基于DRGs 的臨床路徑實施與質量評價研究*

□ 宋晴雯 SONG Qing-wen 朱健倩 ZHU Jian-qian

隨著醫保疾病診斷相關組(DRGs)支付方式改革的推進，臨床路徑這一規范臨床診療行為、保障醫療安全的措施在醫院應用日益廣泛。DRGs 以疾病、手術、操作為基礎，以“臨床過程相近、費用消耗相似”為原則將病例進行分組，可以通過計算相關指標的指數對不同專業、不同科室的醫療服務進行客觀評價[1]，在醫療服務質量、效率和安全方面的評估應用越來越受到質量管理者的關注[2-3]。本研究嘗試將DRGs 相關評價指標納入臨床路徑實施效果評價體系，通過灰色關聯分析確定重點指標，對臨床科室的診療質量進行綜合評價，以期發現臨床路徑實施過程中可能存在的問題，引導科室更有效地開展臨床路徑，為醫院管理提供決策依據。

資料與方法

1.數據來源。在杭州市某三級甲等綜合性醫院2017 年所有出院病例中，抽取符合該院臨床路徑納入標準的病例作為研究對象。通過病歷質控系統提取病案號、病種名稱、路徑狀態、路徑科室、住院天數、費用、轉歸等信息，科室統計口徑為該病例可納入的臨床路徑病種所在科室。DRGs 相關數據來源于該院病案系統上傳至浙江省醫院質量與績效評價平臺的2017 年出院患者數據，經平臺評價賦值后下載每個病例的DRG 編碼。

2.方法

2.1 臨床路徑實施效果評價。基于該院臨床路徑的實施情況，以完成出徑的病例為cp 組，未完成出徑的病例為非cp 組。分別計算全院和各科室的效率指標和醫療質量指標作為臨床路徑實施效果的評價指標，比較cp 組和非cp 組的差異是否具有統計學意義，作為臨床路徑實施是否有效的評價依據。

2.2 指標計算

臨床路徑實施情況指標：

效率指標：以全院每個DRG 組的平均住院天數(費用)為基準，分別計算各科室cp 組和非cp 組中每個DRG 組的平均住院天數(費用)與全院水平的時間比和費用比，之后以各個DRG 組的病例數為權重計算時間比和費用比的加權平均值，即為該科室cp 組和非cp 組的時間(費用)指數[4]。因此，全院的時間(費用)指數為1，＞1 表明該科室治療同類疾病所需耗費的時間(或費用)高于全院平均水平。

醫療質量指標：根據《病案信息學》[5]中的定義，在應入徑病例中剔除轉歸情況為“其他”的病例后，分別計算每個科室cp 組和非cp 組的“治愈好轉率”和“病死率”。

3.統計學分析。采用SPSS19.0 軟件對數據進行分析。計量指標(時間指數、費用指數、藥品指數、耗材指數)采用獨立樣本t 檢驗，計數指標(治愈好轉率、病死率)采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

4.科室臨床路徑實施質量評價

4.1 灰色關聯分析(Grey relational analysis，GRA)。選取對醫療質量影響最大的指標作為參考指標(x0)，其一系列指標值構成參考序列，其他指標作為比較指標(xi)，相應的指標值構成比較序列。分別計算比較序列與參考序列在各個時刻的關聯系數(ξi)，其平均值即為比較指標與參考指標的總體關聯度(ri)，反應關聯強度的大小。

(指標i=1，2，3，4，5，6；分辨系數ρ=0.55)

結果

1.臨床路徑實施情況。2017 年，該院有30 個科室共236個病種開展臨床路徑管理，在69944 例出院病例中，有38881例符合臨床路徑納入標準，其中實際入徑36782 例，管理率為52.59%，入徑率94.60%，共22525 例完成出徑，完成率61.24%。

2.臨床路徑實施效果

2.1 效率指標。分析結果顯示，完成臨床路徑的病例，其時間指數(0.9869)、費用指數(0.9923)、藥品指數(0.9701)均顯著低于未完成路徑的病例(p＜0.05 或p＜0.001)，耗材指數較非cp組也有所降低，但差異無統計學意義(p＞0.05)。進一步按科室分層，與非cp 組相比，cp 組分別有7 個科室的時間指數、5 個科室的費用指數、7 個科室的藥品指數、2 個科室的耗材指數顯著降低(p＜0.05 或p＜0.001)。其中，A1 科的時間、費用、藥品、耗材指數，A2 和A3 科的時間、費用、藥品指數，A4 科的時間和費用指數，A5 和A6 科的時間和藥品指數cp 組分別較非cp組降低(p＜0.05 或p＜0.001)。見表1。

因此，該院的臨床路徑工作總體上在縮短住院時間、降低住院費用和藥品費用方面取得了一定的效果，但科室間具有一定的差異。

2.2 醫療質量指標。如表2 所示，全院有7 個科室cp 組的治愈好轉率較非cp 組顯著升高(p＜0.05 或p＜0.001)。完成臨床路徑可使出院病例的治愈好轉率顯著提高0.86 個百分點(p＜0.001)，同時使病死率降低至0.11% (p＜0.001)。

