現代名老中醫哮病診療證候特點的文獻研究?

馮貞貞，馬錦地，李建生△，孫曙明，李慶磊，蔡永敏，張 攀

(1. 河南中醫藥大學老年醫學研究所，鄭州 450008； 2. 呼吸疾病診療與新藥研發河南省協同創新中心，鄭州 450046)

哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患[1]。中醫藥治療哮病療效顯著，但由于對哮病的認識角度不同及個人認識的局限性，目前尚缺乏對名老中醫經驗規范化的分析與整理。為完善中醫藥診治哮病理論體系，本文基于“現代名老中醫肺病數據庫”和“期刊中醫肺病數據庫”，建立“現代名老中醫診治哮病文獻研究數據庫”，對哮病的癥狀及證候進行分析，總結常見證候，為臨床辨證提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻來源 “現代名老中醫肺病數據庫”(1911～2011年)和“期刊中醫肺病數據庫”(1989～2012年)。

1.1.2 納入標準 1911年至1990年的名老中醫(從事臨床一線工作30年以上、著有肺系疾病相關著作或發表文章并具有一定學術影響力的名老中醫)診治哮病的相關文獻；1990年至2012年第一批至第四批全國名老中醫診治哮病的相關文獻。

1.1.3 排除標準 重復出版或發表的文獻只取1篇；科普類的文章。

1.2 方法

1.2.1 數據庫建立 文獻數據來源于已建立的“現代名老中醫肺病數據庫”(名醫年代為1911～2011年，涉及2338位名老中醫，中醫病證51種，西醫疾病100種。獲得計算機軟件著作權0430655)和“期刊中醫肺病數據庫”(名醫年代為1989-2012年，共錄入臨床文獻13860篇，文獻綜述1389篇，實驗研究690篇，理論探討1042篇，中醫病證51種、西醫疾病100種。獲得計算機軟件著作權0780257)。以“哮病”“哮喘”“哮”為關鍵詞進行檢索，采用EXCEL2007版軟件建立“現代名老中醫診治哮病文獻研究數據庫”。

1.2.2 證候術語的規范 參照《中醫臨床診療術語》[2]和《中醫藥學名詞》[3]規范中醫證候名稱。病因病機相同的證候統一證候名，如痰濕阻肺證與痰濁阻肺證統一為痰濕阻肺證。

1.2.3 癥狀術語的規范 參照《中醫臨床診療術語》[2]和《中醫癥狀鑒別診斷學》[4]對癥狀進行規范，如“小便自遺”“遺尿”統一為“小便自遺”。

1.3 統計學方法

利用SPSS20.0軟件，采用頻數描述、因子分析和聚類分析方法推斷哮病常見證候及其特征。

2 結果

2.1 證候分布

表1顯示，證候數據 1326條共計56種。頻率>5%的依次為痰熱壅肺證(15.6%)、痰濕阻肺證(13.3%)、風寒襲肺證(6.0%)和痰飲停肺證(5.1%)。

2.2 癥狀因子分析與聚類分析

表2顯示，提取癥狀227個，選取頻率≥3.2%的癥狀進行因子分析及聚類分析。一是對所納入的癥狀進行因子分析，通過KMO值和Bartlett球形檢驗，若KMO>0.5表示適宜做因子分析，且其值越大因子分析效果越好；若KMO<0.5表示不適宜做因子分析。本研究KMO=0.723，P=0.000，說明變量間不獨立，適宜做因子分析；二是將提取的公因子(載荷系數≥0.305)作為變量再進行系統聚類分析。本研究共提取17個公因子(用F表示)，對提取出的公因子聚類分析，根據得到的樹狀圖并結合相關專業知識進行分析，得到7類較有意義的癥狀聚類組合。

表1 證候分布

2.3 哮病臨床常見證候

以上結果結合臨床實際，總結出哮病的常見證候6種，分別是痰熱壅肺證、風寒襲肺證、肺氣虛證、肺陰虛證、脾腎陽虛證和肺脾氣虛證。

2.4 常見證候的臨床特征

表3顯示，對常見證候的臨床癥狀進行主、次癥判定，其判定標準如下：一是按癥狀出現的頻率判定：頻率≥50%的癥狀作為主癥，頻率≥30%且<50%的癥狀作為次癥；二是因子載荷系數≥0.5的癥狀作為主癥，≥0.3且<0.5的癥狀作為次癥。2種方法同為主癥的即為主癥，1種方法為主癥者結合專業知識和臨床實際進行判定；1種方法為次癥者即為次癥。

