進一步完善安徽省健康脫貧體制機制問題研究

許如寶

（中共蚌埠市委黨校，安徽 蚌埠 233040）

打贏脫貧攻堅戰是黨中央、國務院作出的重大戰略決策。安徽省脫貧攻堅戰到了決勝決戰階段，健康脫貧是脫貧攻堅戰的關鍵，必須下大力氣從體制機制層面研究推進。

一、安徽省健康脫貧政策實施的效果

近年來，安徽省積極推進健康脫貧體制機制，全面落實綜合保障政策，如落實“三保障一兜底”政策，實施“351+180”綜合醫保保障，加大救助力度；實施醫聯體助力健康扶貧政策；加強大病救治和慢病防控；實施健康扶貧補齊“一公里”政策；推行健康扶貧“一站式”結算制度等等，各項健康脫貧政策不斷實施，使得安徽省健康脫貧工作成效顯著。

1.醫療保障顯威力

建立貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫療保障體系，基本醫保、大病保險、醫療救助、“351”政府兜底和“180”補充醫保之間無縫銜接，協同保障，切實減輕貧困群眾就醫負擔。2017年度全省貧困人口住院救治118.9萬人次，慢病門診187.5萬人次，完成大病專項救治3.8萬多例。安徽貧困人口住院平均補償比例達93%，慢性病門診平均補償比例96.5%。

2.因病致貧返貧占比明顯下降

2015年底，安徽省建檔立卡貧困人口308.8萬人，其中因病致貧返貧占比達高達57.2%。2016年實施健康脫貧工程以來，安徽省已有37.8萬因病致貧返貧者脫貧，因病致貧返貧占比降至43.8%。

3.貧困縣醫院軟硬件加快建設

加快基礎設施建設。省財政系統、世界銀行貸款、國家開發銀行安徽省分行等多方發力，加快推進貧困地區縣鄉村三級醫療衛生機構標準化建設。全省貧困縣醫院基本達到二級標準，鄉鎮衛生院、村衛生室標準化建設率超過90%。加快全面推進醫聯體建設。全省貧困縣均建立了縣域醫共體，并與三級醫院建立醫聯體，具備了開通遠程醫療服務的能力。加強貧困地區醫療服務隊伍建設。優先安排貧困地區住院醫師規范化培訓，為貧困地區定向免費培養醫學類本專科學生，每年招聘一定數量的特崗全科、專科醫生。實施貧困地區醫療衛生人才“雙百”培訓計劃，支持貧困縣骨干醫生和兒科轉崗醫生培訓。

4.健康脫貧深入人心

2016年以來，安徽省各地開展了健康教育、健康促進活動，實施了兒童營養改善、新生兒疾病免費篩查、婦女“兩癌”免費篩查、免費孕前優生健康檢查。落實了心血管病、糖尿病、結核病等疾病防控、傳染病救治救助、大病集中救治等，群眾的健康意識明顯增強。患高血壓、糖尿病、重癥精神障礙、結核病的貧困人口規范管理率超過80%。許多縣為每個貧困人口建立了一份健康電子檔案，為每個貧困人口確定了一名家庭醫生，定期上門開展政策宣傳、健康訪視、體檢，指導開展診療活動，送藥上門等，為九種大病患者進行了集中診療，貧困人口對健康脫貧工程的滿意度明顯提升。通過回收的553份問卷調查顯示，貧困人口對健康脫貧工作的滿意度達97.83%。

二、安徽省健康脫貧體制機制存在的問題及原因分析

（一）存在問題

1.對象不精準，動態管理機制沒有形成

一是“兩該兩不該”問題。符合貧困戶條件的沒有列入貧困戶，不符合貧困戶條件的被列入貧困戶，該退出貧困戶序列的沒有及時退出，不該退出的或脫貧質量不高的被退出幫扶序列。二是識別、退出程序不規范。有的未進行村民代表大會審議被識別為貧困戶，有的在貧困戶退出中沒有經過公示，造成群眾不知情，導致不必要的信訪矛盾等。三是基礎資料管理混亂。調查問卷顯示，81.9%的鎮村扶貧干部反映，基層扶貧干部的大部分精力花費在填寫整理上報各種資料上。四是健康脫貧對象的動態管理機制沒有形成。貧困戶建檔立卡或退出均有相對固定時間規定，依據是上一年度的收入等數據，而因病致貧因病返貧具有偶然性，這方面的矛盾比較突出。

