分娩前后巨大兒對母嬰的影響研究

李小慶 徐相蓉 王海俊 任正洪

出生體重大于等于4 000克的新生兒，被稱為巨大兒(fetal macrosomia)。隨著生活條件的改善，巨大兒發生比例在不斷增加[1-3]。巨大兒對母親和嬰兒都有許多不良影響，包括母親產程延長、產程停滯、軟產道裂傷、子宮破裂，以及產后出血、產褥感染等并發癥增加，以及新生兒發生肩難產、鎖骨骨折、顱內出血、新生兒窒息甚至死亡，故應予以重視[4-10]。國內對巨大兒的影響的研究，多為定性比較，樣本量也不夠大。本研究擬根據北京市通州區婦幼保健院2013—2017年的分娩記錄，定性定量地分析巨大兒對其母親和新生兒本身的影響，探討預防措施，切實提高生殖健康水平，提高人口素質。

對象與方法

一、對象

本研究采用基于醫院電子信息系統的回顧性隊列研究方法，對北京市通州區婦幼保健院2013年1月至2017年12月期間分娩的孕婦信息進行分析。利用院內的分娩電子系統共收集76 045例孕婦的分娩情況，其中活產75 894個，死胎死產151個，死胎死產者只有一個出生體重大于4 000克。排除記錄出生體重低于1 000克或高于6 000克的異常數據，最終納入分析75 874例活產，其中男嬰39 570(52.2%)名，女嬰36 299(47.8%)名，5名性別不明。

二、方法

1.概念定義：

(1)巨大兒和出生低體重兒。依據婦產科的定義，出生體重大于4 000克的新生兒屬于巨大兒(fetal macrosomia)。出生體重不足2 500克的為低出生體重兒(low-birth-weight infant)，其余的則為正常出生體重兒。

(2)孕周分類。早產指妊娠滿28周至不足37周間分娩，正常產指妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩，過期產則是指懷孕周數在42周及以上的分娩。

(3)分娩方式。分為自然產，剖宮產和助產，其中助產包括產鉗、胎吸、臀牽引和臀助產。

(4)產后出血。由于歷史的原因和產科實踐的需要，本研究中產后出血是指分娩后2 h內出血量達到或者超過500 ml者。

(5)產后窒息的判定。根據產后1 min、5 min和10 min時的Apgar評分判定產后相應時間嬰兒窒息的發生。Apgar評分7分以上的認定沒發生窒息，4～7分的認定發生了輕度窒息，3分及以下的認定發生了重度窒息。

2. 統計學處理：應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。用均數結合標準差來描述計量變量。對于計數資料，采用頻數和比例描述，差別比較采用卡方檢驗和分層分析方法，采用logistic回歸方法定量評估巨大兒作用的大小，采用OR結合其95%CI描述。

結 果

一、巨大兒的發生

分析的這些嬰兒中，有5 952名出生體重大于4 000克，巨大兒的發生比例為7.8%(5 952/75 874)，其中男嬰巨大兒3 758(9.5%，3 758/39 570)名，女嬰巨大兒2 194(6.0%，2 194/36 299)名，男嬰中巨大兒的比例高于女嬰中巨大兒的比例，差異有統計學意義。

二、巨大兒與孕周的關系

巨大兒的平均孕周數為(40.0±1.2)周，比正常出生體重兒的(39.4±1.4)周和出生低體重兒的(35.4±2.8)周要長(P<0.001)。巨大兒過期產的情況見表1，與正常出生體重兒和低出生體重兒相比，巨大兒過期產比例較高，差異有統計學意義。

與正常出生體重兒相比，巨大兒過期產的風險增加近80%(OR=1.77,95%CI:1.60～1.97)；即使扣除嬰兒性別的影響，巨大兒過期產的風險仍比正常兒高80%多(OR=1.83,95%CI:1.64～2.03)。

三、巨大兒與分娩方式的關系

不同出生體重兒的分娩方式不同，與正常出生體重兒和低出生體重兒相比，巨大兒剖宮產的比例高，差異有統計學意義。見表2。

與正常出生體重兒相比，巨大兒剖宮產的風險增加137%(OR=2.37,95%CI:2.24～2.50)；扣除嬰兒性別的影響，巨大兒剖宮產的風險仍比正常兒高135%多(OR=2.35,95%CI:2.23～2.48)。

