦，“上下交病，治在中焦”是辨治復雜病證的較好方法。如“《內經》分上下失血為陰絡陽絡，是腑絡取胃，臟絡論脾……今飲食甚少，上下交病，治在中焦。其午火升煩嗽，亦因血去陰傷。以胃藥從中填補，使生氣自充也”[1]70。本案患者陰陽絡俱損，上下失血，虛火內生為標，脾胃氣虛是本，故治在中焦。葉天士用人參、茯苓、白術、炙甘草、白扁豆、山藥之品健脾益氣，伍入白芍以養血斂陰，中焦得以培補，煩嗽自除[6]。

5 肝木犯土，調肝治中

肝屬木，性動多變，主疏泄，若有怫郁則最易克伐中土而乘脾、犯胃，故葉天士認為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”[1]123，在治療上“從胃病為主，制肝救中”[1]87，在血證診治中若見木郁土虛之證，多以補土泄木法，調肝以治中。如一便血醫案，患者素有痔疾，“最多下血，今因嗔怒，先腹滿，隨瀉血”[1]327，此乃木郁土中之證，本因脾之清陽日陷，統攝失職而下血，現因怒而傷肝，乘侮中土，加重病情。故“理中陽，泄木佐之”[1]327，藥以人參、附子、炮姜溫陽益氣，蒼術、厚樸行氣通滯，醋炒升麻、柴胡既可引藥入肝經又能泄少陽之郁，如此，肝得條達，土得培補，血證自除。

6 寓藥于食，調養脾胃

葉天士治療血證秉承“立法但取其輕靈，用藥先求其無過”的原則，用藥時時顧護胃口，對于久病失血、不思飲食的患者，更加注意調養脾胃[7]。正如“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”(《素問·藏氣法時論》)，處方多以谷食養胃，喜用藥食兩用之品，如蓮子、生扁豆、山藥、白蜜、芡實、谷芽、麥芽、薏苡仁、飴糖、粳米，既可食療以除疾，又可資水谷之精以生血[7]。常以姜棗湯送服溫陽益氣養血，平和清養之糯米湯、元米湯代水煎藥，助藥力且和胃止血。其還告誡血證患者“食味宜遠辛辣熱燥”[1]82、“凡辛溫氣味宜戒”[1]69，并指出“當薄味以靜調”[1]91，選用蔬菜、水果、白粳米汁、牛乳之類，甘平滋養胃陰，防止血隨陽升，對血證治療頗有裨益[8]。

7 結語

葉天士治療血證善用經方，但注重辨證論治，反對以涼血收澀等法見血治血。其不僅從脾胃角度診治血證、選方用藥，愈后仍囑咐患者安閑靜養、調攝脾胃。葉天士從脾胃論治血證的學術特色可為臨床血證診療提供借鑒。