《金匱要略》論治風濕病

徐燕萍， 陳光星

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院研究生，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕科，廣東廣州 510405）

風濕病屬中醫“痹病”范疇，多為慢性、全身性表現，可影響肢體、關節、肌肉、筋骨或累及臟腑，以疼痛、麻木、酸楚、重著、腫脹、僵直、變形、功能障礙等為臨床特征。《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）首創“風濕”病名。風濕病的內容在《金匱》的“濕病”、“歷節病”、“血痹”、“虛勞病”、“腎著”、“黃疸”等篇章中皆有論述，理法方藥完善，對后世的影響深遠[1]。研究《金匱》辨治風濕病的思路與規律，可為臨床實踐提供理論依據，對現代風濕病證治規律以及難治病的突破創新具有指導意義。

1 《金匱》論風濕病的病因病機

《金匱》論治風濕病強調其致病因素和病位，繼承和發展了《黃帝內經》中“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的病因病機理論，認為風寒濕邪為致病外因，但更重視“邪之所湊，其氣必虛”，突出以“正氣虛”為內因。

1.1正氣虧虛為本

1.1.1 肝腎虧虛 《金匱》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”闡明風濕病的病機為肝腎虧虛。腎藏精，在體合骨生髓，肝藏血，在體合筋。腎虛則骨軟、骨質退化，筋附于骨，肝血不足則筋失柔潤。一方面，病久筋骨失養，關節失柔，筋脈彎縮，骨質受損而致關節變形。另一方面，腎不生則髓不能滿，在肝腎虧虛的基礎上，人體一旦為風寒濕邪所乘，即致使筋骨關節交會之處受病。

1.1.2 脾胃氣血虧虛 《金匱》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”；“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀。”闡明風濕病的病機為氣血虧虛。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，生化乏源，則不能潤宗筋、束骨而利機關。此外，在脾胃氣血虧虛的基礎上，風濕合邪易乘虛侵襲。風傷陰血，濕困脾陽，兩邪與血脈相搏結，使氣血痹阻，運化無權，進一步加重病情，導致風濕病纏綿難愈。

1.1.3 陽氣虧虛 陽氣具有推動、調控功能，可激發、促進臟腑經絡的生理機能和精血津液的生成運行，溫煦全身各部。臨床上風濕病患者隨著病程遷延，多見陽虛，包括衛表陽虛、表里陽虛、腎陰陽兩虛。（1）衛表陽虛：“風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者”，乃汗不待發而自發，表尚未解而已虛[2]，表陽虛則衛外不固，此時兼有風濕痹阻，凝滯氣血，不通則痛，可見“身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀”。（2）表里陽虛：陽氣虧虛，陰寒偏盛，則惡風不欲去衣，寒在骨髓也，痛勢更劇；陽不化濕，水不得下行，則小便不利、身微腫；陽虛必伴氣虛，則汗出短氣。此皆因表里陽虛。（3）腎陰陽兩虛：腎為水火之臟，內寓元陰元陽，腎中元陽為一身陽氣之根本，“五臟之陽氣，非此不能發”。腎陽虛弱，可見腰痛腳軟、身半以下常有冷感。腎與膀胱互為表里，腎虛不能化氣行水，水停于內，則少腹拘急、小便不利。如仲景所論，虛勞腰痛病為腎陰陽兩虛而偏重于陽虛者。臨床上風濕病患者常有畏風寒、手足不溫、關節疼痛遇寒痛增、得溫痛減等表現，皆為陽氣虧虛之故。

1.2實邪侵襲為標

1.2.1 風寒濕邪侵襲 《金匱》曰：“此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”；“此皆飲酒汗出當風所致”；“汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”。這些論述皆闡明風濕病的病機為風寒濕邪侵襲。風濕病患者發病、病情加重或復發多與外感風寒濕邪相關。風為百病之長，常與寒濕熱邪相兼致病，善行而數變，可致各關節疼痛。寒性凝滯收引，“寒氣入經則稽遲，泣而不行，客于脈中則氣不通”。濕性重濁黏滯，與寒邪俱為陰邪，易傷陽氣，且“濕傷于下”、“濕流關節”。寒濕之邪，閉阻經脈骨節，氣澀血凝，經氣不通，則疼痛不已。如仲景論腎著因起居不慎，寒濕之邪留滯腰部經絡肌肉之間而引起，陽氣痹著不行，關節禁錮，血脈不利，則見腰部冷痛重著、轉側不利，遇陰雨天疼痛加劇等。

1.2.2 瘀血阻滯 《金匱》曰：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”；“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也。”這些論述闡明風濕病的病機為瘀血阻滯。脈浮主風，風為陽邪，易從熱化；脈緩主濕，濕為陰邪，易傷脾胃。風濕病日久，濕熱困脾，循經外擾，可見四肢苦煩，濕熱深入血分，可致血液瘀滯而身發黃。臨床上風濕病患者也可因正氣虧虛、氣機不暢或寒濕凝滯等導致瘀血，而瘀血又可進一步加重氣滯、痰濕，故病程中瘀血為患不可忽視，患者可伴有刺痛、夜間痛甚、皮膚瘀斑、舌暗紅、脈弦澀等癥狀，須詳察之。