四、巨大兒對母親的影響

表3顯示了不同分娩方式下，不同出生體重兒母親生產時會陰側切的情況。剖宮產不需要側切，自然產、助產和三種生產方式合計時，不同出生體重兒母親側切比例比較，差異具有統計學意義。盡管三種生產方式合起來，巨大兒母親側切比例低于正常出生體重兒，但自然產時巨大兒母親側切比例高于正常出生體重兒，助產時側切比例則幾乎與正常出生體重兒持平。

與正常出生體重兒相比，不考慮分娩方式的影響時，巨大兒母親會陰側切風險似乎降低了30%(OR=0.70，95%CI：0.64～0.76)；但扣除分娩方式的影響，巨大兒母親會陰側切風險卻增加了20%(OR=1.20，95%CI：1.09～1.32)。

表1 不同出生體重兒分娩時孕周分類

Note:Compared withnormal birth weight group and low birth weight group,*P<0.05；▲there are 553 cases with missing data on gestational weeks

表2 不同出生體重兒的分娩方式

Note：Compared with normal birth weight group and low birth weight group,*P<0.05

表3 不同分娩方式的不同出生體重兒母親會陰側切情況

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

在不同分娩方式下，不同出生體重兒母親生產時會陰產傷的情況見表4。剖宮產婦助產時，不同出生體重兒母親會陰產傷比例差異無統計學意義；自然產時，巨大兒母親會陰產傷比例比正常出生體重兒母親的略低，不同出生體重兒母親會陰產傷比例差異具有統計學意義。總的來說，巨大兒母親會陰產傷比例比正常出生體重兒母親的低近15%。

與正常出生體重兒相比，不考慮分娩方式影響時，巨大兒母親會陰產傷風險降低50%(OR=0.50，95%CI：0.47～0.53)；但扣除分娩方式的影響，巨大兒母親會陰產傷風險卻沒降低(OR=0.91，95%CI：0.83～1.00，P=0.055)。

不同出生體重兒母親產后2 h出血的情況見表5。不同分娩方式時，不同出生體重兒母親產后2 h出血比例差異均具有統計學意義，巨大兒母親產后2 h出血比例均不同程度高于正常出生體重兒。

自然產時巨大兒母親產后2 h出血比例是正常出生體重母親的2倍多，助產時則是其近3倍。與正常出生體重兒相比，不考慮分娩方式的影響時，巨大兒母親產后2 h出血風險增加超過80%(OR=1.87，95%CI：1.67～2.09)；但扣除分娩方式的影響，巨大兒母親產后2 h出血風險只增加了25%多(OR=1.26，95%CI：1.45～1.52)。

五、巨大兒新生兒窒息的發生

不同分娩方式的不同出生體重兒產后1 min發生窒息的情況見表6。不同分娩方式時，巨大兒產后1 min窒息比例幾乎與正常出生體重兒持平，但不同出生體重兒產后1 min發生窒息比例差異都具有統計學意義。

與正常出生體重兒相比，三種生產方式合起來，巨大兒產后1 min窒息風險沒增加(OR=1.40，95%CI：0.93～2.13，P=0.11)；扣除嬰兒性別、孕周和分娩方式的影響后，仍沒發現巨大兒產后1 min窒息風險有增加(OR=1.43，95%CI：0.94～2.17，P=0.10)。

表4 不同分娩方式的不同出生體重兒母親會陰產傷情況[n(%)]

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表5 不同分娩方式不同出生體重兒母親的產后出血情況[n(%)]

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表6 不同分娩方式的不同出生體重兒產后1 min的窒息情況Table 6 Neonatal asphyxia in 1 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes，*P<0.05

表7顯示不同分娩方式的不同出生體重兒產后5 min發生窒息的情況。不同分娩方式時，不同出生體重兒產后5 min發生窒息比例差異都具有統計學意義，但巨大兒產后5 min窒息比例幾乎與正常出生體重兒相同。與正常出生體重兒相比，三種生產方式合起來，巨大兒產后5 min窒息風險未增加(OR=0.78，95%CI：0.28～2.14，P=0.78)；扣除嬰兒性別、孕周和分娩方式的影響后，仍未發現巨大兒產后5 min窒息風險有增加(OR=0.82，95%CI：0.30～2.28，P=0.71)。

