控制兒童及青少年近視增長的研究進展

陳曉琴 劉金麗

引言

美國1/3人群患有近視，但是尼泊爾僅3%，而中國臺灣卻高達90%。總的說來，亞洲兒童近視發生率最高，其次是西班牙兒童，然后是黑人和白種人。一些研究報告認為女性兒童更容易發生近視，但是也有報告認為近視發生率與性別無關。近視發展最快大約在8歲左右，并持續到15或16歲，平均每年0.50D。

盡管近視發生率非常高，但是近視發生及發展因素不明。基因是決定兒童屈光狀態的其中一個因素。近視發生與父母近視數量成正相關，同卵雙生子屈光狀態相關性明顯高于異卵雙生子，基因變異性比環境因素更大。但是，未發現與近視有關的特定單一染色體。長期以來，近距離工作被認為對近視發生與發展都有顯著相關性。但是，增加戶外活動可減少近視發生率，而與減緩近視發展無明顯作用。中國臺灣進行了隨機觀察，一部分學校鼓勵休息時間進行戶外活動，近視發生率為8.4%；另一部分學校不進行任何干預，近視發生率為17.7%（P＜0.001）。而兩組學生近視發展速度無明顯差異（P=0.18）。

高度近視會增加眼部并發癥的發生率，如青光眼、白內障、視網膜脫離及萎縮。由于高度近視發生并發癥的危險及高流行率，學者們嘗試許多手段以延緩近視的發展，包括近視欠矯、雙焦或多焦框架眼鏡、硬性透氣性角膜接觸鏡、阿托品滴眼液、角膜塑形鏡以及多焦軟性角膜接觸鏡。

近視欠矯

近視患者比正視眼及遠視患者閱讀時間更長，學習成績、能力更優異，因此認為調節能力與近視有一定的關系。與正視眼者相比，近視患者表現出更大的調節滯后，且近距離工作時，焦點落在視網膜后方，潛在地加速了近視的發展。近視欠矯可以減少調節使用量及調節滯后量，因此認為可以延緩近視的發展。但事實上，研究表明近視欠矯對近視發展速度控制無效，還有研究表明近視欠矯甚至會加速近視發展。

雙光或多焦框架眼鏡

關于雙光或多焦眼鏡對近視控制的效果學者們進行了大量研究。通過鏡片上部分區域可獲得清晰的遠視力，鏡片下部分近視屈光度低，為閱讀區，通過減少或消除調節量控制近視發展。與單光眼鏡相比，雙光或多焦眼鏡可減緩近視發展程度，這種差異為統計學差異，但無實際臨床意義。盡管認為雙光或多焦眼鏡對內隱斜及調節滯后患者有效，但是無明顯實際的臨床意義。Cheng等人發表了一篇雙光眼鏡能有效控制近視發展的文章。其研究觀察3年近視發展情況，結果顯示平頂雙光鏡片聯合基底向內的棱鏡控制近視有效率達51%。基底向內的棱鏡未引起其他效果，但是該研究顯示出高有效率的原因不明，可能是因為使用的是平頂雙光，也可能是因為納入的受試者均為進展性近視患者，因此可獲得更好的近視控制效果。

硬性透氣性角膜接觸鏡（RGP）

早期的研究表明RGP可延緩近視的發展，但是這些研究都存在試驗設計方面的問題，比如不同失訪率、入組受試者未考慮年齡、非隨機試驗。近期兩個隨機試驗結果表明RGP不能延緩近視的發展。Walline等人研究表明RGP可延緩近視發展，但是眼軸無明顯差異。這種結果的原因主要是研究結束時角膜曲率的變化。因為角膜曲率變化是暫時的，近視發展減緩的效果很大可能是暫時的，因此作者認為RGP不能延緩近視的發展。

近視控制方法需達到50%的有效率才被考慮為有效。目前僅有3種方法被認為能有效延緩近視發展：角膜塑形鏡、軟性雙光角膜接觸鏡以及局部滴眼液（如圖1）。

圖1 已發表對照研究中阿托品、雙光軟性角膜接觸鏡及角膜塑形鏡近視控制率

角膜塑形鏡

角膜塑形鏡是夜間佩戴的角膜接觸鏡，可壓平角膜中央區域從而暫時降低近視程度，提供白天的清晰視力的同時減少近視發展（如表1）。

目前認為角膜塑形鏡通過光學的方法延緩近視的發展，光線聚焦在視網膜前方（近視性模糊）為延緩近視發展的信號。角膜塑形鏡矯正中央區屈光不正，形成周邊近視離焦，為延緩近視發展提供信號。因為角膜接觸鏡夜間佩戴，增加了微生物角膜炎風險，可能與夜間佩戴軟性角膜接觸鏡發生風險一致。