2 風濕病的治則治法

2.1 以實為主當先祛邪 風濕病的實邪主要有風濕、痰濕、寒濕、濕熱和瘀血等。風邪在表，以汗法發散之。濕邪為患，需視其在表或在里，因勢利導，使邪有出路。而人體水液排泄之途徑有三，一者經肺的宣發作用從汗液、呼吸水氣排出，二者經腎、膀胱的氣化作用從尿液排出，三者經大腸的傳導作用從糞便排出。濕痹之候，小便不利，大便反快，為大腸起代償作用。欲除濕病患者體內異常水液，當基于前二者論治，如“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”風寒濕邪留滯經絡骨節日久，宜溫通、溫散以祛除風寒濕邪。內有蘊熱或瘀血阻滯，則兼以清熱、活血等治法。《金匱》中治療以實證為主的風濕病有微汗法、利小便祛濕法、祛風寒濕法、清熱利濕活血法等。

2.1.1 微汗法 《金匱》曰：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”汗法為風濕在表的正治法。風寒濕邪侵襲，法當祛邪為先，邪去則正安。因風為陽邪，其性輕揚開泄，易于表散；濕性重濁黏滯，不易隨藥汗而出，而攻邪“當隨其所得而攻之”，是故采用微發汗法為宜。代表方劑有麻黃加術湯、麻杏苡甘湯。仲景運用微發汗法的思路為解表劑中酌加利水濕藥，可加強排小便及令其發小汗，可予以麻黃加術湯，但不拘于一方。麻黃湯解表發汗，白術生用有除濕益燥、消痰利水、治風寒濕痹之功。若外證為桂枝湯證或葛根湯證，亦可予桂枝加術湯、葛根加術湯等，臨床上可靈活應用。風濕在表證，有化熱傾向，可去辛溫之桂枝，將溫性之白術改用微寒之薏苡仁，即為麻杏苡甘湯。此外，仲景治療風濕在表而表陽已虛時，囑患者服藥后須“坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥”，這也屬微汗法的具體運用。

2.1.2 利小便祛濕法 《金匱》曰：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”；“諸病黃家，但利其小便。”此言風濕病里濕較盛，滯于中、下二焦，治當因勢利導，借利小便以開通祛邪通道，使水液代謝失常所產生的病理產物如痰、濕、水、飲諸邪從下而解，進而恢復臟腑的氣化功能。仲景運用利小便祛濕法的思路本于其病因病機，選用不同的通利之法。如下焦蓄水，表邪未解者，治以五苓散化氣行水兼發汗解表；濕濁內停，郁而化熱，濕熱蘊結者，治以茵陳五苓散、茵陳蒿湯利濕退黃，并于方后云：“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，可見利小便為治黃家通法。臨床上治療風濕病多用白術、茯苓之品，其目的即在于使濕去陽通，痹痛自除。

2.1.3 祛風寒濕法 《金匱》曰：“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”；“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”此言寒濕、風濕痹阻關節而成的風濕病。因寒濕勝，經脈不利，加上痛劇，故關節不可屈伸。因風濕相搏，郁遏日久，漸次化熱傷陰，氣血壅滯則腫脹損形。風盛上行即眩，中氣虛則短氣。風寒濕邪客于經絡骨節，邪正交爭劇烈，當先祛邪止痛，故用祛風寒濕法。“寒者熱之”、“客者除之，勞者溫之”是本法的依據。寒濕歷節者以溫散寒濕為主，以烏頭湯方治其陳寒痼冷，藥用烏頭、麻黃散寒除濕止痛，黃芪、甘草通陽宣痹，芍藥舒筋緩痛，白蜜可制烏頭毒性并延長止痛效果。風濕歷節者寒熱錯雜而化熱未甚，治療上以祛風除濕、溫經散寒為主，兼養陰清熱，代表方為桂枝芍藥知母湯。陳修園在《金匱要略淺注》[3]引徐忠可注解：“桂枝行陽，知、芍養陰……故桂芍知附，寒熱辛苦并用而各當也。”本方臨床應用頗廣，如以桂枝芍藥知母湯加減研制而成的“通痹靈”系列中成藥，經臨床和實驗研究，證明對類風濕性關節炎有確切療效[4-5]。

2.1.4 清熱利濕活血法 《金匱》曰：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。”此言風濕郁熱，濕熱瘀而發黃的證治，病邪在血分，祛邪須立足于血分。仲景以茵陳蒿清利濕邪而解郁熱，梔子清三焦而利小便，大黃攻下血分瘀熱、涼血活血，三藥相伍，使瘀熱濕濁從小便排出，是治療內濕發黃的重要方法。臨床上根據濕、熱、瘀的偏勝，可加減用藥，如茵陳五苓散、梔子大黃湯等類方，均為清熱利濕活血法的靈活運用。

