許尤佳治療小兒慢性便秘經驗

吳洪升， 杜洪煊， 劉卓勛（許尤佳）

（1.廣州中醫藥大學2016級碩士研究生，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院兒科，廣東廣州 510120）

小兒便秘是發生在兒童的一種常見癥狀，指大便干燥堅硬，秘結不通，排遍時間間隔較久（＞2 d），或雖有便意而排不出大便[1]。小兒便秘為小兒慢性疾病表現之一，其病程通常超過6個月，按其原因可分器質性疾病和功能性疾病。通常來說，小兒慢性便秘90%為功能性疾病，其與小兒胃腸功能不完善、飲食結構和飲食習慣不合理、未形成合理的排便習慣等因素息息相關。許尤佳教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，廣東省中醫院重點專科（兒科）學科帶頭人，廣東省中醫院兒科主任，師承廣東省名老中醫羅笑容教授。許尤佳教授一直從事中醫兒科及中西醫結合兒科臨床醫療、教學、科研工作，積累了豐富的兒科臨證經驗，在治療小兒慢性便秘上經驗豐富。筆者有幸隨師出診，茲將許教授治療小兒慢性便秘經驗總結如下。

1 小兒慢性便秘病機以中氣不足為本，陰虛燥熱為標

小兒慢性便秘屬中醫“陰結”、“虛秘”、“虛閉”范疇。《傷寒雜病論》有“其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反鞕，名曰陰結也”的論述；金代張元素的《醫學啟源》亦有“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘”，“胃實秘，物也，胃虛秘，氣也”等論述。《景岳全書》論便秘辨治的綱領為“有火者便是陽結，無火者便是陰結”，基本遵循仲景辨證之法。而清代陳復正《幼幼集成》辨治小兒大便不通的綱領為“然有實閉有虛閉，最宜詳審”，其辨治綱領也基本同《醫學啟源》。小兒慢性便秘常表現為食欲不振，氣弱無力，排便困難，便質干結，甚者如羊糞狀，結合其病程較長及主要表現，應按“陰結”、“虛秘”來論治。

許尤佳教授認為，小兒慢性便秘的核心病機是中氣不足，其理論來源于《靈樞·口問》：“中氣不足，溲便為之變”。小兒慢性便秘常表現為雖有便意，但排便困難，許尤佳教授解釋此為“小兒不夠氣力”，其原因是胃氣不足。《黃帝內經》云：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也。”李東垣在《脾胃論》中解釋為：“六腑受氣于胃”，“胃氣不及，大腸、小腸無所稟受”[2]。若大腸無胃氣以受，則傳導無力，故表現為排便困難。大便干結，甚至如羊糞狀是小兒慢性便秘的又一常見表現，許尤佳教授認為其原因是脾氣不足。《黃帝內經》云脾主“為胃行其津液”，脾氣虧虛，則津液無所生，津液不足，營陰虧乏，則腸失濡潤，故表現為大便燥結。總之，中氣不足，傳導無力，津液不生，營陰虧乏，故排便困難，大便燥結。

同時，許尤佳教授認為小兒慢性便秘又常常以陰虛燥熱為標，故表現為大便干結，甚者如羊屎狀一般。新世紀第2版《中醫內科學》教材將虛秘分為氣虛秘、血虛秘、陰虛秘3個證型[3]。氣虛秘主要表現為大便并不干硬，雖有便意，但排便困難。血虛秘的主要表現為大便干結，并伴有血虛癥狀。陰虛秘主要表現則為大便干結，如羊屎狀，同時伴有陰虛癥狀。許尤佳教授認為，在臨床上小兒慢性便秘最常見的證型也是這3種，是小兒慢性便秘病程的3個不同階段。小兒脾胃虛弱，加之乳食不知自節，容易為飲食所傷。《脾胃論》云“飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病。”

結合上述病機闡述，許教授認為小兒慢性便秘早期以胃氣受損為主，胃氣受損，大腸無氣以受，無力傳導，故大便困難。然脾氣未虛，故津液得生，大便并不干結。若胃氣久虛，脾無所稟而后病，脾氣亦虛，津液不足，則陰虛燥熱的標象便逐漸暴露出來。“氣少則津液不行，津液不行則血虧[2]”，血虧則腸失濡潤，故表現為大便干結，并伴有血虛癥狀。“腎常為諸臟腑疾病的最終轉歸[4]”，后天生化不足，久而必伐先天之本。若脾胃久虛，氣血津液不足日久，久病及腎，則腎水虧耗，腸中燥結，故表現為大便干結，如羊屎狀一般，并伴有陰虛癥狀。由上可知，小兒慢性便秘雖分氣虛秘、血虛秘、陰虛秘3個證型，但是其根本原因是中氣不足，故其病機以中氣不足為本，陰虛燥熱為標。

