李果烈補心運脾和化痰逐瘀治療胸痹經驗

姜艷，宋耀鴻

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210000；2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇南京 210000）

胸痹為臨床常見疾病[1]，多以胸悶、胸痛為主要癥狀，嚴重時甚至出現胸痛徹背、喘息不得臥等表現，多與現代醫學冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┟芮邢嚓P。近年來世界衛生組織已將冠心病列為人類首位死亡原因[2]。

李果烈系南京中醫藥大學教授、博士研究生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，曾師從傅宗翰等多位中醫大師，傳承了金陵醫派的學術精髓。李果烈教授從事臨床、教學工作50余年，臨床治病，病證結合，中西匯通，用藥靈活，不拘常法，尤其擅長對胸痹的辨證施治。筆者有幸受其教誨，獲益斐然，現總結李果烈教授治療胸痹經驗如下。

1 審析病機

1.1 病之本虛，尤重心脾 “胸痹”之病名雖首見于《金匱要略》，然《黃帝內經》中早有對其臨床表現之記載；而后有《圣濟總錄·心痛總論》“卒心痛者，本于臟腑虛弱”之言，以臟腑“虛”概括了胸痹之本。氣虛者，心氣無力鼓動心血，則有胸悶不舒、胸中滯澀之感；血虛者心失濡養、不榮則痛，可見心胸悶痛，面色白等癥；若心陰虧耗、心神欠榮，則表現為心中煩熱、夜寐不佳、盜汗頻作等陰虛內熱之象；若心陽不足，無力助運宗氣、溫運血行，致胸陽不展、瘀阻心胸，可見胸中疼痛、畏寒等癥。然胸痹之為病，病程較長，日久陰陽互損而致虛象兼夾。李果烈教授在多年臨床工作中發現，情志與飲食失常已成為現今社會胸痹發病的兩大重要因素。五臟之中，心為“君主”，主神明且統領他臟，若情志失調、七情為病，心神首當其沖，而后他臟受累；脾為“后天之本”，主水谷精微之運化，若飲食失常失宜首先損傷脾胃，進而變生他病。故李果烈教授在審析胸痹本虛病機時，尤重心脾兩臟[3]。心脾二者火土互用、母子相生，協同促進血液的生成與正常運行。若飲食失宜，脾之氣血受損，生化乏源，致母臟之氣血亦虛，心脈不得充分濡潤而作痛；又或勞神憂思過度，既耗心血，又損脾氣，胸痹者主要表現為心脾兩虛之證。

1.2 病之標實，尤重痰瘀 胸痹之為病，與氣滯、陰寒、痰濁、瘀血等病理因素密切相關，現代研究已證實了其相關性[4-7]。古代醫家亦早有對胸痹病理因素的多種分析。宋·陳無擇言胸痹為“喜怒憂郁所致”，情志不舒可影響氣之運行，而血隨氣走，氣不行致血不通，故發為胸痛，多有脅肋部脹痛不舒、喜太息等氣郁之癥?！夺t學正傳·胃脘痛》云：“大寒觸犯心君”，若本有虛寒，適逢實寒入里結于胸，致胸中陰寒凝滯不通，而致本病，其痛勢明顯，亦可見肢冷、惡寒等癥?！督饏T要略心典》言“有痰濁阻其間”，因心之氣、陽被上犯之痰濁所阻，故氣不得通、陽不得展，致心胸為痹。《針灸甲乙經·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸脅榰滿，鬲痛”，離經之血消散不及，或氣滯、陰寒、痰濁阻絡均可產生瘀血積于心胸，可見心脈瘀阻之象。

李果烈教授在多年臨床辨治過程中發現，痰、瘀二者常膠著黏滯、痹阻心脈，痰瘀互結已成為胸痹常見證型之一。津液在人體內布散異?；蚺判故茏杩芍绿禎醿壬?，離經之血內積或脈中血行不暢則可致瘀血生成。又因“津血同源”，故痰、瘀二者常相互交結、錯雜為病。痰性黏滯，若滯于脈絡，阻礙氣血運行，可致血行不暢；瘀血內生阻絡，影響氣機，氣難化津，致津被迫外滲，積聚后復生痰濁，如此循環，痰瘀錯雜，而胸痹日甚。

