量化分析茯苓四逆湯的病機(jī)?

鄧志遠(yuǎn)，王鏝佳，劉 敏，羅廣波

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣州 510405)

茯苓四逆湯是張仲景為傷寒誤汗誤下所設(shè)之方，但該方證的病機(jī)頗有爭(zhēng)議。其一是茯苓的使用目的，有持茯苓益氣養(yǎng)陰之說(shuō)，如成無(wú)己云：“茯苓人參益陰”，柯韻柏云：“茯苓以滋陰”；有認(rèn)為茯苓清熱除煩者，如程郊倩云：“茯苓清熱除煩”；有認(rèn)為茯苓能抑制陰邪者，如《醫(yī)宗金鑒》云：“四逆湯壯陽(yáng)勝陰，更加茯苓抑陰邪。”另一爭(zhēng)議是茯苓四逆湯證到底有無(wú)水邪，若有水邪，嚴(yán)重程度如何以及水邪最可能居于何處[1]。至今茯苓四逆湯仍未有定論，爭(zhēng)議不斷。為深入探析茯苓四逆湯的病機(jī)，以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、運(yùn)用該方，故運(yùn)用量化方法從新的角度進(jìn)行客觀研究。

1 資料

1.1 方劑-藥物數(shù)據(jù)庫(kù)

首先，收集《傷寒論》中全部有明確藥物組成的方劑共112首(除燒褌散)，運(yùn)用Excel軟件構(gòu)建方劑-藥物數(shù)據(jù)庫(kù)，不同劑量的同種藥物按不同的對(duì)象區(qū)分處理，如“茯苓二兩”和“茯苓四兩”需分開錄入數(shù)據(jù)。再者炮制方法會(huì)影響藥物的功效，因此不同的炮制品也需要分開錄入數(shù)據(jù)，如“酒大黃”“生大黃”需按不同的對(duì)象錄入。區(qū)分用量與炮制方法后，共收集中藥237種。

1.2 藥物-功效數(shù)據(jù)庫(kù)

從方劑-藥物數(shù)據(jù)庫(kù)中選取所有的藥物，根據(jù)《中國(guó)藥典》《中藥大辭典》(第二版)《名老中醫(yī)用藥心得》《長(zhǎng)沙藥解》收集每種藥物的功效，一是針對(duì)臟腑的功效，如補(bǔ)心、補(bǔ)腎等；二是針對(duì)氣血、陰陽(yáng)、津液等方面的功效，如補(bǔ)氣、養(yǎng)血等；三是針對(duì)病理因素或緩解癥狀的功效，如化痰飲、止咳、止嘔等功效；四是負(fù)面影響或不良反應(yīng)，如黃連具有燥濕的功效，但其燥性可傷津液，因而燥濕以正功效收錄，而潤(rùn)燥以負(fù)功效收錄。信息錄入由雙人同時(shí)進(jìn)行，直到雙人錄入信息完全一致，最終共錄入功效96種，生成《傷寒論》藥物-功效數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)具體組成或信息不全的方劑不予錄入，重復(fù)的方劑信息只錄入1次。

2 方法

2.1 方劑配伍思維的模擬

主要模擬方劑配伍思維中的七情和合與君臣佐使。七情和合包括單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反，君臣佐使則是根據(jù)藥物在方中起的作用加以區(qū)別。總的來(lái)說(shuō)，2種思維方式都是以藥物的性味、作用趨勢(shì)、作用部位等為基礎(chǔ)，“七情和合”與“君臣佐使”實(shí)際強(qiáng)調(diào)的是各味藥物在方中的重要程度和配伍后產(chǎn)生的相互作用類型[2]。

藥物相互作用對(duì)方劑的整體效應(yīng)會(huì)產(chǎn)生不同于單味藥功效的影響，可分為協(xié)同作用、疊加作用和拮抗作用。協(xié)同作用能增強(qiáng)效用包括毒副作用，即起到“1+1>2”的作用，拮抗作用會(huì)減弱、緩和效用、毒性，即“1+1<2”；而疊加作用則擴(kuò)大效用范圍，在功效類型上實(shí)現(xiàn)“1+1=2”。對(duì)配伍思維的模擬，實(shí)際上強(qiáng)調(diào)了對(duì)藥物在方中的重要程度以及產(chǎn)生相互作用類型的模擬。