與單光RGP、單光軟性角膜接觸鏡及單光框架眼鏡相比，角膜塑形鏡可延緩眼軸的增長。首個隨機對照試驗證實角膜塑形鏡可有效延緩眼軸增長，佩戴角膜塑形鏡眼軸增長0.36±0.24mm，佩戴單光框架眼鏡者眼軸增長0.63±0.26mm（P＜0.01）。

軟性雙光角膜接觸鏡

軟性雙光角膜接觸鏡主要用于40歲以上的老花患者，為近距離閱讀提供清晰視力。軟性雙光角膜接觸鏡的中央區域為視遠區，中央區域外為閱讀區，因此在周邊形成近視性離焦，同樣可延緩近視的發展。而且，白天佩戴，通常比角膜塑形鏡配試狀態更好。多個非隨機對照臨床試驗顯示軟性雙光角膜接觸鏡有良好的近視控制效果。

總的說來，軟性雙光角膜接觸鏡延緩近視發展的效果接近50%，與角膜塑形鏡效果類似（如表2）。

表2 雙光軟性角膜接觸鏡組與單光角膜接觸鏡/鏡片組屈光度變化情況

局部藥物

用于近視控制的局部藥物為抗毒蕈堿滴眼液，用于散大瞳孔，減少或消除調節。阿托品是廣譜的抗毒蕈堿藥物，副作用包括暫時的畏光及近距離視物模糊。哌侖西平僅作用于M1抗毒蕈堿感受器，對虹膜及睫狀體作用較小，因此比阿托品散大瞳孔或減少調節的作用更弱。

盡管抗毒蕈堿藥物控制近視的機制仍不明確，眾多研究表明哌侖西平及阿托品可有效減少眼軸增長（如表3）。但是，由于阿托品的副作用，目前很少給予阿托品處方，而哌侖西平用于近視控制還未獲得美國食品藥物監督局（FDA）的認可，也不能從商業渠道購買。

表3 局部藥物組與對照組控制近視的效果比較

低濃度阿托品在獲得近視控制效果同時可減小副作用。Chia等人的研究將近視兒童隨機分為3組，分別使用0.5%、0.1%及0.01%濃度阿托品。觀察期2年，使用0.5%濃度的阿托品組，近視增長-0.30±0.60D；使用0.1%濃度阿托品組，近視增長-0.38±0.60D；使用0.01%濃度的阿托品，近視增長-0.49±0.63D。與以往研究觀察的單光對照組相比，3組近視兒童均表現出顯著的近視控制效果。3組間的最佳矯正遠視力無顯著差異，但是高濃度組近視力更差。研究結果提示臨床工作者，如果近視患者存在近距離閱讀困難，需要為他們提供近距離閱讀鏡；其中0.5%濃度阿托品組中70%兒童，0.1%濃度阿托品組中61%兒童及0.01%濃度阿托品組中6%的兒童需要佩戴閱讀鏡。盡管低濃度阿托品延緩近視發展，但是未減緩眼軸的增長。這個結果很令人費解，近視控制可能是源于休息時張力性調節力減小繼發的晶狀體曲率改變。實際上，停止使用阿托品滴眼液后1年，0.01%濃度的阿托品組近視控制效果最好，此時調節張力回到正常，因此間接否定了近視控制源于張力性調節的改變。另一個研究表明，0.025%濃度阿托品可減少近視發生率，54%減少到21%（P=0.016）。

近視控制最有效的方法是使用局部藥物，但是由于其副作用，臨床上很少使用。低濃度阿托品可控制近視，機制可能與暫時改變張力性調節有關，但不會引起持久控制近視的效果。

結論

在眾多近視控制方法中，局部藥物、角膜塑形鏡及雙光軟性角膜接觸鏡有顯著效果，并能從正規渠道獲得。但是，這三種方法都未獲得美國FDA認可。由于局部藥物的副作用，如畏光及減少調節導致近視力下降，不作為常規方法。但事實上，低濃度阿托品的副作用較少。角膜塑形鏡及雙光軟性角膜接觸鏡控制近視的原理類似，因此臨床醫生及家長應根據兒童的生活方式選擇最佳方式。雙光和多焦控制近視效果有統計學意義，但是無臨床意義；不過近期一篇隨機對照試驗應用平頂雙光鏡片，結果顯示可延緩近視發展，并有臨床意義。研究未發近視欠矯及RGP有控制近視發展的作用。

盡管我們已能回答許多有關近視控制的問題，但是仍有許多問題我們是回答不了的。例如，中心為視近區域的雙光軟性角膜接觸鏡是否仍可控制近視？聯合應用光學矯正方法（雙光軟性角膜接觸鏡或角膜塑形鏡）及局部藥物控制近視發展是否比單獨應用一種方法效果更好？使用上述近視控制方法是否可以永久減少近視發生率？一旦停止使用近視控制方法，近視如何變化？需要更多的研究來回答這些問題，一旦回答了這些問題，臨床工作者能更好地為兒童提供眼部健康咨詢并阻止或最大限度地延緩近視的發展，減少近視引起眼部并發癥。?