2 治則治法

2.1 心脾同調，補運結合 《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”。李果烈教授在治療胸痹時，時刻不忘其氣血陰陽不足之本，尤重顧護正氣。對于心氣虛者，常以七福飲為基礎方，治以益氣養心；心血不足者，治以養血寧心，予歸脾湯為底方；心陰不足者，臨證以生脈散合炙甘草湯化裁，以益心氣、養心陰；心陽虛衰者，當先大補元氣、溫通心陽，予參附湯加減。然在顧護主臟正氣的同時，李果烈教授亦重視補益后天之本。《吳醫匯講》云：“脾之生化，其用在于健運”，故李果烈教授強調補脾的關鍵不在于“補”，而在于“運”。臨證時，李果烈教授常以清平淡滲之品，如黨參、白術、山藥、薏苡仁一類以健脾助運，慎防壅遏失運或滋膩礙胃之弊。脾胃運化有道，五臟氣血得源，心之脈絡得以濡養暢通，其病乃治。

2.2 痰瘀同治，佐以溫陽、調氣、清熱 李果烈教授在治療胸痹痰瘀同病時，主張痰瘀同治之法[8]，臨證時注重化痰藥與活血祛瘀藥相配，如全瓜蔞與紫丹參相伍，增強祛邪之功。在痰瘀同治之余，李果烈教授亦重視溫陽、調氣、清熱之法。胸痹之病機為本虛標實，心之陽虛尤需重視，故本病在治痰治瘀的同時，仍需予溫陽之品，鼓舞心之陽氣，以助祛邪；同時，行氣亦可助力于化痰祛瘀?！皻鉃檠畮洝?，氣行血亦行，“理氣而痰自順”，氣暢而痰自消，故李果烈教授常于活血、化痰中加佛手、枳殼等調氣之品，以增強化痰逐瘀之力。若痰瘀久郁化熱，復灼津為痰，痰熱交結復生瘀血，如此循環，則痰瘀之弊日甚，尤以好食肥甘、喜嗜煙酒之人多見。在治療此類患者時，李果烈教授常囑其注意飲食調攝，并佐以滋陰清熱之品，如知母、竹茹一類，恐其化熱復生痰瘀之變。

3 辨治特色

3.1 用藥靈活，中西匯通 李果烈教授在辨治胸痹時，必詳察病情，抓住其本虛標實之病機，益氣通陽、健脾化痰、活血祛瘀等多法并用。李果烈教授益氣通陽多以黃芪、太子參相伍，使氣陽得益、津血得生，而無傷陰之弊；健脾化痰常用半夏、白術，配以全瓜蔞滌痰導滯、寬胸散結；活血祛瘀多以川芎配伍丹參，川芎為“血中氣藥”，善行氣活血，丹參既活血又涼血，二藥相伍，治以行氣通絡止痛、活血祛瘀生新；若遇病程日久，痰瘀互結較甚，形體尚實者，可少佐蟲類藥如水蛭、地鱉蟲一類，搜風剔絡，增強活血祛瘀之力。

對于胸痹合并他病者，李果烈教授善于借鑒現代醫療檢測結果，辨證與辨病結合，指導臨床用藥。如胸痹合并心律失常者，加黃連、甘松清心養心；合并高血壓者，加天麻、鉤藤、白蒺藜平肝潛陽；合并血脂異常者，加山楂、荷葉調脂降脂；合并糖尿病者，加玄參、葛根生津降糖。

3.2 健康宣教，注重生活調攝 在治療本病時，李果烈教授非常重視患者的情志、飲食、寒溫、勞逸等多方面生活調攝。每遇患者情志不佳，李果烈教授則耐心傾聽、悉心開導，囑患者保持平和心態、心情舒暢，慎勿驚慟憂思太過。李果烈教授認為“節戒飲食乃卻病之良方”，提醒胸痹者須清淡低脂飲食，食勿過飽，老年人尤須多食含膳食纖維豐富的食物，如糙米、芹菜、茼蒿一類，以保持大便通暢；同時囑患者注意防寒保暖，寒溫得宜。在工作生活中，要注意勞逸結合，適度鍛煉，以力之所及、動中有靜為宜。

