413例兒童散光眼分布特征及療效分析

李清波

臨床工作中發現，近年來兒童屈光不正的類型中散光發病率占比增大，是兒童形成視力低常的重要表現之一，嚴重影響了兒童的視力健康。本文選擇對2016年7月～2017年12月期間到無錫市兒童醫院眼科和無錫華廈眼耳鼻咽喉科醫院就診的兒童進行回顧性研究，分別從散光程度、散光類型與矯正視力的相關性分析兒童散光眼的分布特征及療效，作為完善兒童散光眼的流行病學數據具有積極作用，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 對象

本文匯總伴有散光因素的視力低常兒童413例（775眼），女童為233例（56.42%），男童為180例(43.58%），其中4例兒童為早產兒；初診年齡段為（5.3±1.6）歲，年齡段頻數分布為正態分布。413例兒童無全身性疾病，已排除眼器質性病變引起的視力異常。

1.2 方法

兒童來院初診應用Suresight視力篩查儀（免散瞳）進行雙眼屈光度的檢測，對判定屈光度可疑、異常兒童行常規電腦驗光、標準對數E字視力表、眼壓、裂隙燈、眼底檢查，評估兒童視力情況，排除眼器質性病變；Hirschberg角膜映光法檢查眼位與眼球運動，初步排除因斜視性因素導致的視力低常。結合視力表視力值、電腦驗光數據確定視力存在異常者對照眼壓值并詢問家長是否同意接受散瞳（不同年齡兒童的最好遠視力參考值下限 1歲：0.2～，2歲：0.5～，3歲：0.7～，4歲：0.8～，5歲：≥1.0）。采用10mg/g阿托品眼用凝膠（2.5g/支）點眼，2次/d，連續5d，待睫狀肌充分麻痹后來院檢影驗光。

1.3 診斷評價標準

1）按照Welch Allyn Co.提供的屈光度評價等級將遠視、近視、散光度數高低程度區分為正常、可疑、異常3個標準為兒童屈光度初步篩查提供參考，見表1。

2）同一眼內，兩主子午線的屈光度相差＞0.50DC視為散光。兩子午面柱鏡軸位相加等于180°±10°為對稱性散光，兩子午面散光軸位相加不等于180°±10°為非對稱性散光。

3）最大屈光力主子午線軸位90°±30°為順規散光，最大屈光力主子午線軸位180°±30°為逆規散光。

4）按照汪芳潤[1，2]等提出按屈光程度等分類標準，將其分輕度（≤1.00DC），中度（1.25DC～2.00DC），高度（2.25DC～3.00DC），重度（＞3.00DC）4個等級。

5）根據兩條主子午線與視網膜的聚焦位置關系，具體分為：單純近視散光、單純遠視散光、復性近視散光、復性遠視散光、混合散光（球鏡度＞柱鏡度且符號相反，轉換成相同符號后納入復性遠視散光或復性近視散光項中）。

表1 屈光度篩查標準Criteria of diopter in screening

1.4 評價標準

兒童屈光矯正后運用標準對數E字視力表進行戴鏡后遠視力檢查，檢查距離為5m。矯正后視力仍低于其相應年齡段所檢行數為視力低常狀態。

1.5 資料分析方法

研究所得資料匯總后先行錄入Microsoft Excel 2010建立數據庫，利用SPSS21.0統計軟件分析影響因素，計數資料用例（眼）或率表示，組間比較采用2檢驗屈光矯正后對視力的影響情況，當P＜0.05差異組間具有統計學意義。

2 結果

2.1 兒童散光眼的一般情況

413例（775眼）散光中，男女童的患病率無明顯差異。雙眼散光362例（724眼），單眼散光51例（51眼），分別占總眼數的93.42%、6.58%，其中對稱性散光398例（747眼），不對稱性散光15例（28眼）；全部病例中，復性遠視散光最為多發，共計457眼（58.97%）。混合散光發病率占其次，為109眼（14.06%），復性近視散光、單純遠視散光發病率相近分別為85眼（10.97%）、91眼（11.74%），單純近視散光33眼（4.26%），全部病例中占比少。不同散光類型的軸位分布以順規散光為主共計708眼占總眼數的91.35%，其中復性遠視散光在順規軸位的分布上共計426眼占總眼數的54.97%，在臨床中較為多見。混合散光、單純遠視散光、復性近視散光在順規軸位的分布上分別為98眼、88眼、72眼，分別占總眼數的12.65%、11.35%、9.29%，分布頻率較為相近。散光程度與散光類型的分布特點見表2，不同散光類型的散光軸位分布特點見表3。

表2 散光程度與散光類型分布特點(眼，%)Distribution characteristics of astigmatism degree and type (n，%)

表3 不同散光類型的散光軸位分布特點(眼，%)Distribution characteristics of the axial of astigmatism type (n，%)

表4 屈光程度與矯正視力分布特點(眼，%)Distribution characteristics of degree of astigmatism and corrected visual acuity (n，%)