2.2以虛為主當先扶正“虛則補之”：一方面，風濕病在病情緩解期以虛為主，當扶正以治本；另一方面，風濕病患者正氣虧虛嚴重，則無力抵抗外邪，可先扶正，避免正氣損傷更甚。《金匱》對于風濕病的治療，非常重視脾腎兩臟，如補腎法、補氣調血法等，體現了治病求本的思想。

2.2.1 補腎法 《金匱》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎為先天之本，性命之根。腎氣虧虛除表現為腰痛、少腹拘急不適、小便不利外，還可伴有神疲體倦、畏寒肢冷、腰膝酸軟、氣短而喘、夜尿頻數等癥狀，治療上以補腎法為根本。八味腎氣丸助陽之弱以化水，滋陰之虛以壯腎氣，使腎陽振奮，氣化復常，則腰痛諸癥自除。此方為溫補腎陽的代表方劑，臨床上風濕病患者常常出現虛證腰痛諸癥，可在辨證基礎上靈活運用之。

2.2.2 補氣調血法 風濕病患者或因稟賦不足，氣血虧虛，或因患病日久，耗氣傷血，若為風邪所襲，常見四肢麻木不仁，與《金匱》所論血痹病相似，常用補氣調血法治之。患者營衛氣血俱虛，又有風邪外感，治療上若為補氣血而多用滋柔養陰之品，恐其礙邪、滯氣而使血滯加重。而采用黃芪桂枝五物湯可補益脾氣、通調血脈。方中黃芪甘溫益氣，用量宜大；生姜可溫肢體、行血脈，偏于走表，可引起發汗而祛風散寒通血痹，須重用（原方用六兩）；《神農本草經》謂芍藥“除血痹”，故不可去之。全方溫、補、通、調并用，后世多用之調理氣血，如鄭春雷[6]用黃芪桂枝五物湯化裁治療雷諾氏病等末梢循環障礙，取得了良好效果。

2.3虛實夾雜當扶正祛邪并用風濕病多為正氣虧虛，風寒濕邪乘機侵襲而引起，或在正邪交爭過程中逐漸出現陽氣虧虛、氣血耗傷等表現，故臨床上治療虛實夾雜型的風濕病，當扶正祛邪并用。《金匱》中有溫陽祛風濕法、溫中祛寒濕法等，體現了虛實同治的思想。

2.3.1 溫陽祛風濕法 風濕為患，而衛陽已虛，治療上溫陽扶表與祛風逐濕并重，如防己黃芪湯遣黃芪為主藥，意在補陽固表，而白術、防己利水而逐周身風濕，甘草和中，加生姜、大棗調和營衛。一補一瀉，虛實同調。陽氣虧虛兼風濕痹阻，仲景多用附子湯類治之，如桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯。《本草綱目》引張元素論述如下：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥少加之引經。又益火之源，以消陰翳，則便溺有節，烏附是也。”桂枝解表祛風，與附子相配則溫經助陽。桂枝、附子、白術、炙甘草共用則加強溫經助陽、祛風散寒除濕之效。故風氣偏盛者，以桂枝附子湯治之；風邪漸去，濕氣偏盛者，以白術附子湯治之；表里陽虛、風寒濕邪俱盛者，以甘草附子湯治之。此皆為溫陽祛風濕法的具體運用，臨床運用時須辨明虛實之多寡，邪氣之偏勝，靈活組方用藥。

2.3.2 溫中祛寒濕法 《金匱》論腎著之病，為寒濕痹著于腎之外府，以腰部冷、痛、重為特征，病在經脈肌肉，未及腎之本臟。治療上無需溫腎，只需暖土健脾除濕，以溫行陽氣、散寒除濕為法，甘姜苓術湯主之。此方重用干姜之溫，合甘草以溫脾陽，白術、茯苓能健脾除濕，燠土制水，腎著自愈。

3 討論

《金匱》論治風濕病的思想為祖國醫學痹病的證治規律奠定了基礎，其診治風濕病的基本思路是運用四診八綱，在辨病的基礎上，分析證候，辨清臟腑經絡、表里深淺、寒熱虛實、輕重緩急，求得病機而后施治。《金匱》總結風濕病的病因病機以臟腑虛損、陽氣及營衛虧虛為本，以外感風寒濕邪致痹為主，病程中多見虛實夾雜。《金匱》首篇引經曰：“虛虛實實，補不足，損有余”，強調了虛實異治的治療原則，治療上多根據正邪消長的變化靈活選擇不同的治法：以實為主，當先祛邪，用微汗法、利小便祛濕法、祛風寒濕法、清熱利濕活血法等治法；以虛為主，當先扶正，用補腎法、補氣調血法等治法；虛實夾雜者，當扶正祛邪并用，用溫陽祛風濕法、溫中祛寒濕法等治法。《金匱》中的微汗法治療風濕、寒熱辛苦并用治療歷節、溫補脾腎扶正治本等臨床治療方法被當代醫家廣泛運用于風濕病的治療中，并取得了良好效果。當代臨床上多種代謝性疾病及免疫功能失調引起的病因復雜、病程長、癥狀繁多的難治病，也可借鑒和參考《金匱》對類似病狀的診治。因此，《金匱》對后世風濕病的證治規律和學科發展具有指導意義。