剖宮產足月兒早期基本保健的效果觀察*

□ 顧水琴 GU Shui-qin 徐建平 XU Jian-ping* 朱群娥 ZHU Qun-e 崔小妹 CUI Xiao-mei 萬麗 WAN Li 陸凱妮 LU Kai-ni

目前，國內大部分醫院剖宮產的新生兒仍實施常規產時保健。研究指出，新生兒早期基本保健可優化新生兒產時保健效果，改善母嬰結局[1]。2013 年WHO 制定和發布“新生兒早期基本保健(Early Essential Newborn Care，EENC)”指南，明確推薦出生1 ～90 分鐘內應當實施的早期保健措施，其中包括新生兒生后立即和徹底擦干、即刻母嬰皮膚接觸、至少90 分鐘完成首次母乳喂養、生后l ～3 分鐘延遲結扎臍帶等[2]。2016 年EENC 指南引入中國，2017 年制定國內EENC 技術臨床實施建議并探討EENC 理論和實踐。一方面，WHO 倡導的即刻持續母嬰皮膚接觸90 分鐘是否符合中國國情，是否能被醫護人員接受，醫護人力資源是否充足，目前尚待研究[3]。另一方面，EENC 指南推薦剖宮產手術中開展EENC[2]，并在國內部分醫院開展試點工作[3]，但目前剖宮產產時護理中開展EENC 方面的研究甚少，醫護人員對剖宮產開展EENC 技術及效果仍有疑惑。為此，本研究嘗試對剖宮產足月兒出生至生后90 分鐘內開展EENC，探討對母嬰健康的臨床效果。

資料與方法

1.研究對象。選擇溫州醫科大學附屬嘉興市婦女兒童醫院手術室2018 年1 月至12 月剖宮產，按住院號單雙號隨機抽取足月新生兒400 例。納入標準：(1)剖宮產足月產自愿參加本研究；(2)產前無產科危重合并癥；(3)足月新生兒無窒息、無先天畸形等疾病。(4)實施腰硬聯合麻醉產婦，產婦具備開展EENC 身體和心理條件。排除標準：(1)術中出現大出血、子癇等并發癥；(2)有溝通交流障礙及心理精神疾病；(3)合并內外科疾病需全身麻醉。(4)足月兒出生90 分鐘內需要送NICU 住院。觀察組有4例足月兒病房持續90 分鐘母嬰皮膚接觸期間，家屬擔心產婦勞累要求晚點再做，故脫落4 例，最終入選396 例，觀察組196 例，對照組入選200 例，本研究通過本院倫理委員會批準。

2.干預方法

2.1 觀察組開展EENC 技術。剖宮產足月兒出生至生后90分鐘內，巡回護士和新生兒管理護士共同負責EENC 工作，宣教EENC 健康知識，新生兒管理護士穿無菌手術衣，準備好兩塊已滅菌超細纖維吸濕毛巾，麻醉后安置產婦雙腿分開為新生兒預留接生臺面；術中新生兒經子宮下段切口娩出，手術醫生立即安置新生兒合適體位，位置在母親兩腿之間，新生兒頭在床尾側，臍部靠近子宮且低于胎盤位置，保留胎盤臍帶輸血通道，出生5秒內即刻用無菌超細纖維吸濕毛巾擦干，擦干順序眼睛、面部、頭、軀干、四肢及背部，要求30 秒內完成全身擦干工作，新生兒俯臥于母親一側腿部，撤除濕毛巾背部加蓋無菌干毛巾，不常規吸引口鼻，出生1 ～3 分鐘延遲臍帶結扎，新生兒管理護士將嬰兒連體衣(專利號201820440289.2)穿新生兒身上，橫抱至母親胸前，解開母親衣服紐扣將新生兒頭部緊貼母親對側乳房，松開連體衣前面拉鏈，新生兒身體前面皮膚橫向緊貼于母親胸部皮膚，新生兒管理護士用雙手扶穩新生兒，母親雙手環抱新生兒，巡回護士協助持續監測新生兒心率、氧飽和度、體溫并記錄，麻醉醫生配合調整手術頭架位置，術中給藥預防產婦惡心嘔吐疼痛，注意不妨礙手術操作不違反無菌原則。新生兒管理護士予母嬰早接觸，同時新生兒喂養信號出現時完成第一次母乳喂養，持續母嬰皮膚接觸至手術結束，完成體重身長等常規護理。術后母嬰護送：新生兒縱向俯臥母親胸前正中，雙腿貼于上腹部避開子宮下段切口，母親雙手環抱新生兒，護送護士扶穩新生兒身體，護送途中不間斷母嬰皮膚接觸，回病房后繼續母嬰皮膚接觸直至90 分鐘，隨時觀察新生兒情況并記錄體溫、心率、氧飽和度、Apgar 評分，統計胎盤娩出至術后2 小時產婦陰道出血量，第二天由專人發放產婦滿意度、接受度調查表。