2.相關配套制度不健全，過度醫療問題顯現

安徽省健康脫貧政策有利于解決貧困患者因病致貧因病返貧的問題，但防止貧困戶過度醫療相關制度不健全，導致過度醫療問題突出，表現在：一是貧困戶住院率快速上升。二是貧困戶過度用藥問題突出。三是過度醫療造成不良社會影響。一些子女通過分戶將父母的醫療責任推給政府，不利于傳播弘揚孝悌文化。四是過度醫療加重地方財政負擔。

3.考核機制不合理、不科學

首先，考核的主體協調性不足，政府和獨立的第三方考核，這兩個考核主體分工、協調模糊，標準不統一，導致基層扶貧工作人員重復勞動。其次，考核的差異性不明顯、不突出，考核指標大體相同，沒能充分做到因地制宜、因戶制宜來構建指標體系。如有些慢性病貧困老人，在考核中卻要檢查對他產業幫扶措施，使得一些村干部不得不虛報數字。第三，督查檢查考核過于頻繁并且事事要求留痕，導致基層干部大量的時間迎接檢查，主要工作被耽擱，形式主義嚴重。

4.基層組織力量不一，政策實施效果不一

一是干部問題。有的干部被動應付多，主動創新少，部分鄉村兩級干部習慣按部就班和被動應付，上面要求干什么就干什么，缺乏主動思考和謀劃。有的選派干部不適應基層工作，駐村后與村干部工作不能形成合力。有的地方選派干部力量薄弱。調研發現，宿州市駐村工作隊由三人組成，蚌埠市駐村只有一名選派干部；宿州市駐村扶貧隊長多為選派單位班子成員，蚌埠市很少有經驗豐富的班子成員到村任職。二是業務指導問題。各地市級政府相繼出臺多個文件，但在實際操作中不接地氣，原則要求多，針對措施少。各縣扶貧辦特別是鄉鎮扶貧工作站人員較少，多為從各部門抽調人員兼職，主要任務是負責基礎資料整理、督查等，對健康脫貧相關政策不熟悉，指導不精準。三是政策問題。健康脫貧和健康產業相結合，把健康脫貧納入到鄉村振興戰略中整體謀劃等方面的體制機制不完善。

（二）原因分析

一是健康扶貧工作面臨雙重壓力。任務層層下發，壓力層層傳導。基層組織肩負重擔且受到雙重壓力，即上級的政策和領導要求和上級各個部門的督查檢查考核。二是基層組織面臨著政策執行的約束。由于健康問題造成的次貧困群體的識別非常困難，精準識別的邊際支出高，必須投入巨大的人力財力，基層組織普遍承擔不起。基層組織責任大、權力小、利益少矛盾突出。實施健康脫貧政策激勵和約束機制薄弱，一刀切的監督檢查設計不科學。三是基層扶貧干部對扶貧政策定位出現偏差。健康扶貧政策在基層組織相應的被定位為隱秘的優惠分配政策和書面材料制作工作，是否能真正幫扶到貧困戶已經不是扶貧干部重點關注的事情。四是三支隊伍自身存在的問題。有的黨員領導干部存在思想不純、政治不純、組織不純、作風不純，為人民服務只是掛在口頭上，思想政治工作能力差；基層醫療衛生隊伍專業水平相對不高且參差不齊，少數醫生存在醫德不高尚問題；農民素質有待提高，調查顯示，安徽省留守農村的主要是婦女、兒童和老人，60歲以上老人48.6%是文盲；60歲以下女性居多，大部分初中以下學歷；76.9%青壯年人長期外出打工，受市場經濟消極的影響嚴重，部分青壯年忽視孝悌文化的傳承。

三、進一步完善安徽省健康脫貧體制機制的對策建議

（一）完善貧困戶動態調整機制

堅持公開、公正、公平的原則，對于脫貧戶，村民小組評議（建議幫扶單位參加）、村民代表大會評議、提出擬退出貧困戶名單、村兩委和駐村工作隊核實、擬退出貧困戶認可、在村內進行公示、鄉鎮進行審核并公告退出、銷號；對于新識別貧困戶，戶主申請，村民小組評議提名（幫扶單位代表列席），縣級信息比對，村民代表評議和票決（村委會、幫扶單位代表列席），村委會審查公示，鄉鎮政府審核公示，縣扶貧辦復核；因病致貧因病返貧戶，戶主申請，近期縣級定點醫院檢查證明材料，村民小組評議提名（幫扶單位代表列席），縣級信息比對，村民代表評議和票決（村委會、幫扶單位代表列席），村委會審查公示、鄉鎮政府審核公示和縣扶貧辦復核可同時進行，提高效率。所有公示公告必須張貼在村兩委辦公區和貧困戶附近最明顯處。

