間質性肺疾病患者生活質量狀態及影響因素

袁雪燕 張慧 黃莉茹 崔璦

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科 北京呼吸疾病研究所100020

間質性肺疾病 (interstitial lung disease，ILD)病因多樣、起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，不易早期發現及診斷，隨著病情進展，最終導致呼吸衰竭。近年來，隨著這類疾病發病率和患病人數的增加，越來越受到重視，但是由于治療手段有限，ILD仍是呼吸系統疾病的診治難點之一。目前臨床用于治療ILD的藥物主要包括激素及免疫抑制劑和吡啡尼酮、尼達尼布為代表的新型抗纖維化藥物，抗氧化劑和中醫中藥等也用于ILD的治療。ILD治療藥物均存在一定的不良反應，尤其是激素及免疫抑制劑，其常見的不良反應包括感染、血糖升高、骨質疏松、胃腸不適等；新型抗纖維化藥物常見的不良反應包括肝功能受損、光過敏等。藥物不良反應的發生影響治療效果，也常常導致病情變化，加快疾病進展。慢性非傳染性疾病指由生活方式、環境危險因素等為主要誘因的一組疾病，具有病程長、遷延不愈、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。多數類型的ILD符合慢性非傳染性疾病的定義和特點，作為慢性呼吸系統疾病，ILD嚴重影響患者活動耐量，對患者的健康及生活質量造成重大的影響，應加強ILD患者的生活質量及影響因素的調查研究。目前ILD的臨床診治以緩解肺臟病變為主要治療目的，對患者生活質量的關注欠缺。本文對ILD患者生活質量作一綜述，以提高對患者生活質量狀況的認識。

1 生活質量的概念和影響因素

生活質量指個體在不同的文化背景和價值體系下與個體目標、期望、標準及所關心的事物相關的生存狀態體驗[1]。此概念在20世紀30年代由美國經濟學家提出，最早應用于社會學研究，80年代開始廣泛應用于醫學領域，并逐漸成為一個研究熱點。隨著社會經濟及生活水平的提高，慢性疾病的發病率及病死率逐年提高，生物醫學模式逐漸向生物-心理-社會醫學模式轉變，如何改善患者的生活質量成為醫療領域的關注要點。

健康相關生活質量 (health-related quality of life，HRQo L)指個人對可能受到健康影響的生活方面的滿意度，主要作為全面評估患者軀體、心理及社會適應性等方面的總體健康狀態的綜合性指標。HRQo L是由多個領域組成的多維結構，包括物理、社會、心理/情感、認知和精神，并代表這些領域中一個或多個受醫療條件或治療影響的程度[2]。HRQo L不僅能反映疾病對患者各方面造成的影響，提示醫務工作者采用個體化治療，同時也能反饋不同治療方案的效果，為患者治療方案的選擇提供依據。同時HRQo L使得臨床醫師及患者更多地把提高患者的健康感知放在首位，而不是僅關注實驗室檢測結果。

目前生活質量研究比較深入的呼吸系統疾病主要包括COPD和支氣管哮喘[3-4]，COPD及支氣管哮喘生活質量方面的研究已經趨于完善。通過對COPD及支氣管哮喘患者HRQo L的評估，發現影響呼吸系統疾病患者生活質量的主要因素包括以下幾個方面。(1)社會學因素：性別、年齡、職業、文化水平、家庭經濟收入等； (2)疾病本身：病程、疾病嚴重程度、運動能力、治療因素；(3)危險因素：吸煙、體質量指數、合并癥及并發癥；(4)心理因素；(5)社會支持。ILD患者生活質量及影響因素的研究開展至今僅20余年，研究較為局限，對其認識仍不足。

2 ILD患者生活質量評估工具

ILD患者生活質量評估工具主要包括健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)、圣喬治呼吸問卷 (St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、生存質量測定量表 (WHOQOL-100)等。

2.1 SF-36 SF-36是通用的生活質量調查問卷，可用于各種慢性疾病生活質量的評估，如COPD、ILD及類風濕性關節炎等。該量表的效度以及時效性在ILD患者生活質量評估中已經得到了充分的證實[5]。SF-36共分為8個維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能以及精神健康。每個維度總分均為100分，得分越高提示生活質量越高。需要注意的是，SF-36包含2個子維度，即軀體狀態評分和精神狀態評分，分別代表了軀體損害以及精神損害對生活質量的影響[6]。