2.2 對照組實施常規新生兒保健護理。巡回護士一名兼職負責新生兒護理工作，輻射床鋪好無菌接生臺及用物；術中新生兒出生后迅速擦干，常規清理呼吸道，刺激呼吸，立即斷臍，頭面部短暫母嬰早接觸一次，完成體重身長等常規護理。巡回護士持續監測新生兒心率、氧飽和度、體溫，穿好新生兒衣服，置于輻射臺保暖；術后安置嬰兒車隨母親回母嬰同室，病房責任護士進行母嬰皮膚接觸早吸吮早開奶。觀察指標和調查表發放同觀察組。

3.觀察指標。(1)剖宮產足月新生兒濕肺臨床表現例數及確診濕肺例數。選用Masimo 無創血氧監測儀，探頭置于足月新生兒腕部橈動脈上方皮膚處，持續心率、氧飽和度監測，排除機器及羊水誤吸窒息等因素后，足月新生兒出生90 分鐘內持續血氧監測異常，且護士評估有呼吸急促、呼吸困難、呻吟、青紫和吸凹癥濕肺陽性表現即為足月新生兒濕肺臨床表現；足月新生兒出生90 分鐘至24 小時內濕肺臨床表現明顯，行床邊肺影像學檢查X 線胸片提示濕肺即確診足月新生兒濕肺。(2)剖宮產足月新生兒低體溫發生率。選用浙江省某科技有限公司生產的智柔體溫貼T1，并配備智能手機安裝智柔健康APP，體溫貼片粘貼于新生兒右側腋下肝區處皮膚，實時監測體溫，出生90 分鐘內實時監測小于36℃即為低體溫，統計低體溫例數占足月新生兒的百分比。(3)剖宮產足月新生兒NICU 住院率：排除先天畸形等因素，剖宮產足月新生兒出生90 分鐘至24 小時內出現心肺指標異常如濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征等收住NICU，統計收住NICU例數占足月新生兒的百分比。(4)采用稱重法統計剖宮產后2 小時子宮切口出血量小于500 毫升的產婦例數。(5)新生兒完成首次開奶時間：首次開奶時間以新生兒出現喂養信號開始早吸吮，擠壓母親乳房見有初乳且新生兒能有效吸吮、吞咽為首次開奶成功時間。(6)自制滿意率調查表，調查產婦對兩種母嬰護理方法的滿意率，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意+基本滿意)人數/調查人數×100%。同法發放母嬰護理方法接受率調查表，分為非常接受、接受、基本接受、不接受，接受率=(非常接受+接受+基本接受)人數/調查人數×100%。

5.統計學方法。采用SPSS21.0 統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t 檢驗，檢驗水準α≤0.05。

結果

1.兩組產婦及剖宮產足月新生兒一般情況比較。由表1 可見，兩組剖宮產足月新生兒在基礎胎齡和體質量先天條件上無統計學差異(p＞0.05)，初產和經產產婦、產婦年齡、分娩孕周等差異無統計學意義(p＞0.05)，兩組產婦、新生兒具有可比性。

2.兩組剖宮產足月新生兒相關指標比較。由表2 可見，實施EENC 后，觀察組足月新生兒低體溫發生率低于對照組，濕肺臨床表現例數和確診例數少于對照組，NICU 住院率低于對照組，差異均有統計學意義(p＜0.05)，說明實施EENC 可減少剖宮產足月新生兒出生至生后90 分鐘內低體溫發生率，減少濕肺 發生，降低NICU 住院率。

