美國醫療保險打包付費及其研究進展

□ 侯云飛 HOU Yun-fei 周子君 ZHOU Zi-jun*

As a medical insurance settlement method, bundled payment has been tested for a period abroad but has not been adopted in China. Through literature review, this paper summarized the meaning, contents and effects of bundled payment, explained the advantages and limitations of bundled payment, and discussed the related issues of implementing bundled payment.

20世紀80年代，打包付費的理念在美國被提出。1984年美國德克薩斯心臟研究所的醫生開發了第一個心血管外科的打包付費計劃，用于冠狀動脈旁路移植術的患者，在保持服務費用降低的同時，服務質量也得到保證，取得了良好效果。隨著DRGs支付方式存在的對患者逆向選擇、醫療機構不當獲利等弊端日益凸顯，“打包付費”越來越得到重視。

201 3 年，美國醫療保險和醫療救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)提出“改進服務的打包付費”(Bundled Payments for Care Improvement，BPCI)計劃并開始在部分醫療機構實施。在此基礎上，2018年1月，又提出一種新的打包付費計劃——BPCI高級計劃（BPCI Advanced)。

BPCI的含義

打包付費（bundled payment）又稱為捆綁支付或基于療程的付費（episode-based payment)。打包付費以醫療機構為某種疾病患者提供的一整套醫療服務為單位，按照預先確定的金額進行付費，提供醫療服務的機構可以是一個，也可以是多個，如果一個患者的診療服務由多個醫療服務機構參與，則提供者按照事先確定的原則和方法分享此金額。

“一整套醫療服務”不僅包括患者住院期間的診療服務，也包括出院后的門診治療、康復治療和護理。醫保機構基于此種疾病既往的治療費用制定打包醫療費用的支付標準，并在此基礎上乘以相應的系數確定。打包費用的標準會根據患者的年齡、性別、疾病類型、病情嚴重程度等因素進行調整。

BPCI的具體內容

BPCI分為4種支付方式

方式1。僅針對住院期間費用實施打包，不包括出院后的疾病診療費用。Medicare使用原有的住院預付費系統向醫院支付折扣金額，按照醫師費用表單獨向醫生支付醫療費用。方式1是BPCI的初始準備階段，于2013年4月開始，2016年12月31日起不再實行這種方式付費。

方式2。針對住院診療服務及術后一定期限的服務費用進行打包，按照患者病程長度分為30天、60天和90天。參與計劃的醫療機構中有95%以上的機構按此方式進行費用結算。

方式3。僅針對出院后康復和護理服務的費用進行打包，此服務必須在住院患者出院后30天內開始，并在護理服務發生后30、60或90天內結束。

方式4。僅針對患者在住院期間的診療服務費用進行打包，打包費用包括患者住院期間醫院、醫生及其他相關從業者提供的所有服務，患者出院后30天內再住院的相關費用也包含在內。

前3種方式均采用后付費模式，即Medicare根據歷史數據確定打包服務項目的支付定額，但仍按照醫療機構、醫生提供的服務項目支付費用，即按服務項目付費（fee-for-service，FFS)。CMS對打包付費模式下發生的實際費用與支付定額進行比對，節省的費用作為獎勵發放給醫療機構和醫務人員。方式4采用預付費模式，按照事先制定的打包服務定額支付費用[1]。

方式2～4中，BPCI計劃包含48種疾病，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等。這些疾病由疾病嚴重性診斷相關組（MS-DRGs）的評價確定。截至2016年10月，共計有包括專業護理機構、急性病診治醫院、醫生團體和家庭健康機構在內的1400家醫療服務提供者參與到BPCI計劃中。

201 8 年，CMS在原有基礎上提出了BPCI Advanced方案，將打包付費方式擴展到門診服務，共計涵蓋了3個門診病種和29個住院病種（見表1）。該方案由美國境內的醫療機構自愿參加，參與者將獲得5%的醫療保險獎勵，并免除CMS要求上報的多種報告。BPCI Advanced方案第一批參與者已于2018年10月1日完成申報審批，開始以新的方式獲取醫保報銷費用，此方案持續到2023年12月31日[2]。

表1 BPCI Advanced 包含的病種

BPCI的實施效果

BPCI打包付費覆蓋的診療服務按疾病治療手段可分為外科手術和內科治療，以下分別闡釋其實施效果。

1.BPCI在外科手術中的實施效果。Althausen等學者研究了2015年參與BPCI計劃醫療機構開展的470例全髖關節和膝關節置換術，以及176例髖關節和股骨手術，在BPCI支付方式下，每例關節置換手術平均節省1969美元，每例髖關節和股骨骨折手術平均節省975美元，醫生的收入也有了提高。節約的成本包括植入物成本的降低（通過與醫療器械提供商簽訂協議，獲得了30%的折扣）和術后護理設施的使用減少[3]。

Navathe A S等學者利用自身前后對照的方法，研究了2008年7月至2015年6月從浸信會醫療系統（BHS）出院的3492名下肢關節置換手術患者BPCI實行前后的費用數據，發現實行BPCI后醫保花費下降了20.8%，從26785美元降至21208美元（p＜0.001），再住院和急診科就診次數無顯著差異，而長期住院時間減少了67.0%（p＜0.001)，費用下降的主要原因是植入物成本的降低和急癥后期護理（PAC）費用的降低[4]。