2.2 SGRQ SGRQ在呼吸系統起初用于COPD和哮喘患者生活質量的研究，后逐漸開始應用于其他各種慢性呼吸道疾病如肺淋巴管肌瘤病、囊性纖維化及特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的研究中，目前已經成為慢性呼吸道疾病生活質量研究中最有用的工具之一。SGRQ在其他類型ILD患者生活質量評估中的效度也已經得到證實[7]。SGRQ由呼吸道癥狀評分、軀體運動受限評分及日常生活的影響評分3個維度組成，每個維度及總得分均為100分，得分越高提示生活質量越差[8]。

2.3 WHOQOL-100 WHOQOL-100是一種多文化的、多維度的普適性生活質量測定工具，應用范圍廣，其效度在多種疾病的生活質量的調查研究中得到肯定。WHOQOL-100同樣可作為ILD患者生活質量評估的有效工具。De Vries等[9-10]通過 WHOQOL-100分別對IPF患者及結節病患者生活質量進行評價。WHOQOL-100包括4個一般項目、1個一般健康狀況及生活質量的評價項目，另外有96個項目，它們被分為24個方面。得分越高代表生活質量越好[11]。

2.4 其他評價工具 其他如慢性呼吸系統疾病問卷、健康質量評分等評價工具在ILD患者中應用較少，其對ILD患者生活質量評價的效度需要進一步證實。

3 ILD患者生活質量的研究現狀

目前有關ILD患者生活質量的研究主要研究疾病為IPF及結節病，多采用多因素橫斷面研究。

3.1 IPF IPF為特發性間質性肺炎中典型的疾病類型，近10年來發病率逐年上升。由于多數IPF患者治療手段有限，嚴重影響患者的生活質量，因此改善癥狀、提高生活質量對這類患者尤為重要。已有的研究顯示IPF患者HRQo L明顯受損，影響IPF患者HRQo L的主要因素包括呼吸困難、咳嗽以及抑郁等。

3.1.1 呼吸困難 呼吸困難是IPF患者常見癥狀之一，是導致患者生活質量下降的主要影響因素，也是IPF患者生存率的獨立預測因素。存在中度及以上呼吸困難的患者的HRQo L的各個方面均有下降，呼吸困難指數的分值越高，患者HRQo L受損越明顯[12]。呼吸困難指數對HRQo L的預測比肺功能指標更加敏感。目前IPF患者呼吸困難的治療手段有限，抗纖維化藥物不能減輕患者的呼吸困難程度。氧療可緩解患者呼吸困難，但氧療限制患者大部分日常活動，也會導致患者生活質量下降。

3.1.2 咳嗽 咳嗽是IPF患者常見的癥狀之一，與患者的疾病進展相關，對患者生活的多個方面造成嚴重的影響[7]。IPF患者常見的并發癥包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、阻塞性睡眠呼吸暫停與部分患者的咳嗽存在相關性。這些并發癥的存在，尤其是GERD，明顯加重患者咳嗽癥狀。咳嗽對IPF患者HRQo L存在明顯的影響，導致患者生活質量明顯下降，其嚴重程度與患者生活質量呈負相關[13-14]。

3.1.3 抑郁情緒 抑郁情緒在慢性疾病中普遍存在，IPF患者常常產生抑郁及焦慮等負面情緒。抑郁與呼吸困難和咳嗽的嚴重程度及肺功能下降相關，是IPF患者生活質量的主要影響因素之一。Glaspole等[14]發現抑郁是僅次于呼吸困難及咳嗽的影響因素。因此，治療抑郁癥狀可能改善患者的生活質量，但是目前還沒有進行抗抑郁治療對IPF患者生活質量的影響的研究。

3.1.4 性別 小樣本研究[15]發現IPF男性患者與女性患者在HRQo L方面存在明顯的差異。男性IPF的發病率高于女性，同時其疾病急性進展的發生率高于女性，這導致男性IPF患者生活質量低于女性患者。男性IPF患者主要以軀體健康受損為主，而女性患者精神健康受損更為常見。

3.1.5 并發癥 IPF常見并發癥包括GERD、肺動脈高壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺癌、COPD或肺氣腫等。

