電子助行儀對腦卒中患者平衡和步行能力的影響

李奎，李鑫，吳丹麗，陳培榮，沈魯希，馬曉丹，鄭雅丹，唐志明

由于神經網絡支配和傳導路徑的關系，腦卒中患者肢體遠端的手與足功能恢復往往比近端差且慢。大部分腦卒中患者的下肢遠端往往都有不同程度的足下垂(且大多伴有足內翻)，主要是由于中樞神經系統受損，反射性交感神經營養不良與神經血管萎縮而引起[1]，也與制動和廢用有關[2]。保守估計約20%的腦卒中幸存者遺留痙攣性足下垂[3],嚴重影響患者的平衡和步行功能，進而導致日常生活自理能力和生活質量的下降。以神經發育促進技術為代表的運動與手法治療技術對矯正足下垂內翻有一定療效，但需要專業治療師操作，且花時長、花費大[4-5]；利用踝足矯形器雖然能起到某些矯正作用，但它屬于代償技術，不利于恢復期患者的功能恢復。電子助行儀是一種功能性電刺激便攜設備，我們用其治療腦卒中患者的足下垂內翻的問題，取得了良好的效果，明顯提高了他們的平衡能力和步行速度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年3月在中山大學附屬第三醫院康復醫學科住院或門診治療的腦卒中患者60例。納入標準：符合1995年第四屆全國腦血管病會議腦卒中(腦梗死或腦出血)診斷標準[6]；首次發病；經CT或 MRI檢查明確診斷；病情穩定，意識清晰，可接受動作性指令；病程在2年以內；存在足下垂，且改良Ashworth量表評定患側下肢痙攣在2級或以下；患者可獨立或在監護下行走15m以上；年齡18～80歲；簽署知情同意書。排除標準：腦卒中后有明顯認知功能障礙或精神障礙者，既往有腦器質性疾病及精神疾患者；短暫性腦缺血和再發性腦卒中患者；伴有嚴重心肺并發癥或其他系統嚴重疾病，可能影響康復訓練的患者；足下垂是因為其他原因如外周神經損傷引起者；足下垂伴有關節攣縮、畸形等不適合行走者；皮膚極度敏感，對電極片接觸后皮膚過敏者；使用植入式電子裝置(如心臟起搏器)的患者；電極安放部位皮膚狀況不佳，或存在開放性傷口，或皮下植入了金屬物體(如外科手術植入鋼釘)的患者；年齡<18歲或>80歲者。脫落標準：受試者主動退出；研究過程中出現病情變化退出者；觀察資料不全者。60例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 2組患者均進行常規運動治療，對照組在常規運動治療的基礎上再佩戴動態踝足矯形器練習，觀察組在常規運動治療的基礎上再佩戴電子助行儀練習，每個項目45min，1次/d，5次/周，共2周。常規運動治療包括：踝關節活動度維持訓練，進行踝關節每個方向的被動活動和自我牽伸運動；利用各種神經肌肉促通技術，如對脛前肌快速拍打、叩擊，對踝關節進行擠壓，PNF下肢D2屈曲模式等，誘發患者患側脛前肌收縮，以抑制小腿三頭肌痙攣，促進踝關節背屈；下肢協調控制能力訓練，訓練受試者在臥位下進行足跟打點劃圈運動，以改善下肢各關節的協調控制能力。對照組患者使用由廣東省假肢康復中心專職假肢矯形師為患者量身訂做的動態踝足矯形器。物理治療師幫助患者戴好動態踝足矯形器，然后穿上大小合適的防滑運動鞋，患者在治療師監視下平地行走45min(疲勞時可適當休息)。觀察組患者使用電子助行儀(“欣奇跡”ZCZX-I型)，其安裝、參數調試、神經定位、佩戴和脫卸均由經過培訓的專業物理治療師按照產品說明書及診療常規進行操作：①用75%酒精棉球對電極粘貼部位皮膚進行清潔，2個電極分別放置于患者患側下肢腓骨頭腓總神經及脛前肌的運動點上(伴有內翻時，肌肉電極可向外側適當移動，刺激到腓骨長短肌，引起必要的足外翻)；②根據患者個體運動特點，物理治療師調校觸發模式(水平傾角觸發模式、垂直/上下擺動觸發模式、水平-垂直聯合觸發模式)以獲得功能性電刺激的觸發，通常會使用足底壓力開關器來確保患者可以獲得最低的電刺激；③將電子助行儀操作模式調整為練習模式，患者戴上助行儀(一般設頻率30Hz，脈寬200μs，電流25～55 mA，強度為引起明顯踝背屈外翻，以患者最大耐受為限)進行電刺激練習15 min；④將電子助行儀操作模式調整為行走模式，患者戴上電子助行儀(參數設置同前)在治療師監護下平地行走30min(疲勞時可適當休息)。一般在患側擺動相開始時，根據各式觸發條件，開關被接通，電流刺激腓神經或脛骨前肌，使踝背屈；而進入站立相后，開關則自動斷開，電刺激停止。

1.3 評定標準 2組患者分別在治療前和治療2周后進行評定，每次評定時先不佩戴電子助行儀或動態踝足矯形器，然后間隔休息至少3min，再佩戴電子助行儀或動態踝足矯形器進行評定。①采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)評估受試者平衡功能，分數越高，平衡功能越好[7]。②采用10m最大步行速度(10m maximum walking speed,10m MWS)評估受試者步行功能，記錄受試者所用時間，并以m/min描述數據[8]。