表1 產婦及足月新生兒一般情況

表2 足月新生兒相關指標[n(%)]

3.兩組產婦產后相關指標及EENC 滿意率和接受率比較。由表3 可見，實施EENC 后，觀察組產婦產后2 小時出血量＜500ml 例數多于對照組，首次開奶時間早于對照組，產婦EENC 滿意率及接受率高于對照組，兩組產婦上述指標差異均有統計學意義(p＜0.05)。說明實施EENC 可減少產婦產后2 小時出血量、提早首次開奶時間、提高產婦EENC 滿意度及接受率。

表3 產婦產后相關指標及EENC滿意率和接受率

討論

1.出生至生后90 分鐘內開展EENC 技術對剖宮產足月兒近期結局的影響。早期徹底擦干可即刻保溫減少散熱，延遲結扎臍帶可增加新生兒胎盤血液灌輸，增加自體供能，同時減少濕肺的發生[4-5]。術中即刻持續母嬰皮膚接觸使新生兒出生后第一時間在母親胸部乳房皮膚處爬行，新生兒張口尋乳的過程不斷吸收母親皮膚表面益生菌，尤其是首次開奶吸收初乳中的乳酸桿菌、雙歧桿菌等建立腸道細菌定植，幫助剖宮產新生兒非產道途徑獲取這些友好細菌建立第一道免疫屏障[6]。研究表明，母親的聲音、皮膚、乳房、乳頭、乳汁對新生兒來說是最好的情緒穩定劑，增加情感激素(內啡肽、催產素等)分泌，促發吸吮反射，促進早開奶，促進肺液吸收，改善肺循環[7]。由表2 可見，本研究開展EENC 觀察組足月兒低體溫發生率、濕肺臨床表現發生例數、確診濕肺例數均少于對照組，NICU 住院率低于對照組，差異有統計學意義。

2.出生至生后90 分鐘內開展EENC 技術對產婦身心相關指標的影響。術中母嬰分離只會增加母親對于剖宮產手術不適和疼痛的體驗，剖宮產后新生兒的正確位置應該是俯臥于母親胸前皮膚和乳房處，有利于術后母乳喂養關系的早期建立[8]。持續母嬰皮膚接觸可促發人體神經心理生物學路徑，增加母親行為和對新生兒需求的即時反應[9]。EENC 理念遵循自然規律，平衡親情需要，促發母親角色建立，提高滿意率，提升接受率，為母親提供免疫學、生物活性、心理和環境方面的益處，激發內源性催產素的分泌，促進子宮收縮和恢復，減少產后出血，具有重要臨床意義[10-11]。由表3 可見，實施EENC 的觀察組產婦滿意率、產婦接受率、產后2 小時出血量優于對照組，差異有統計學意義。

3.出生至生后90 分鐘內開展EENC 技術的實踐體會。我國2018 年5 月頒布的《健康兒童行動計劃(2018-2020)》中要求加強新生兒早期基本保健適宜技術推廣，EENC 指南亦推薦剖宮產手術中開展EENC。但是，巡回護士和新生兒管理護士開展EENC 過程中承擔的工作量增加，如術前進行產婦的健康宣教，安置體位物品準備，提高實施EENC 的效果；術中管理好新生兒安全，指導早接觸早吸吮早開奶，與產婦實時溝通互動，不干擾無菌操作不跨域無菌區域；術后管理護送途中和回病房持續母嬰皮膚接觸時新生兒安全。同時全程管理好輸液管路、新生兒監測探頭及連線、記錄各項監測結果、異常情況查看等，人力資源上需要多團隊合作模式，可能給巡回護士帶來一定壓力。

本研究僅關注近期產婦和足月兒監測指標，缺乏對參與研究的醫護團隊的隨機對照研究，未來的研究需要提高國內對EENC技術更廣泛的滿意率和接受率，進一步研究在剖宮產早產兒開展EENC 是否具有可行性。