然而在臨床上，小兒慢性便秘常常兼夾實證。最常兼夾的實證證型包括食積秘、風秘、熱秘及寒秘，其中食積秘是較常見的實證。食積秘源于飲食不節，損傷胃氣，致使便秘加重；風秘因于外感風邪，“風搏肺臟，傳于大腸[5]”，“風氣壅滯，腸胃干澀[6]”；熱秘者，飲食燥熱，“胃刑大腸，則化燥火[7]”，消耗津液，腸中化燥；寒秘者，或飲食生冷，或過服寒藥，或過度攻伐，損傷中陽。

2 益氣補虛兼以養血滋陰治療小兒慢性便秘

針對小兒慢性便秘中氣不足的核心病機，許尤佳教授認為，治療小兒便秘當以益氣補虛為根本治法，同時兼以養血滋陰。正如《景岳全書》云：“陰結者，正不足，宜補宜滋者也。”慢性便秘早期，以中氣不足為主，治以益氣補虛。若便秘日久，伴有血虛癥狀時，當兼以養血。后期若伴有陰虛癥狀，又當兼以滋陰增液，即“腎干燥者，宜潤而滋之[8]”。當小兒慢性便秘兼夾實證時，又當虛實兼顧，食積秘者兼以消食導滯，風秘者兼以疏風潤腸，熱秘者兼以通腑泄熱，寒秘者兼以溫陽散寒。總而言之，扶正治本為主，而又隨證兼以補虛瀉實。

2.1處方施治在中氣不足的核心病機的指導下，許尤佳教授治療小兒慢性便秘注重益氣補虛，時時顧護小兒正氣。根據多年的臨床經驗，自擬小兒慢性便秘方：白術15 g，五指毛桃12 g，太子參6 g，黑棗8 g，鹽山萸肉8 g，萊菔子10 g，檳榔4 g，陳皮1.5 g，厚樸5 g，石菖蒲5 g，柿蒂6 g，甘草2 g。此方白術、五指毛桃共為君藥。白術甘苦溫，甘能補中益氣，苦能燥濕健脾，為補氣健脾第一要藥。五指毛桃為嶺南常用藥，有“南芪”之美稱，既能健脾益氣，又能利濕。二者同用為君藥，用量最大，共奏益氣健脾之功。太子參味甘平，擅益氣健脾生津液，并且藥性緩和，小兒尤宜。黑棗味甘性溫，能益氣養血，滋脾養胃。鹽山萸肉味酸性溫，入腎經，能固陰補精。太子參、黑棗、鹽山萸肉三者共為臣藥，兼顧津液、營血、陰精之不足。萊菔子擅消食除脹，又能降氣化痰。檳榔消積導滯，兼能緩瀉通便。陳皮理氣健脾，李東垣稱之能“益氣調中升陽”。厚樸擅治腹脹，為消脹除滿之要藥。萊菔子、檳榔、陳皮、厚樸四者共為佐藥，兼以去實，專治小兒食積便秘，能消食導滯，行氣通便。石菖蒲能消食化濕，寧神益智，兼治食積心神不寧。柿蒂味苦澀，性平，胃氣以降為順，柿蒂能止呃逆，兼和降胃氣。甘草補中益氣，調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣補虛、養血滋陰、消食導滯通便之功效，臨床療效顯著。

臨癥加減：氣虛甚者，加黃芪15 g補氣；血虛甚者，加當歸5 g養血潤腸；陰虛燥熱者加玄參6 g滋陰潤燥；食積甚，飲食不化者，加麥芽10 g、

山楂3 g消食；外感風邪，大便不通者加防風5 g、火麻仁10 g疏風潤燥；胃腸燥熱，腑氣不通者加酒大黃5 g，冬瓜仁10 g通腑泄熱；飲食生冷及寒藥所傷者加半夏6 g、干姜5 g溫胃散寒；久病血結大腸，舌暗有瘀斑瘀點者，加桃仁5 g破血通結。