表1 部分科室效率指標

表2 部分科室質量指標

2.3 灰色關聯分析。選取藥占比作為參考指標，以臨床路徑實施情況指標，以及可能影響藥占比并且差異有統計學意義的效率指標為比較指標，計算各個指標的關聯度。結果顯示，影響該院臨床路徑病種藥占比的關鍵指標依次是管理率(0.9437)、完成率(0.8815)、入徑率(0.6292)、藥品指數(0.6003)、費用指數(0.5943)、時間指數(0.5936)。見表3。

表3 臨床路徑藥占比影響因素的灰色關聯度

在此基礎上，計算每個科室的加權得分，并按得分排名結果如表4 所示。若以管理率降序排列名次作為每個科室的原始排名，那么A23、A26、A24、A15、A21、A30 是名次進步較多的6個科室，而名次降低超過5 名的科室依次是：A22、A17、A9、A8、A11。

分析其原因，對于A23、A26、A24、A21，由于科室的各項效率指標都位于全院前列，使得這4 個科室的排名從原本靠后或中段的位置顯著提升，而A15 和A30 則是由于完成率較高所致。而名次的大幅降低也多是由于效率指標值過高(A22、A17、A9、A8)或者某項指標(A11)過低所致。

討論

1.應用DRGs 效率指標客觀地評價臨床路徑實施效果。臨床路徑的最終目標是實現效率、品質和資源優化[6]。因此，在評價其實施效果時，我們選取了效率和質量兩方面的指標。在效率指標的選擇上，本研究不同于以往文獻中常用的平均住院日、平均住院費用等，引入DRGs 的理念，克服了cp 組和非cp 組病種構成、病例疾病復雜程度不同等混雜因素的影響，使得兩組病人更均衡可比。研究結果顯示，該院臨床路徑的實施總體上縮短了住院時間、降低了住院費用和藥品費用，對耗材指數的降低影響不大，這與該院耗材尚未納入臨床路徑管理的客觀事實相一致，提示下一步的工作重點。

表4 各科室臨床路徑實施質量綜合得分及排名

值得注意的是，研究發現A11、A12、A14、A15 等科室完成臨床路徑組的平均住院時間更長、費用更高，而治愈好轉率和病死率卻變化不大。對此，應從每個病種出發，考慮這些科室制定的臨床路徑文本是否存在“過度診治”的情況，并結合科室實際對現有文本進行重新修訂，提高路徑設計的科學性。

2.應用評分模型實現科室臨床路徑實施質量的綜合評價。自2015 年起，國家和各級衛生行政管理部門在各項文件中對醫療機構臨床路徑的管理規模提出了明確要求：至2017 年底，三級醫院50%的出院患者按照臨床路徑管理。然而，在實際的臨床質量管理工作中，若以管理率作為科室臨床路徑評價的唯一指標，難免存在一定的片面性。灰色關聯分析是醫院管理領域應用較多的多因素統計方法，其以各因素的樣本為依據，挖掘各因素之間的關聯強度，適用于臨床路徑管理的綜合評價[7-8]。合理控制藥占比是公立醫院綜合改革目標之一，鑒于其在控制醫療費用和保障醫療質量兩方面的重要作用，藥占比常被用于衡量醫療機構綜合管理能力[9]。因此，以藥占比作為評價臨床路徑實施質量的關鍵指標(參考指標)，能直觀地反映出該科室臨床路徑的實施是否切實達到了規范診療行為的目的。

隨著臨床路徑管理范圍的持續擴大，病種數的不斷增加[6]，建立一套易于操作、臨床實用性強、客觀全面的評價體系是實施全面過程監管，確保質量的前提。各科室可根據得分和排名情況，發現與其他科室存在的差距，查找本科室存在的問題，制定針對性的改進措施，切實落實臨床路徑管理的工作目標。

3.針對關鍵環節制定相應措施，促進臨床路徑質量的持續改進。在比較序列的選擇上，本研究以統計分析的結果為基礎，首先剔除無顯著性差異的指標(耗材指數)，隨后采用前進法逐個引入臨床路徑實施效果評價指標。結果發現，管理率、完成率和入徑率始終位于前三順位，表明良好的實施情況是保證實施效果的前提，工作量指標應作為綜合質量評價體系的重要組成部分[10]。

管理率是入徑例數占出院病例的比例，反映醫院或科室臨床路徑工作開展程度；而完成率則是反映臨床路徑完成情況的指標。為了提高臨床路徑管理率，我們提出病種覆蓋率的概念，以應入徑例數占出院病例數的比例計算，那么管理率=病種覆蓋率×入徑率。目前，該院大部分科室的入徑率都能達到90%，若能通過增加臨床路徑病種數使得病種覆蓋率達到55%，那么管理率就能基本達到要求(50%)。而對于那些完成率特別低的科室(例如A12、A11、A3、A7 等)，則應進一步按病種分層，探討是否某些病種的病人常伴有多種合并癥等造成出徑的現象；或者對這些科室加強臨床路徑相關培訓，改善臨床醫師對臨床路徑的認知，提高其認同感和執行力。

綜上所述，本研究兼顧評價指標的重要性、系統性、可比性、可操作性[11]，建立了一套客觀、可量化又相對完整的臨床路徑質量評價標準，有效地簡化了評價流程，節約了人力成本，提高了管理效率。根據評價結果可以發現不同階段的重點干預環節，針對性地制定改進措施，有助于實現臨床路徑質量的動態監管和持續改進。