GERD與IPF患者的肺纖維化之間存在密切的關系。GERD為IPF主要的并發癥，它對IPF的發病機制及生活質量均存在明顯的影響。Raghu等[16]認為在IPF患者中GERD的發病率高且合并GERD的IPF患者疾病進展或急性加重的風險增加，從而影響患者生活質量。合并肺動脈高壓的IPF患者活動耐量下降、死亡風險增加，同時呼吸困難程度加重，影響患者的生活質量。存在肺動脈高壓的ILD患者合并抑郁等心理疾病的發生率高[17]，進而導致患者生活質量下降。睡眠質量差在IPF患者中普遍存在，睡眠質量的下降與HRQo L的降低存在一定的相關性。治療IPF患者睡眠問題和阻塞性睡眠呼吸暫停可能會改善睡眠和生活質量甚至疾病的預后[18]。在IPF患者中腫瘤的發病率明顯升高[19]，合并肺癌的IPF患者平均生存期明顯下降，嚴重影響生活質量。IPF并發癥和合并癥顯著損害患者的生活質量，改善及治療相關情況對緩解疾病進展及提高患者生活質量具有重大的意義。

3.2 結節病 結節病是一種原因不明的慢性多系統疾病，其主要臨床表現為乏力、咳嗽、呼吸困難等。生活質量下降是結節病患者普遍存在的問題[20]，影響結節病患者生活質量的主要因素包括乏力、抑郁情緒、呼吸困難及咳嗽等。

3.2.1 乏力 乏力為結節病中長期存在的癥狀，不易治療。乏力可引起軀體活動量下降，進而導致患者運動能力、骨骼肌的強度下降，從而影響患者生活質量。研究顯示，存在乏力癥狀的結節病患者生活質量顯著下降[21]。乏力不僅影響結節病患者的生活質量，同時也增加了抑郁及焦慮等心理問題發生的風險。

3.2.2 抑郁情緒 結節病作為一種慢性疾病，可能對患者精神方面造成影響，導致抑郁，進而引起生活質量的下降。Goracci等[22]認為結節病患者出現抑郁等精神疾病的發生率高，從而導致患者生活質量下降。

3.2.3 呼吸困難及咳嗽 呼吸困難在結節病中普遍存在，呼吸困難與結節病患者HRQo L的各個維度均存在相關性，與HRQo L下降的相關性最大[23]。咳嗽作為呼吸道疾病常見的癥狀，嚴重降低患者的生活質量，是使結節病患者HRQo L下降的不可忽視的影響因素[24]。雖然咳嗽在結節病中普遍存在，但是遺憾的是有關咳嗽對患者生活質量影響的研究甚少。

3.3 結締組織病相關性間質性肺疾病 (connective tissue disease-associated interstitial lung disease，CTD-ILD)ILD為結締組織病常見的肺部表現，在系統性硬化(systemic sclerosis，Ssc)、類風濕性關節炎 (rheumatic arthritis，RA)及肌炎疾病中最常見。CTD-ILD患者通常存在HRQo L受損，呼吸困難、咳嗽等是CTD-ILD患者生活質量的主要影響因素。一項對44例CTD-ILD患者的研究證實，患者呼吸困難與多維健康評估問卷的多個維度相關，包括日常生活、心理健康、乏力及全球地位[25]。RAILD患者的生活質量比IPF患者更差，呼吸困難是RA-ILD患者HRQo L主要的影響因素[26]。咳嗽的嚴重程度與Ssc-ILD患者生活質量存在顯著的相關性，咳嗽越嚴重，生活質量總得分越低[27]。

3.4 慢性過敏性肺炎 慢性過敏性肺炎以慢性進展的肺纖維化為特點，其病變局限于肺部，造成肺臟結構不可逆的破壞。Lubin等[28]發現慢性過敏性肺炎患者與IPF患者相比，其HRQo L下降更為明顯。其中呼吸困難的嚴重程度和乏力與患者HRQo L存在顯著相關性。然而與其他類型ILD不同的是，咳嗽與慢性過敏性肺炎患者HRQo L下降的相關性小[27]。

3.5 其他類型ILD 其他類型ILD中，塵肺和硅肺等職業病患者生活質量僅存在少量小樣本研究[29-30]，其他如機化性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等患者的生活質量的研究幾乎沒有。

4 小結

目前的證據提示，ILD患者生活質量普遍低于一般人群，影響其生活質量的主要因素包括呼吸困難、乏力以及抑郁、焦慮等心理因素，這些因素相互作用、互相影響，進一步導致ILD患者生活質量下降。ILD患者生活質量研究仍需加強，為建立以提高生活質量為目的的ILD診治規范提供循證醫學證據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突