2.2重視君藥白術的運用《醫學啟源》云：“胃虛而秘者，不能飲食，小便清利，濃樸湯宜之。濃樸三兩（銼）、白術五兩、半夏二兩（泡）、枳殼二兩（炒）、陳皮三兩。”早在金代，張元素便已區分便秘之虛實，并用濃樸湯來治療脾虛便秘。濃樸湯中白術用量最大，且為唯一的健脾補虛藥，可知白術為治療脾虛便秘之要藥。李東垣曰：“白術者，本意不取其食速化，但久服令人胃氣強實，不復傷也”[9]。枳術丸本用來治療因飲食不節，傷食心下痞硬之癥。南京中醫藥大學孔萍、谷云飛則用枳術丸來治療成人慢性便秘，白術用量最大可至120 g[10]。僅此兩味藥，就能取得如此療效，此皆取白術能補中益氣之功。《湯液本草》又論白術：“緩脾生津去濕，渴者用之”，并解釋說“除濕利水道，如何是益津液[11]”。可見白術之功，不僅能補中益氣，燥濕健脾，還能利水道，生津液。許尤佳教授根據多年臨床經驗，認為白術與補氣藥五指毛桃或黃芪大劑量同用對于治療慢性便秘療效甚佳。

2.3飲食調理“諺有之曰：小兒無凍餓之患，有飽暖之災”[12]。許尤佳教授曾指出，嶺南地區小兒有飲食“過飽”之弊[13]，明代醫家萬全亦認為“小兒二歲以上有病者，多是食積[14]”。小兒慢性便秘常因飲食過飽損傷中氣導致便秘加重，故飲食調理非常重要。許尤佳教授常常告誡家長，如若小兒不欲飲食，無須理會，待其欲食之時予之；如若小兒食欲過旺，還需控制其飲食。小兒脾胃虛弱，然“土喜沖和，或寒或熱，皆傷正氣[15]”，“若飲食熱無灼灼，寒無愴愴，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻”[2]。故飲食藥物又應寒溫調適，過寒過熱皆傷脾胃之氣。因許尤佳教授認為“兒為虛寒”，故提倡小兒飲食應偏溫性。小兒“心肝有余”，又當切記勿因小兒體虛而亂投溫補。

3 病案舉例

肖某，男，2歲，2016年8月16號初診。病史：既往大便秘結日久，每4～5 d行大便1次，大便量少干結，如羊糞狀，排便困難，現已1周未解大便，遂至許尤佳教授門診求診。刻下見：脾虛貌，臉色蒼黃，毛發稀疏，少許鼻塞流涕，納差，寐不寧，小便調，舌淡，苔白厚膩，脈細滑。西醫診斷：慢性便秘；中醫診斷：脾虛便秘。治以益氣健脾，兼消食導滯為法。處以小兒慢性便秘方加減：白術15 g，五指毛桃12 g，太子參6 g，鹽山萸肉8 g，萊菔子10 g，檳榔5 g，陳皮2 g，厚樸5 g，柿蒂6 g，石菖蒲5 g，防風5 g，甘草2 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。并叮囑患兒飲食需節制，順其自然，勿勉強喂食。

2016年8月23日二診：家長述大便秘結癥狀改善，現每3 d解1次大便，大便量少，仍較干結，如羊糞狀，排便依舊困難，偶有鼻塞流涕，納差改善，寐仍不寧，小便調，舌淡，苔白膩，脈細。予上方加減：白術15 g，五指毛桃12 g，黃芪12 g，鹽山萸肉10 g，玄參10 g，萊菔子10 g，陳皮2 g，石菖蒲5 g，蠶沙5 g，柿蒂6 g，防風5 g，甘草2 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。飲食調護同上。

2016年8月30日三診：家長述現每2 d解大便1次，大便量中成條，便頭稍干，后質軟，大便易解，無鼻塞流涕，納眠可，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。繼上方加減：白術15 g，五指毛桃12 g，黃芪12 g，黨參10 g，鹽山萸肉10 g，玄參10 g，陳皮2 g，柿蒂6 g，苦杏仁6 g，石菖蒲5 g，甘草2 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。后未復診。1個月后隨訪，家長述患兒大便已如常。

按：此小兒大便秘結日久，排便困難，大便量少干結，如羊糞狀，乃脾胃久病，氣陰兩虛之癥。初診癥見鼻塞流涕，此為夾風；納差，寐不寧，苔白厚膩，此為食積。故首診以益氣健脾為主，兼消食導滯祛風以去其實。食積納差，故需先去其實，而不能加玄參等滋膩礙脾難消化之品。二診納差改善，故去檳榔、厚樸；大便仍困難，如羊糞狀，則去太子參，改加黃芪加強補氣，加玄參滋陰增液潤燥。三診無鼻塞流涕，故去防風；納眠可，脾胃運化改善，故去萊菔子，加黨參補中益氣生津液以加強療效。三診之后脾胃健運，津液陰血充足，故大便如常。