2.5 常見證候的主、次癥判定

2.5.1 痰熱壅肺證 主癥：喘息、痰黏稠、痰黃、便秘；次癥：胸悶、喘促、唇暗、紅舌、黃苔、膩苔、數脈、滑脈、濡脈。

表2 癥狀因子分析與聚類分析

注：無合適的證候與公因子4相對應，故舍去

2.5.2 風寒襲肺證 主癥：咳嗽、咳痰、發熱、惡寒、喘息、浮脈、緊脈、白苔；次癥：胸悶、喘促、口渴、滑脈。

2.5.3 肺氣虛證 主癥：咳嗽、喘息、神疲、乏力；次癥：咳痰、痰多、痰白、汗出、淡白舌、紅舌。

2.5.4 肺陰虛證 主癥：喘息、咳嗽、咽干、心煩、紅舌；次癥：發熱、口干、口渴、咳痰、細脈、數脈、弦脈、唇暗、白苔。

2.5.5 脾腎陽虛證 主癥：咳嗽、喘息、腰膝酸軟、胖大舌、淡白舌、緩脈；次癥：納呆、便溏、畏寒、不得平臥、咳痰、白苔、細脈、紅舌、鼻塞、噴嚏。

2.5.6 肺脾氣虛證 主癥：咳嗽、咳痰、喘息、自汗、氣短、呼吸困難、白苔；次癥：乏力、便溏、汗出、胸悶、心悸、細脈、弱脈、淡白舌、紅舌、唇暗、沉脈、膩苔。

3 討論

證候是疾病本質的反映，研究證候分布規律可了解疾病的病因、病機、病位，為臨床、科研提供參考[5]。歷代以來，各家學說對哮病常見證候各抒己見，結果不盡相同。何德平等[6]通過文獻檢索的方法，總結出熱哮型、冷哮型、肺腎兩虛、肺脾兩虛、肺虛、虛哮型、風哮型等7種證候；武維屏[7]將哮病分為風哮、痰哮、氣郁哮、血瘀哮、虛哮5個證候；《實用中醫內科學》[8]分為冷哮證、熱哮證、肺脾氣虛證、肺腎兩虛證；《今日中醫內科》[9]分為風哮、冷哮、熱哮、痰哮、瘀哮、虛哮、肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎氣虧虛等；《中醫內科常見病診療指南》[10]分為冷哮證、熱哮證、風哮證、虛哮證、肺脾兩虛證、肺腎氣虛證。另有相關研究基于哮病文獻進行數據挖掘，總結出哮病常見證候，如朱立成等[11]通過對名中醫445例診治哮喘的醫案相關規則分析，發現哮喘主要證候表現為肺氣上逆、痰濁阻肺。

表3 常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結果

本研究基于百余年名老中醫診治哮病的文獻研究，對哮病常見證候作進一步總結，得出結論如下。采用證候的頻數描述總結出頻率≥3.5%的證候有13種，根據癥狀的因子分析及聚類分析結果推斷出常見證候7種，利用兩種方法相互驗證、補充，最后選取二者共有的證候作為哮病臨床常見證候共6種，分別是痰熱壅肺證、風寒襲肺證、肺氣虛證、肺陰虛證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證。其中，痰熱壅肺證、風寒襲肺證、肺氣虛證以及肺脾氣虛證在以往文獻以及教材中多有報道，哮病多因宿痰內伏或衛表不固，每遇風邪、寒邪、熱邪等外邪，觸發肺中伏痰而發病，在發作期主要表現為實證，有寒熱之別，在緩解期可表現為虛證，哮病反復發作，正氣日傷，咳喘耗傷肺氣，脾虛母氣虧虛，土不生金，而肺氣更虛，日久發為肺脾氣虛。肺陰虛證和脾腎陽虛證在以往研究中較為少見，《馮氏錦囊秘錄》[12]曰：“津液生痰不生血”，即表明痰飲的增長必定會導致陰血的消減，致使陰虛的發生[13]。久病損傷陽氣，陽氣主要由精血化生而來，陰血的減少亦會導致陽虛。肺主呼吸，腎主納氣，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺宣降失司，必將影響到腎。腎陽為一身陽氣之本，腎陽受損，不能溫暖脾陽，最終導致脾腎陽氣俱虛。

主癥是疾病的主要脈癥，指病證的主要癥狀與體征，反映了疾病的主要矛盾，與疾病的本質有著十分密切和直接的聯系；次癥也有人稱“兼證”，是指疾病的次要癥狀與體征，在疾病過程中處于次要和從屬地位[14]。本研究采用癥狀頻數分布與因子分析相結合的方法，對主次癥進行判定。然而發現個別常見證候與對應的癥狀不符甚至相反，考慮可能與以下原因有關：一是哮病發作期常表現為實證，緩解期常表現為虛證，介于兩者之間可出現兼證。本研究在證候規范時對復合證候進行了拆分，而癥狀無法拆分，如肺脾氣虛證表現為淡白舌，久病體虛，其可能由實熱證發展而來，故疾病早期表現為紅舌；二是患者在哮病發作期間可能合并其他疾病，如脾腎陽虛證中出現鼻塞、噴嚏等癥狀，考慮合并感冒導致。

本研究最終得到的常見證候中虛證偏多，考慮與病人所選就診渠道有關，大多數選擇中醫的病人處于疾病后期，虛證偏多。同時，本研究也有一些不足之處，一是主觀性較強，如根據聚類分析結果推斷證候，中醫證候的推斷并無明確的標準；二是本研究僅針對成人哮病辨證參考，對兒童哮喘不適用。該研究結果尚需進一步的臨床研究驗證。