表7 不同分娩方式不同出生體重兒產后5 min的窒息情況Table 7 Neonatal asphyxia in 5 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note :Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表8顯示不同分娩方式不同出生體重兒產后10 min發生窒息的情況。除助產時不同出生體重兒產后10 min窒息發生比例差異無統計學意義外，自然產、剖宮產以及三種分娩方式合起來，不同出生體重兒產后10 min發生窒息比例差異都具有統計學意義，但巨大兒產后10 min窒息比例幾乎與正常出生體重兒的相同。與正常出生體重兒相比，無論是三種分娩方式合起來，還是扣除嬰兒性別、孕周和分娩方式的影響后，都沒發現巨大兒產后10 min窒息風險有增加。

討 論

本研究顯示，巨大兒發生比例為7.8%，與文獻報道[2, 4, 6]相比，發生比例中等偏高；巨大兒中，男嬰多于女嬰，這與相關研究發現相同[6, 8, 11]；巨大兒過期產比例高，過期產風險有所增高，與先前報道相同[6, 11]。但過期產是原因還是結果，似乎至今仍不清楚。懷孕時間長，很可能導致巨大兒；巨大兒能否導致分娩發動困難，尚需進一步研究。

本研究數據顯示，巨大兒剖宮產比例高，其剖宮產風險比正常出生體重兒高135%。巨大兒母親會陰側切和產傷比例均低于正常出生體重兒母親，其會陰側切和產傷風險似乎分別降低了30%多和50%多，但扣除分娩方式影響后，其母親會陰側切和產傷風險并沒降低，會陰側切風險還增加了近20%。前些年，中國實行生育控制政策，巨大兒較多采用剖宮產，國外研究也發現巨大兒剖宮產風險高[8, 11]。可能是較多采取剖宮產，母親會陰側切和產傷比例有所下降，這是不管分娩方式時巨大兒母親會陰側切和產傷比例較低的原因。但巨大兒本身就是一個不可避免的危險因素，因此扣除分娩方式的影響后，巨大兒母親會陰側切和產傷的風險仍然是比較高的。

本研究結果表明，自然產時巨大兒母親產后2 h出血比例是正常出生體重母親的2倍多，助產時則是其近3倍；與正常出生體重兒相比，巨大兒母親產后2 h出血風險增加了八成多，扣除分娩方式的影響后仍增加25%多。無論哪種分娩方式，巨大兒母親產后2 h出血發生比例都較高。這可能是巨大兒較大，母親懷孕負擔重，出血風險增加；母親分娩時較困難，體力等消耗大，又增加了母親出血風險的結果。

表8 不同分娩方式不同出生體重兒產后10 min的窒息情況Table 8 Neonatal asphyxia in 10 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note :Compared among different birth weight groups,*P<0.05

許多研究都報道，巨大兒有可能增加新生兒發生窒息的風險[4-6, 8, 11]。但在本研究中，與正常出生體重兒相比，未發現巨大兒的新生兒發生窒息風險增加，可能是采用比較的方法不同。先前的研究都是巨大兒組與非巨大兒組比較，而本研究是巨大兒組與正常出生體重兒組相比較，對照組中不包括低出生體重兒。巨大兒在母親體內發育比較充分，各器官功能比較完善；分娩時又采取了相應的預防措施，可以減少發生或者避免發生新生兒窒息風險。而低出生體重兒在母親體內生長發育不充分，各器官功能不完善，即使分娩時采取預防措施，也難免發生新生兒窒息的風險。

本研究所依據的數據是基于醫療保健機構的工作記錄，沒有分娩時難產、嬰兒損傷等具體的描述，可能對巨大兒的危險分析不夠全面，需開展專項研究，特別是前瞻性隊列研究，才能全面評估巨大兒的危險。

本研究詳細地闡述了巨大兒有可能增加過期產、剖宮產、母親會陰側切和母親產后出血的發生風險，為將來探討巨大兒發生原因，采取措施預防其發生提供了理論依據。