2 結果

治療前，2組患者組間比較，BBS評分及10m MWS差異無統計學意義；佩戴裝備后，2組患者組內比較，10m MWS較未佩戴裝備時均明顯提高(均P<0.05)，但BBS評分組內比較差異無統計學意義。治療2周后，無論是否佩戴裝備，2組患者BBS評分及10m MWS較治療前均明顯提高(均P<0.05)，但觀察組BBS評分較對照組比較，差異無統計學意義；未佩戴裝備時，觀察組10m MWS較對照組明顯提高(P<0.01)，佩戴裝備時，觀察組10m MWS較對照組差異無統計學意義。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者治療前后BBS評分及10m MWS比較

與未佩戴裝備比較，aP<0.05；與治療前比較,bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01

3 討論

足下垂內翻是腦卒中偏癱患者最常見的運動功能障礙表現之一，主要由大腦中樞神經損傷導致的患側下肢無力、痙攣以及協調性差、姿勢控制異常等原因引起。足下垂內翻會導致踝關節不穩、膝關節過伸與踝關節背屈外翻等問題，影響平衡功能；足下垂時，腦卒中患者患側下肢在擺動相時不能有效地背屈踝關節，從而在腳尖離開地面時產生劃圈步態，影響步行姿勢；平衡障礙和姿勢異常都會導致患者步行質量和速度下降。而不良的平衡和步行能力又會影響患者日常生活，產生情緒反應，形成惡性循環。因此，采取有效的康復治療技術改善腦卒中后足下垂與踝內翻，促進患者下肢平衡和步行能力的恢復，對腦卒中患者整體康復具有十分重要的意義。

治療腦卒中患者足下垂伴內翻的方法比較多，如神經肌肉電刺激療法、功能性電刺激、神經肌肉促進技術(Bobath技術、Rood技術、PNF技術等)、運動想象療法、鏡像療法、電針療法、扎貼療法、佩戴踝足矯形器等，多項研究都主張采用綜合治療的方法，并已證實都具有一定的療效[9-15]。在這些方法中，神經肌肉促進技術、運動想象療法、鏡像療法等需要專業治療師操作，且花時長、花費大，而扎貼療法與佩戴踝足矯形器治療代償成分較多，針對腦卒中患者足下垂內翻這一問題存在的長期性，在常規運動治療的基礎上佩戴具有功能性電刺激作用的電子助行儀是一種很好的優化選擇[16-17]。

電子助行儀由主機、綁帶、足底傳感器、電極片等部分組成。治療時，主機裝于綁帶外的口袋中，通過固定在綁帶上的導線與紐扣式粘貼電極片相連。電子助行儀利用位移傳感器的特性，結合電刺激裝置開發合成，具有設計合理、安全可靠、性能穩定、使用方便的特點；能夠按電腦程序模擬人體肌肉運動時間序列發出功能性肌電信號，刺激并激活肌肉，達到踝背屈所必需的力量，同時也反向刺激腦神經功能重組，從而促進腦卒中偏癱患者平衡和步行功能的提高[18-19]。

我們的研究顯示，在常規運動治療的基礎上，佩戴電子助行儀或佩戴動態踝足矯形器訓練2周后，2組患者的BBS評分均明顯提高，說明這2種訓練方法都可提高患者平衡功能；而無論是否佩戴電子助行儀及動態踝足矯形器,觀察組較對照組BBS評分差異無統計學意義，說明在提高患者平衡功能方面，佩戴電子助行儀與佩戴動態踝足矯形器訓練的效果相當，這與黃肖群等[20]學者的研究結果基本一致。在站立平衡方面，只要人的重心線能落在穩定極限范圍之內就可以維持平衡。在穩定平面上，腦卒中患者主要通過踝關節策略來維持平衡，其關鍵在于保持踝關節處于中立位或背屈位[21]，在這方面，佩戴動態踝足矯形器與佩戴電子助行儀功能性電刺激所起的作用與功效一致。研究還顯示，佩戴電子助行儀或動態踝足矯形器后，2組患者的步行速度較治療前都得到了明顯提高，這說明佩戴電子助行儀或動態踝足矯形器在改善患者步行速度方面都能起到即時效果,這與趙娟等[22]學者的研究結果一致；還說明了這2種訓練方法都通過改善患側踝背屈功能而提高了患者的步行能力；而與對照組比較，觀察組未佩戴裝備時步行速度的提高更加明顯，這說明在持久提高患者步行速度方面，佩戴電子助行儀治療要優于佩戴動態踝足矯形器治療。其原因是當患腿擺動時，在踝背屈角度方面，電子助行儀刺激產生的效果比佩戴動態踝足矯形器更突出，觀察組的擺動速度會更快；另一方面，健側下肢擺動時需要患足蹬地推動身體重心前移產生加速度，而佩戴動態踝足矯形器(踝跖屈0°)限制了患者患側踝跖屈蹬地的活動范圍，因此踝足產生推動身體向前的力量減小，加速度相應較小，從而導致速度也就較慢。

綜上所述，2種方法均能提高腦卒中患者的平衡功能；而在提高患者的步行速度方面，佩戴電子助行儀治療能起到與佩戴動態踝足矯形器治療一樣立竿見影的即時效果，在持久提高步行速度方面，佩戴電子助行儀治療要優于佩戴動態踝足矯形器治療。