微信平臺隨訪對改進腎病患者自體動靜脈內瘺維護的應用探討

□ 陳琰 CHEN Yan 金領微 JIN Ling-wei 鄭育 ZHENG Yu 葉菡洋 YE Han-yang 周志宏 ZHOU Zhi-hong

Objective To investigate the effect and influence of WeChat follow-up on maintenance of autologous arteriovenous fistula (AVF) in patients with end-stage renal disease. Methods From January 2017 to August 2017, 54 patients who underwent AVF surgery in the forearm in the Department of Nephrology of our hospital were all connected with WeChat. They were randomly divided into control group (n=27) and WeChat monitoring group (n=27).The control group was given regular AVF maintenance education. The WeChat monitoring group received extra communication through WeChat compared with the control group, and was regularly monitored for patient's AVF status and other indicators. The data of the two groups were collected after 3 months and compared for treatment compliance, incidence of complications, and AVF function. Results The WeChat monitoring group yielded better compliance with medication, AVF functional exercise, self-monitoring of AVF, regular health examination and higher patient satisfaction than the control group, and the difference between the two groups were all statistically significant (p＜0.05). The incidence of complications including hyperkalemia and blood pressure control problems in the WeChat monitoring group were significantly lower than those in the control group, and the difference was statistically significant(p＜0.05). The proportion of patients with mature AVF in the WeChat monitoring group was significantly higher than that in the control group. Some patients stepped into the stage of dialysis within 3 months, and the proportion of dialysis at emergency department in the control group was higher, and the difference between the two groups was statistically significant (p＜0.05). Conclusion WeChat monitoring has a positive effect on AVF maintenance in patients with end-stage renal disease and is worthy of clinical promotion.

血液透析是終末期腎病患者進行腎臟替代治療最主要的方式之一。KDOQI指南建議自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)是終末期腎病患者的血管通路首選。有文獻報道，28%～53%的AVF不能充分成熟以滿足血液透析需要[1-2]，因此為終末期腎病患者建立良好的血管通路后，如何早期干預，確保AVF的成熟并保持功能良好的工作尤為重要。本研究通過收集在我院腎內科行AVF手術后的54例終末期腎病患者，通過分組比較，探討微信平臺隨訪應用于終末期腎病患者AVF維護中的效果和價值。

資料與方法

1.一般資料。2017年1月至2017年8月在我院腎內科住院未開始透析治療的患者中，行前臂自體動靜脈內瘺(AVF)手術的患者54例，男30例，女24例，年齡37～78歲，平均年齡60.8±9.9歲，隨機分為對照組(27例)和微信監測組(27例)。

2.入選條件。(1)征得患者和家屬同意后，與入選患者(或陪護親屬)之間建立微信聯系；(2)手術前均經過病情評估及血管物理檢查，心臟超聲評估符合行前臂AVF手術要求。血管超聲評估要求符合目標靜脈束臂后內徑≥2mm，目標動脈內徑≥1.5mm。

3.實施方法。對照組給予常規的AVF保護宣教、加強AVF功能鍛煉等與AVF成熟相關的知識宣教，微信監測組在對照組宣教的基礎上與患者建立微信交流，接受有計劃的微信隨訪監測。定期獲得患者的臨床資料，血生化資料和AVF情況評估信息。

3.1 成立血管通路維護小組。由主任醫師1名、副主任醫師2名、主治醫師2名組成，小組成員均具有建立血管通路和透析的豐富經驗，負責制定微信教育計劃、內容、方法，并嚴格按計劃實施，做好各項記錄。

3.2 建立患者資料檔案。內容包括：姓名、性別、年齡、腎功能、對AVF及透析相關知識的了解掌握情況及聯系方式等。

3.3 編輯微信宣教內容。將有關醫學知識，編輯成通俗易懂的文字或圖片存儲在手機上。內容包括：飲食指導、藥物指導、AVF保護知識、AVF自我監測、AVF功能鍛煉、透析并發癥的預防知識等。

3.4 微信監測組將預先編輯的宣教知識在微信圈中發送，每周發送1次，并收集患者AVF調查結果，針對患者個體情況，進行詳細分析，按需發送個體化的內容。若患者有疑問可通過微信進行溝通，微信監測組成員會及時回復指導意見。在微信互動過程中，重視醫患溝通，體現人文關懷，每次發送的信息及患者的反饋均及時做好記錄。

4.評價方法

4.1 患者依從性評估采用自行設計的調查表。內容包括：(1)合理飲食控制；(2)患者是否遵照醫囑規律服藥；(3)患者是否每日行AVF功能鍛煉；(4)患者是否每日定時檢查AVF顫音及強度大小；(5)患者是否每月定期體檢。

4.2 并發癥觀察。要求患者每月進行體檢并微信傳送檢測結果，主要觀察入選患者在血鉀控制、感染、心衰、血壓控制方面的情況。

4.3 AVF情況評價。3個月后，每位患者進行AVF成熟度評估和滿意度調查。AVF成熟度標準參照《中國血液透析用血管通路專家共識》[3]，AVF成熟判斷標準：(1)物理檢查吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。(2)測定自然血流量超過 500ml/min，靜脈直徑≥5mm，距皮深度＜6mm。通過患者對醫務人員的滿意度調查，進行滿意度評價。