4 驗案舉隅

患者劉某，男，58歲，2017年3月22日初診，主訴為“胸悶胸痛間作5年余，加重3 d”。5年前患者活動后出現胸部悶痛不適，有壓榨感，轉瞬即過，休息后自行緩解，未予重視，后多在勞累、飽食、活動量增加時胸痛復作，自服“麝香保心丸”可緩解。3 d前患者進食油膩后胸中悶痛又作，疼痛較前加重，伴頭暈、心悸氣短、乏力，飲食尚可，溺偶淋瀝，大便每1～2 d 1次，形質如常，夜寐安。面色萎黃，舌色偏暗，苔白膩，脈弦滑。心電圖檢查結果提示：部分導聯ST段下移，T波改變。中醫診斷：胸痹（痰瘀互結）；西醫診斷：冠心病心絞痛。處方：炒瓜蔞皮10 g，炒瓜蔞仁10 g，川郁金10 g，枳殼10 g，紫丹參15 g，赤芍10 g，紅花10 g，醋延胡索10 g，生黃芪30 g，太子參15 g，麥冬10 g，當歸10 g，陳皮10 g，炒車前子10 g。共處方10劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。囑患者慎勞靜養、飲食清淡。

2017年4月5日二診：患者訴心胸悶痛感較前緩解，乏力改善，頭暈不甚，氣短偶作，小便正常，余癥同前。前方去赤芍、紅花、當歸、陳皮、車前子，生黃芪量減半，加炙五味子5 g，白芍15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，甘草5 g。繼服10劑，服法同前。

2017年4月19日三診：患者自訴胸痛未作，但近日自汗多，夜間煩熱，寐不佳。處方如下：太子參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒瓜蔞皮10 g，川郁金10 g，炙甘草3 g，白芍10 g，茯苓10 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g（先煎），桃奴10 g，浮小麥20 g，青蒿10 g。處方14劑，服法同前。

2017年5月3日四診：患者訴近半個月來胸悶胸痛未再作，自汗煩熱癥狀改善，睡眠好轉，食納可，二便調，無特殊不適。囑患者注重生活調攝，規律作息，勞逸得當，感覺不適則隨診。

按：患者胸悶胸痛間作5年余，未予特殊治療，瘀滯心胸日久，又逢肥膩多嗜，傷及脾胃，脾胃受損，運化水濕之力減弱，致痰濕內生，痰瘀互結，阻于心胸，故胸中悶痛急作且程度更甚，舌色偏暗，苔白膩，脈弦滑。患者胸痹長期未愈，傷及心陰，且心氣虛弱，鼓動無力，心動失常，故見心悸氣短、乏力。而痰濁中阻，上蒙神竅，故而頭暈；痰濁下注膀胱，故而小便淋瀝。

本病案辨證總屬氣陰兩虛、痰瘀互結，治擬益氣養陰、化痰祛瘀為大法。方中全瓜蔞、川郁金、枳殼同用，行氣化痰寬胸并行；丹參與當歸配伍，紅花與赤芍、延胡索配伍，養血活血、化瘀止痛之功同奏，共助驅逐痰、瘀二邪。因患者胸痹日久，氣陰耗傷較甚，故以大劑量黃芪補氣升陽，以助通痹，又以太子參、麥冬益氣養陰，使氣長而陰不傷。同時于補益之中少佐陳皮，醒脾以助健運。而對于痰濁下注膀胱為病，李果烈教授不忘以車前子利尿通淋，解其兼癥。二診時，患者胸中悶痛緩解，故方中酌減活血化瘀之品，加以桂枝、白芍調和氣血，更以茯苓、甘草補脾健脾，心脾同調；然患者仍氣短偶作，故黃芪之量減半，改以五味子斂其肺氣，以助氣運調暢。三診時，患者胸痛未作，但訴自汗頻，夜寐煩熱，此乃標實已解，本虛之象明顯，故予以更方，主以生脈散益氣養陰，以龍骨、牡蠣、桃奴、浮小麥重鎮斂汗，同時兼顧健脾、化痰，并佐青蒿清其煩熱，標本同求。藥畢，胸痛未作，汗減，寐佳，癥情改善。