2.2 兒童各類型散光中散光程度與屈光程度、矯正視力的分布特點

依據413例（775眼）各類型散光眼分布情況，按散光程度將其分為輕、中程度組（Ⅰ組），高、重程度組（Ⅱ組）；Ⅰ組兒童635眼占總眼數的81.94%，Ⅱ組兒童140眼占總眼數的18.06%，Ⅰ組發病率較Ⅱ組發病率高，按散光類型又以雙眼輕、中程度的復性遠視散光最為多發，共計378眼占總眼數的48.77%，其次為混合散光95眼、單純遠視散光68眼、復性近視散光65眼、單純近視散光29眼，分別占總眼數的12.26%、8.77%、8.39%、3.74%。 矯正視力在0.6～0.8者共計97眼，占總眼數的12.52%；視力≥0.9者共計630眼，占總眼數的81.29%。矯正后視力理想眼整體分布主要集中在屈光程度≤1.00DC兒童與屈光程度在1.25DC～2.00DC兒童中，矯正視力≥0.9者共計567眼，占總眼數的73.16%。而屈光程度＞2.25DC兒童矯正視力效果較前者欠佳，屈光程度＞3.00DC兒童的矯正視力＜0.2者共計4眼，占總眼數的0.52%。可見輕、中程度散光經矯正后視力效果優于高、重程度散光，視力矯正的效果Ⅰ組優于Ⅱ組，組間差異具有統計學意義（2=4.913，P＜0.05），見表4。

3 討論

本研究結果發現，雙眼散光發生率較單眼散光者高，對稱性散光較不對稱性散光者高。全部病例中，散光類型以順規散光為主，又以復性遠視散光在臨床中最為多見。數據表明，413例（775眼）各類型散光眼矯正視力≥0.9者共計630眼，占總眼數的81.29%，而矯正視力＜0.2者共計5眼，占總眼數的0.65%，其中＞3.00DC兒童占4眼。矯正視力理想眼整體分布主要集中在輕、中程度散光兒童中，高、重程度散光兒童矯正視力效果較前者欠佳。該結果與兒童眼發育、眼屈光特征相符，和國內同層次散光眼流行病學調查研究分析基本相同。

眼解剖結構層次分明同時也是一個復雜的光學系統，即使在人眼正常的屈光狀態下，同一眼內角膜上兩主子午線上的屈光力也存在輕微差異。席斌[3]等報道角膜垂直徑線的曲率半徑和水平徑線的曲率半徑差距為0.08mm，由此產生的屈光力之差為0.406DC。在一般情況下臨床上將0.50DC視為生理性散光，如對于視力無顯著影響，一般無需矯正，因此，一般＞0.50DC的散光為有臨床意義的診斷標準。

兒童屈光度的變化與年齡呈密切相關，屈光類型由遠視（遠視儲備）向正視位移，經歷了“遠視—輕度遠視—正視—部分人近視”的階段，對于初次就診的兒童驗光配鏡前需結合視力表視力值、電腦驗光數據來初步評估其視力情況，對存在異常者對照眼壓值采用1%阿托品眼用凝膠對睫狀肌充分麻痹后進行客觀檢影驗光，盡可能使眼的屈光保持靜止狀態，排除晶體調節因素對驗光數據的干擾。依據結果確定散光的類型、程度，隨著兒童屈光系統的逐步成熟屈光的整體水平會呈動態變化過程，在矯正散光眼時應根據兒童年齡、眼位、雙眼屈光度高低、用眼習慣、是否初次戴鏡等情況給定適合的配鏡處方合理矯正，這對恢復正常視力幫助完善兒童的視覺功能具有積極意義，是治療散光眼的基礎。而對于低度散光兒童應充分考慮生理性散光的保留，同時也可避免因柱鏡片產生的像質畸變導致的不適。袁曉鋼[4]等也報道說明了隨著眼球的發育散光的屈光度呈現下降趨勢，低度散光有自愈的可能。

臨床中以復性遠視散光最為多見，遠視儲備值的大小與屈光狀態的發展存在預測性關系，所以對該部分散光兒童保留相應的生理性遠視儲備值變得尤為重要。部分病例隨訪兩年發現，屈光不正眼給定了合適的配鏡處方，戴鏡矯正后視力恢復理想，同時屈光狀態也出現過快的由遠視向近視方向發展的趨勢，演變為遠視度減少直接造成近視度的增加。散光也處于動態變化過程，關于散光的變化，王弘[5]等有同樣的報道指出單純性的近視散光轉變為復性近視散光，復性遠視散光轉變為單純性遠視散光。吉紅云[6]等認為后期近視的過快發生，其發展規律的主要原因是個體因素，而散光的存在是導致眼近視化的主要內因之一，包括眼組織結構特點、屈光特點等多種因素的影響共同加速了眼正視化的進程，進而破壞了角膜曲率與眼軸之間的平衡。此觀點被大多數學者[7]認同，動物實驗亦證明散光近視化作用是器質性改變，但其發生機制還尚未十分明確。

兒童眼發育的正視化進程有賴于物像對應視網膜黃斑中心凹處正常影像的視覺刺激，不同的發育結果產生不同的屈光狀態、性質。臨床發現，因未及時采取矯正的屈光不正眼，特別是散光因素會形成散焦影像在視網膜黃斑中心凹產生不清晰的視覺刺激，散光程度越大，視網膜上影像離焦程度就越嚴重，長期接收到模糊影像，則產生持續性視力低常的可能性就越大，甚至進一步誘發弱視。尤其是年齡較小兒童還未有完全主觀分辨視覺清晰程度能力，造成家長、學校兩方的忽視，所以往往病情存在隱匿性。視覺輕微異常者通常會采取“瞇眼”等方式，長此以往容易產生適應性結果，為日后中、高程度的異常埋下隱患。綜上所述，應當盡早在兒童群體中開展視力篩查，以便盡早發現潛在問題，盡早矯正，密切隨訪，從而有的放矢地進行早期綜合干預。?