活血化瘀法治療先兆流產文獻的Meta分析

舒宏廣，付志紅，吳飛華

(1.江西中醫藥大學，南昌 330001； 2. 江西中醫藥大學附屬醫院，南昌 330001)

先兆流產是指妊娠早期(孕周小于28周)出現以少量陰道流血，伴或不伴有小腹疼痛及腰酸為主的一類疾病[15]，屬于中醫學妊娠、胎漏、胎動不安等范疇。隨著現代生活水平的提高及生活方式的改變，其發病率維持在一個較高的水平。先兆流產若不及時就醫極易發展為難免流產，輕者妊娠終止，嚴重者合并宮腔感染甚至大出血，危及產婦的生命。現代醫學多采用激素替代療法及對癥處理，其療效不穩定，中醫藥治療本病有效，但其中醫治法各異。活血化瘀法用于治療先兆流產一直存在爭議，許多臨床醫生懼用活血藥物。本文采用Meta分析法對活血化瘀法治療先兆流產的臨床療效及安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 納入標準

公開發表利用活血化瘀法治療先兆流產的臨床研究文獻；研究對象有明確的診斷標準和療效評定標準；試驗組采用活血化瘀方法或聯合其他治療方法，對照組未采用活血化瘀法；2組基線資料比較差異無統計學意義。

1.2 排除標準

重復發表或臨床病案報道或文獻綜述或個人經驗總結；未設對照組；動物實驗；研究目的與活血化瘀無關。

1.3 文獻檢索策略

以“先兆流產”AND“活血”OR“化瘀”為檢索詞，分別檢索中國知網(CNKI)、重慶維普全文數據庫(VIP)、萬方數據庫，以“Threatened abortion”AND“Invigorate the circulation of blood”檢索PUBMED數據庫，檢索日期自建庫起至2016年10月30日。

1.4 評價方法

1.4.1 研究質量評價 根據所納入的文獻，對文獻是否應用隨機方法、分配隱藏、盲法、隨訪或退出等指標，依據Jadad評分量表進行評分。

1.5 統計學方法

采用Cochrane 國際協作組織提供的Revman 5.3統計軟件進行統計分析，統計指標采用總有效率，以計算合并后的比值比OR作為記數資料。取α=0.1并進行統計學異質性檢驗，當P> 0.1時，表面研究間存在同質性，采用固定效應模式，反之采用隨機效應模式。效應尺度指標采用OR判定，并計算其95%的置信區間，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況

表1顯示，本次所檢索的文獻去除重復后總108篇，全部為中文文獻，按照納入和排除標準，最后共有14篇文獻納入研究，全部為中文文獻，故可能存在語種發表偏倚。其中符合研究要求的先兆流產患者共1365例，治療組(試驗組)的治療方法為單純中藥治療或中藥聯合激素治療。

表1 活血化瘀法治療先兆流產納入文獻匯總

2.2 文獻評價

2.2.1 納入文獻特征 符合研究的14篇文獻中，含有納入標準的有4篇文獻[1,6,8-9]，5篇文獻[1,6,8-9,12]有排除標準。1篇文獻[10]未提及診斷標準，采用第七版《婦產科學》作為診斷標準的有7篇[1,2,4,6-7,11-12]，3篇文獻[2-3,7]采用《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用《中醫婦科學》有2篇[6-7]，采用《臨床常見疾病診療標準》2篇[10-11]，1篇文獻[4]采用《婦產科超聲圖譜》，1篇[11]采用《臨床超聲影像學》，1篇[13]采用《中醫婦科診斷療效標準》和《血瘀證診斷標準》。14篇文獻均采用總有效率作為臨床療效判定，將治療前后的中醫證候積分變化與性激素水平變化納入臨床療效判定的文獻有2篇[7-8]，3篇文獻[5-6,11]將臨床癥狀改善情況作為療效判定。

2.2.2 治療方法 表2顯示，14篇納入文獻治療組均運用中藥活血化瘀，其中在對照組的基礎上加用活血中藥的有8篇[1,3-6,9,11-12]，單純中藥組與西藥激素治療對照的有4篇[2,7,10,13]，2篇文獻[8,14]治療組與對照組均為中藥。在活血藥物的選擇上，共有當歸、川芎、丹參、赤芍、蒲黃、五靈脂、三七7味中藥納入研究，少則選用單味活血藥，多則選用4味活血藥，其中以選入當歸作為研究的文獻最多有9篇[2-6,8-10,12]，丹參次之有7篇[1,5-8,13-14]，運用三七的有4篇[1,2,11,14]，有4篇文獻[7,10,13-14]運用蒲黃、五靈脂且皆為聯合運用，運用川芎的最少，只有3篇文獻[3,6,10]。

2.2.3 Meta分析森林圖 圖1顯示，異質性檢驗(P=0.64>0.1，χ2=10.64)，表明具有同質性，應采用固定效應模式。合并效應量(OR=3.26>1)，95%CI區間(2.40，4.43)，表明活血化瘀法治療先兆流產有效。合并效應量檢驗結果為(Z=7.57，P<0.00001)，差異有統計學意義，綜合表明試驗組的總有效率高于對照組。

2.2.4 Meta分析漏斗圖 該圖以比值比OR作為X軸，以標準差SE作為Y軸繪制漏斗圖。圖示表明,活血化瘀法治療先兆流產的總有效率呈不對稱的倒漏斗型分布，說明存在發表偏倚。

3 討論

本研究以對照試驗為研究對象，分析所有符合標準的采用活血化瘀法治療先兆流產的公開發表的期刊文獻。現有數據表明，單獨使用活血化瘀法治療先兆流產有效，在西醫常規保胎方案中加用活血化瘀法可以提高其臨床療效。但在活血藥物的選擇上具有局限性，文獻中只提到7味活血藥物，其他活血藥物是否有效尚不可知。《內經》中早有“有故無殞，故無殞也”的說法，漢代醫圣張仲景在此基礎上，首次運用桂枝茯苓丸治療因癥而致的妊娠出血，開創了活血法治療先兆流產的先河。但從現有期刊文獻研究來看，活血力量迅猛的藥物如活血而破血的藥物未提及，其對于孕期是否有益尚不明確。因此在選用該法治療先兆流產時，盡可能選用力量溫和或偏于活血養血、活血止血的一類藥物。導師在臨床治療先兆流產時，在辨證的基礎上加用丹參、三七一類活血藥物，但一定要注意中病即止，不可盲目運用以致傷胎。本研究由于納入研究的試驗對照偏少，且缺乏分組隱藏和盲法，隨訪至分娩也只有少部分，且診斷標準、療效判定標準不統一，大部分缺乏排除標準，沒有高質量的實驗研究，導致不能得出肯定的結論。綜上所述，在以后的臨床研究中，應多開展大數據、多樣本、高質量的實驗研究，而且還應對比某些常用活血藥物治療先兆流產的療效差異性，以便得到更為詳實的數據以指導臨床。

表2 活血化瘀法治療先兆流產治療匯總

圖1 試驗組與對照組總有效率比較的Meta分析森林圖

圖2 活血化瘀法治療先兆流產的Meta分析漏斗圖