（二）建立農民綜合素質提升制度

扶貧先扶志，把提高農民綜合素質作為貧困村的重點工作，以貧困地區農村學校的老師、村醫、扶貧干部、大學生村官、返鄉創業的年輕人等為教員，加強對農民進行繼續教育。每個周末，在學校或村兩委辦公場所舉辦講座或觀看視頻等方式，宣傳黨的扶貧政策，宣傳預防疾病等健康知識，樹立健康的生活習慣和生活理念，激發健康脫貧的內生動力。

（三）實施基層醫療衛生人才能力提升工程

從各縣（市）中心醫院、縣疾控中心、縣婦幼保健院中，選拔業務骨干組建培訓師資隊伍，并聘請合肥市、各地級市主要醫院醫療專家擔任培訓教師，開展理論培訓，對全省村醫集中分片區培訓，每期培訓一周。縣中心醫院做好臨床醫療、中醫服務等業務培訓，縣婦幼保健院、縣疾控中心做好基本公共衛生服務和重大公共衛生服務等業務培訓，每名村醫每年培訓不得少于20天。建立城市醫生“一對一”結對幫帶村醫機制。

（四）多措并舉，堅決遏制過度醫療

1.完善醫療控費政策，加強醫療費用標準化建設。完善貧困戶個人醫療入出院、轉院標準，由縣級首診醫療機構依據貧困患者治療情況出具入出院和轉院憑證，登記備案，無住院憑證的不能住院；規范醫療控費政策，未實施的診療項目、不屬保障范圍的、超常規診療的項目不予結算；對慢性病的補償，劃定藥品、檢查和治療項目范圍和費用。

2.加強對貧困戶過度醫療的篩查處理。加大對貧困戶就醫的病歷評審、價格審查，對存在惡意就診取藥、為非貧困人口提供頂替就診等不良行為的，要加大處理力度，甚至取消貧困戶就診補償資格。

3.加強對臨床醫護人員的政策引導。提升臨床醫護人員對健康扶貧政策的理解和把握能力，減少過度檢查、用藥，嚴格限制無醫囑用藥、無適應癥用藥和過度治療等現象發生，將醫務人員違規服務行為納入醫師不良執業行為管理系統，在保障健康扶貧建檔立卡貧困戶合法健康權益，提升健康扶貧資金使用效率。

（五）建立多部門協調工作機制，提高監督考核效率

為了提高健康脫貧的效率，建議由省衛計委與省扶貧辦牽頭組織，綜合協調人社、財政、民政、醫改委、疾控中心、商業保險公司等部門，聯系社會組織著力做好健康脫貧督查檢查考核的全省頂層設計。在明晰各部門權利職責的基礎上，推動各部門之間相互協調合作，做好省內健康脫貧工作，重點就全省醫療衛生人才能力提升工程、農村基本醫療衛生服務提升計劃、健康扶貧專項資金可持續發展計劃、農村干部綜合能力評估、農民綜合素質提升計劃等。統一行動，降低頻率，協調各項工作的督查檢查考核，切實減少基層組織壓力。

每年由省衛計委和扶貧辦牽頭，組織財政、醫療保障、民政、救助等機關召開一至兩次協調總結會議。將各自部門有關健康扶貧健康脫貧的信息進行分享，梳理健康脫貧實踐中遇到的困難，就下一步密切配合協調推進健康脫貧工作獻計獻策。可以邀請基層扶貧工作人員和幫扶單位代表列席會議，并現場進行詢問和交流，為順利地開展健康脫貧工作提供參考。

（六）建立健全黨員干部發揮先進模范作用制度

一是強化責任意識。嚴格落實黨政一把手責任、相關部門責任、駐村工作隊責任。在嚴管的同時，給予基層扶貧干部多些關愛，建立容錯機制，對懂農業愛農村愛農民的干部給以信任、委以重任。

二是強化黨性意識。建立扶貧黨員干部隊伍理想信念培訓制度。提升黨性意識，提高黨員干部政治思想工作的本領。在一線從事扶貧工作很苦很累，但黨員領導干部要充分認識到健康脫貧的重大意義，同人民群眾想在一起，干在一起，時刻牢記我是一名黨員，發揮先進模范作用是責任。

三是完善扶貧干部激勵機制。在扶貧工作中表現優異的干部，要加大激勵力度。除了物質激勵外，建議把脫貧攻堅工作作為干部提拔任用的重要參考依據。