弱視兒童混合性散光案例分析

黃瑞琴

案例

患兒，女，6 歲，2014年2月在某院診斷為“弱視”，配鏡后進行了弱視訓練，半年后戴鏡視力無提高。2015年2月13日就診于我院視光門診，原散瞳驗光結(jié)果：

右眼+1.00DS/-3.00DCX 180=0.4

左眼+1.00DS/-3.25DC×180=0.4-

三周復查配鏡屈光度：

右眼-0.50DS/-3.00DC×180 =0.4

左眼-0.50DS/-3.25DC×180=0.4

眼科檢查結(jié)果：

右眼視力0.4

左眼視力0.3

戴鏡矯正：

右眼視力0.5

左眼視力0.5-

角膜映光正位，交替遮蓋由內(nèi)向正。

裂隙燈檢查結(jié)果：

雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，雙眼前房等深，瞳孔等圓、直徑3.5mm，直接、間接對光反射（+），晶體透明。眼底檢查視盤邊界清晰，黃斑反射存在。

IOL-Master測眼軸：

右眼23.20mm

左眼23.30mm

角膜曲率：

右眼平坦K=42.00D 陡峭K=45.00D@180

左眼平坦K=42.50D 陡峭K=45.75D@180

眼壓：

右眼17mmhg

左眼18mmhg，

VEP檢查未見異常。

環(huán)戊酮散瞳驗光結(jié)果：

右眼+0.50 DS/-3.00 DC×180=0.8

左眼+0.50DS/-3.25DC×180=0.8

配鏡一個月后復查，戴鏡矯正右眼視力0.6 左眼視力0.6，滴用環(huán)戊酮3次。

一周后檢查戴鏡右眼視力0.8 左眼視力0.8，3個月后復查雙眼戴鏡視力0.8。2015年8月10日來院復查：

右眼-3.00 DC×180=0.9+

左眼-3.25 DC×180=0.9-

2015年11月20日再次復查，戴鏡右眼0.9 左眼0.9。

討論

按照眼科醫(yī)學理論，人體眼球發(fā)育及其正視化過程就是眼軸從短到長、眼球屈光狀態(tài)從遠視到正視的過程。初生嬰兒的平均眼軸長度分別為17.1mm和17.5mm，男性較女性長0.2mmm。出生后第一年，平均增長2.5～3.5mm，此后增長速度放慢，第二年達到21.5mm，大約5歲時眼軸長度達到成人水平。角膜在屈光介質(zhì)中的作用十分重要，角膜曲率的改變會影響視網(wǎng)膜成像的清晰度。它的改變必須與眼軸長度和晶體的變化一致，才能保證正視狀態(tài)。晶狀體的功能適應眼軸的長度改變，并且滿足屈光需求。眼軸在前3年快速增長，其后10年內(nèi)僅增長1mm。角膜在第一年變平，屈光度降低3～5D，晶狀體承擔著維持正視化的大部分屈光需求。

眼球發(fā)育正常的不同年齡的嬰幼兒所存在的高低不一的遠視狀態(tài)屬于生理性遠視，隨著年齡的增長，生理性遠視會逐步減少。正視化過程包括主動和被動的因素。被動因素包括眼軸增長、角膜半徑延長導致的屈光度、晶體屈光度降低以及前房加深所造成的晶狀體屈光度進一步降低。

兒童6歲前是視覺發(fā)育的關鍵期，其視覺發(fā)育早，持續(xù)時間長，發(fā)育及其調(diào)控過程十分復雜。但視覺環(huán)境和視覺經(jīng)驗可以使處于關鍵期的視覺神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構和功能發(fā)生顯著改變，這是視覺發(fā)育的可塑性所在。由于視覺發(fā)育的可塑性特點，在兒童視覺發(fā)育的關鍵期內(nèi)對原發(fā)病進行病因治療，同時輔以適當?shù)囊曈X信號輸入刺激，可以使視覺功能獲得較理想的康復，并具有事半功倍的效果。因此，上述案例中，對該患兒驗配時，需注意以下幾點：

1. 散瞳時屈光狀態(tài)。 該患兒僅有6歲，眼軸長度為右眼23.20mm 左眼23.30mm，存在1.00D的生理性遠視。由于眼睛結(jié)構發(fā)育呈現(xiàn)高度散光的狀態(tài)，右眼兩條焦線分別聚焦于視網(wǎng)膜前 0.36m和后1m處，等效球鏡為+0.12D，最小彌散圓落于視網(wǎng)膜上，左眼兩條焦線分別聚焦于視網(wǎng)膜前0.31m和視網(wǎng)膜后1m處，等效球鏡為+0.62D，最小彌散圓落于視網(wǎng)膜后。戴鏡矯正的目的是讓分別落于視網(wǎng)膜前后的兩條焦線通過光學鏡片成像于視網(wǎng)膜上，有利于患兒的視覺發(fā)育和雙眼視功能的建立。

2. 配鏡矯正后的屈光狀態(tài)。 散瞳后該患兒的屈光狀態(tài)為混合性散光，復查時調(diào)節(jié)恢復后，多減去1.50D的生理性遠視，配鏡屈光度：

右眼-3.00 DC×180 =0.4

左眼-3.25 DC×180=0.4

配鏡后右眼等效球鏡眼-1.50D 左眼的等效球鏡-1.62D，右眼過矯-1.50D，左眼過矯-2.00D， 矯正后的雙眼的一條焦線落于視網(wǎng)膜前，矯正后屈光狀態(tài)由混合性散光變?yōu)閱渭兘曅陨⒐猓闯C正后的視網(wǎng)膜仍不能清晰成像，因此在給予處方前，最好計算一下驗光結(jié)果的等效球鏡，如果是零或負度數(shù)，則前面的正鏡度不需要降低，以免造成等效球鏡的過矯[1]，從而過早出現(xiàn)近視。

3. 誤矯后的影響。患兒在配戴過矯眼鏡后半年內(nèi)視力無提高，散瞳后檢查屈光度仍為混合性散光，配鏡后視力提升，調(diào)節(jié)恢復后出現(xiàn)暫時性視力下降，給予適當?shù)慕逘罴÷楸詣┖笳{(diào)節(jié)放松，視力恢復。混合性散光患者在戴鏡與不戴鏡的情況下，視近（33cm）時，均表現(xiàn)為明顯的調(diào)節(jié)滯后，且戴鏡條件下的調(diào)節(jié)滯后量［（0.64±0.67）D］明顯大于不戴鏡時（0.09±0.59）D[2]一般認為近視患者的視網(wǎng)膜離焦的反應降低，造成調(diào)節(jié)反應準確性降低，從而導致近視患者視近時產(chǎn)生調(diào)節(jié)滯后。Stark等[3]的研究證明，散光度高，調(diào)節(jié)反應的準確性較低，反應不穩(wěn)定。未經(jīng)矯正的散光患者為了獲得清晰的物像會導致其閱讀速度減慢。上述案例中由于患兒的屈光度誤矯，后期弱視訓練時視網(wǎng)膜不能清晰成像，導致弱視訓練效果不佳。

綜上所述，對于混合散光的患兒，在給予處方前必須參考等效球鏡，并結(jié)合散光患者調(diào)節(jié)反應的不準確性和調(diào)節(jié)的波動性，綜合考慮各種因素，才能給出最恰當?shù)呐溏R處方，從而使患者獲得清晰、舒適、持久的雙眼視覺，進而建立完善的適應視功能，避免過早出現(xiàn)近視。?