5.統計學方法。采用SPSS19.0統計軟件進行處理，計量資料用(s)表示，組間比較采用方差分析，計數資料用例數和百分率描述，組間比較采用卡方檢驗。假設檢驗水準以p＜0.05有統計學意義。

結果

1.患者一般資料分析。對照組(27例)，男16例，女11例，年齡40～78歲，平均年齡61.9±9.7歲。微信監測組(27例)，男14例，女13例，年齡37～77歲，平均年齡59.8±10.3歲。兩組患者在年齡、性別、病情方面比較差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.患者依從性和滿意度比較。微信監測組患者在遵醫用藥、AVF功能鍛煉、自我AVF監測、定期體檢的完成度均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。提示微信監測組患者依從性顯著高于對照組。兩組患者的滿意度分別為81.48%和100%，患者與血管通路維護醫生之間溝通良好。但兩組患者在控制合理飲食的完成度方面差異無統計學意義。具體見表1。

表1 患者依從性和滿意度[n(%)]

3.患者臨床并發癥發生率比較。微信監測組患者高鉀血癥、高血壓等并發癥明顯低于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(p＜0.05)。結果見表2。

4.患者前臂動靜脈AVF及透析情況比較。3個月隨訪后評估患者的AVF情況，微信監測組AVF成熟患者比例顯著高于對照組，兩組差異有統計學意義(p＜0.05)。部分患者3月內進入透析狀態，其中對照組急診透析比例更高，兩組差異有統計學意義(p＜0.05)。結果見表3。

表2 患者并發癥發生率[n(%)]

表3 患者前臂動靜脈AVF及透析情況[n(%)]

討論

慢性腎臟病是全球范圍的公共健康問題，據2012年發布的“中國慢性腎臟病流行病學調查”數據，我國慢性腎臟病總患病率高達10.8%，據此預計慢性腎臟病患者近1.2億[4]，其中部分患者最終進入維持性血液透析治療，而血管通路是進行維持性血液透析治療的先決條件，一個良好的血管通路是慢性腎衰竭患者透析質量和透析生命的最基本保證。AVF具有長期通暢率高、感染率低及使用方便等特點和優點，在我國已成為血液透析患者首選的永久性血管通路。如何早期干預，確保AVF的成熟并保持功能良好是一項復雜的工作，與手術技巧、患者基礎疾病、并發癥、術后功能鍛煉及術后AVF監測等均相關。微信是一種便捷的信息溝通工具[5]。據2017年《金融時報》報道，我國微信活躍用戶已近10億人，并已在中老年人群中普遍流行。通過微信平臺能夠讓醫患雙方得到更好的交流溝通，患者有疑惑或發生并發癥時，能第一時間獲得專業醫生的指導。同時，采用這種方式，還能夠拉近醫患雙方距離，增加患者對醫務人員的信任，有利于提高患者的治療效果。

血管通路維護因其專業性要求極高，故AVF建立初期，在患者和醫生團隊之間建立良好的溝通途徑，保持頻繁而清晰有效的溝通是非常必要的。AVF的主要問題是自體動靜脈內瘺失去功能的發生率高，其原因多為AVF成熟失敗或早期血栓形成。新建AVF需要經過4～8周的成熟才能使用，患者良好的依從性對AVF成熟可以起到積極的作用。我們分析了同一時期我院新建AVF患者中，在微信監測組中，提醒患者每天檢查AVF顫音，并積極進行適當的AVF功能鍛煉，早期發現AVF問題，給予積極干預措施，這些均對AVF成熟至關重要，這一點在依從性良好的患者中得到更好的體現[6]。

目前，國內一般的透析中心開展對血管通路臨床監察的陽性預測值不但低而且發現問題過晚。一項Meta分析總結了AVF成熟失敗的危險因素，術后短期內出現血流動力學危險因素的患者預后最差，成熟失敗風險增加了50%(95%CI=42%～58%)[7]。造瘺術后3個月內發現一些不成熟的AVF，及時轉診進行AVF造影和補救手術，可有效延長AVF的功能壽命[8]。不幸的是，在臨床工作中，經常發現患者來就診時已錯過最佳的補救時間，需要重新建立血管通路，患者不僅增加經濟負擔，而且要承受一定的身體痛苦。本研究顯示，借助微信平臺，加強醫患互動和及時交流，更易于確保患者平穩進入透析狀態，減少并發癥的發生及患者的急診透析率、置管率。從成本費用的角度，借助微信平臺加強醫患溝通，也能減少患者的診治費用。從長遠來看，明顯改善透析患者的生活質量，對血管保護有積極的作用。

持久而功能良好的血管通路對于改善血液透析患者的生活質量，降低終末期腎病的診治費用至關重要。筆者認為，借助微信平臺是一個良好的媒介。運用手機微信對AVF術后患者進行積極的隨訪教育和監測，為血管通路團隊和患者之間架起良好的溝通橋梁，是一種較為簡便、經濟可行的AVF監測評估形式，值得臨床廣泛推廣。