除了植入物成本的降低和急診后護理的節約，其他一些研究也表明，成本降低還源于患者住院時間減少、再入院率降低、出院后短期護理設施的使用等[3]。

2.BPCI在內科治療中的實施效果。Joynt Maddox K E等人使用雙重差分模型（DID）對125家參與BPCI計劃的醫院與未參與BPCI的匹配醫院進行了比較研究，比較內容為5種常見疾病（充血性心力衰竭，肺炎，慢性阻塞性肺病，敗血癥和急性心肌梗死）的診治情況，發現實驗組和對照組在醫保花費、住院時長、急診科使用、出院后90天內再入院及出院后90天內死亡率5個指標均沒有顯著差異[5]。

3.BPCI在外科手術和內科治療的實施效果差異分析。Amol-S. Navathe等歸納了外科手術和內科治療的不同[6]。

第一，消費模式不同。全關節置換中，住院是一個明顯的開始標志，住院之前幾乎沒有任何護理服務，但是慢性病的護理則跨越了門診、住院、急診和長期護理，是一種周期性的護理模式。

第二，護理服務的專業性和復雜性不同。外科手術后的護理（康復鍛煉等）往往較為簡單，時間較短，醫院可以通過把出院后護理服務轉移到成本更少的家庭護理機構中，從而節約開支。但慢性病急診后的護理往往比較復雜，專業性更高，無法轉移到成本更低的家庭護理機構以節省費用。

第三，患者特征有差異。內科治療的患者相較于外科手術的患者，往往年齡更大，貧困和殘疾的風險更高，這些患者具有更高的臨床專業護理需求。一項內科治療的研究隊列中，80歲以上患者占55%，Medicare和Medicaid雙重登記率（通常用來衡量貧困）為25.1%，殘疾率為21.3%；而在一項關于關節置換術的研究隊列中，80歲以上患者占30%，雙重登記率為12.7%，殘疾率為10.5%[5]。

實行BPCI可能存在的問題

1.患者歧視問題。由于供方的報酬與治療效果和總支出掛鉤，所以存在著供方通過避免高風險患者來改善績效指標的可能。這種選擇會基于患者的病情、社會經濟地位等。雖然，打包付費的金額會根據患者風險進行調整，但是，醫院在醫療保險方面具有信息優勢，存在歧視的可能性[7]。

Weissblum L等的研究發現，在臨床特征相似的情況下，實行BPCI付費的機構會更傾向于接納社會經濟程度更高的患者[8]。Navathe等比較了265個匹配的BPCI和非BPCI醫院患者的20個特征，這些患者在合并癥、社會經濟特征等因素上沒有差異，但結果發現BPCI醫院的患者在過去12個月中很少入住過專業護理機構。因此，有人猜測BPCI醫院可能會避開有專業機構護理史的患者[9]。

2.打包病種數量增加，抵消節省的成本。由于打包付費是基于打包病種數量付費的，所以可能對醫院和醫生有創造更多醫療包的經濟激勵[10]。一些研究發現BPCI醫院的手術量略有增加[4]。

但是打包病種數量的增加并非一定是BPCI造成的不正常增加。Navathe等研究了2011-2015年實行BPCI付費和未實行BPCI付費醫療機構髖關節和膝關節置換手術的數量，發現在這期間兩者的數量均有增加，但增加的數量沒有顯著差異[9]。

3.BPCI可能只適合部分醫療機構。總體來說，參與BPCI付費的機構相對于未參與機構來說質量表現更高。Weissblum L等通過回顧性橫斷面分析，將參與BPCI方式3和未參與BPCI的專業護理機構（SNF，n=15172）的機構特征、患者特征和治療效果進行比較，發現參與BPCI的醫療機構更多地分布在城市地區，更多地附屬于某個系統，且美國南部地區參與的醫療機構較少[8]。

Maddox K E等使用2014年1月到2017年1月Medicare的公共數據，對醫院參與和退出情況進行了分析，發現有422家醫院簽署了BPCI方式2（占3523家符合條件醫院的12.0%），參與醫院通常位于城市，大多是非營利醫院或教學醫院，多數隸屬于某個醫療系統，這些醫院共同的特點是有更多的床位且有較高的收支結余。2014年1月到2017年1月期間，有88家醫院退出了BPCI，150家醫院部分退出，總退出率達47%。退出率與醫院類型有關，營利性醫院的退出率為58.3%，非營利性醫院為42.5%，公立醫院為39.1%[11]。以上結果表明BPCI可能對某些醫院沒有產生足夠的激勵。但是此研究只包含醫院，并不包括其他的醫療服務提供商，而且未指出醫院退出BPCI的原因，研究結果有一定的局限性。

另外，打包付費作為一種替代支付模式，需要較高的管理水平和更為精細的設計，如建立標準化的臨床路徑、培訓醫患溝通人員、與護理機構建立更為緊密的聯系等[3]，這些是小型醫療機構難以達到的。

關于BPCI的應用前景

在BPCI計劃實行后的幾年時間里，多項研究已經證明打包付費可以節約成本，減少醫保開支，同時可以促進醫療資源整合，提高醫療服務效率[12]。但是這一支付模式需要基于臨床診療大數據精確計算某一疾病的真實成本，需要醫療機構建立標準的臨床路徑、培訓醫患溝通人員等。同時，由于外科手術和內科治療存在多種差異，以及同一病種不同患者狀況以及疾病進程等因素影響，需要進一步完善疾病打包的分類與涵蓋診療內容，使之更貼近診療服務的真實成本，例如可以從門診診療作為病程開始、使護理服務標準化等[13]，以擴大打包付費的適用范圍和適用醫療機構。

綜上所述，打包付費的優越性已經在近年的實踐中體現出來，但總體來說仍處于探索階段，需要更精細的設計和更長期深入的研究來觀測其實施效果，為進一步完善打包付費提供依據。