2.2 方劑功效權(quán)值和閾值的確定

進(jìn)行方劑功效判斷時(shí)，先從“藥物-功效數(shù)據(jù)庫(kù)”中選出茯苓四逆湯的藥物，即“茯苓四兩、人參一兩、生附子一枚、炙甘草二兩、干姜一兩半”，然后對(duì)組方的功效進(jìn)行權(quán)值求和，并將所得的總權(quán)值和該功效對(duì)應(yīng)的閾值區(qū)間進(jìn)行比對(duì)，按其所在區(qū)間判斷等級(jí)高低以及功效成立與否。

3 結(jié)果

表1、2顯示，茯苓四逆湯Ⅲ級(jí)功效有補(bǔ)脾、健脾、補(bǔ)心、安神、止痛、化飲，Ⅱ級(jí)功效有溫胃、補(bǔ)氣、止瀉、化痰，Ⅰ級(jí)功效有補(bǔ)肺、益胃、補(bǔ)腎、溫經(jīng)、溫陽(yáng)、溫脾、生津、養(yǎng)血、散寒、止咳、消腫、回陽(yáng)救逆；-Ⅰ級(jí)功效有斂肺、清胃、滋陰、斂陰、涼血、清熱。

表1 茯苓四逆湯功效權(quán)值等級(jí)比較

表2 茯苓四逆湯功效匯總

4 討論

從數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，茯苓四逆湯的病機(jī)主要是中虛不運(yùn)、陽(yáng)虛陽(yáng)浮、肺脾腎虛、水氣彌漫。茯苓四逆湯的條文雖然只言“煩躁”而未明言“厥逆”，但該方以四逆湯為底方，具有回陽(yáng)救逆的功效，可推測(cè)當(dāng)有厥逆。《傷寒論》第337條云：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”厥由陰陽(yáng)不相順接而起，有因氣機(jī)不暢而致厥，有因虛而致厥。脾為陰中之至陰，居中守土，為氣機(jī)升降之樞紐。脾之上者為心，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，脾之下者為腎，為陰中之太陰。《長(zhǎng)沙藥解[4]》云：“土濕不運(yùn)，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而熱作。”說(shuō)明脾虛可以引起氣機(jī)不運(yùn)，陰陽(yáng)不交，心在上，陽(yáng)無(wú)陰之制衡而浮越于上，故見躁擾不安。如徐靈胎[5]所云：“此陽(yáng)氣不攝而煩，所謂陰煩也。”腎在下，陰無(wú)陽(yáng)之溫煦而寒從中生，因而既見煩躁又見厥逆。正如黃元御所云：“而方其上熱，必有下寒，以水火分離，而不交也。見心家之熱，當(dāng)顧及腎家之寒……蓋水火本交，彼此相交，則為一氣，不交則離析分崩，逆為冰炭。[6]”茯苓四逆湯即于四逆湯中加入茯苓和人參，且茯苓用量尤重。《本草崇原[7]》云：“茯苓位于中土，靈氣上薈，主內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，上下交通，故皆治也。”可見茯苓與人參配伍重在補(bǔ)脾益胃，使氣機(jī)樞紐恢復(fù)、陰陽(yáng)相接，因病位主要在脾，故未增加補(bǔ)腎之藥。

茯苓四逆湯受爭(zhēng)議的主要原因在于條文太過簡(jiǎn)潔晦澀，即使以方測(cè)證仍然會(huì)眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。經(jīng)過量化分析可以發(fā)現(xiàn)，茯苓四逆湯具有豐富的內(nèi)涵，能給醫(yī)者帶來(lái)啟發(fā)。其一，腎藏陰陽(yáng)，厥逆與腎有關(guān)，但病位并非局限于腎，脾胃在厥逆的病機(jī)同樣具有重要的地位。如《傷寒六書》記載的回陽(yáng)救急湯，其配伍是在四逆湯的基礎(chǔ)上合入六君子湯，再配以桂枝加強(qiáng)溫陽(yáng)，五味子收斂陽(yáng)氣共奏回陽(yáng)之功。這與茯苓四逆湯的配伍思路有異曲同工之妙。其二，厥逆與陽(yáng)氣有重要的聯(lián)系，但并非只局限于溫陽(yáng)，還應(yīng)注意通陽(yáng)。當(dāng)水氣阻滯氣機(jī)、陰陽(yáng)之通路受阻而致厥時(shí)，應(yīng)重視化滯除水，正如葉天士所云：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便。”