老年人缺血性腸病的診治進展

缺血性腸病(IBD)是由于多種原因引起腸壁血流灌注不良所致的相應腸道缺血性損害，其發生的病理基礎為血管本身的病變和血流灌注不足。輕者表現為腹痛、腹瀉和(或)血便，嚴重者則會導致腸壞死、腸穿孔、腹膜炎、感染性休克，進而危及生命[1-3]。IBD好發于各個動脈供血相交區域，降結腸、乙狀結腸為主要病變部位，其次為直腸、小腸。美國的一項流行病學調查發現缺血性結腸炎(IC)為IBD的常見類型，1976年至1980年的發病率為6.1/10萬，2010年至2013年的發病率為7.3/10萬，近年來發病率呈升高趨勢[4]。60歲以上的老年人為該病的主要發病人群，女性發病率高于男性，高血壓、房顫、腦梗塞等慢性病，腹部手術史及長期口服藥物史是老年IBD的獨立危險因素。由于老年人個體差異明顯，對該病的敏感度較低，表現缺乏特異性，臨床上漏診及誤診率較高，預后較差[5]。本文就老年人IBD的臨床特點、診斷方法和治療手段的研究進展作一綜述。

1 臨床表現

IBD的早期病變僅局限于黏膜層及黏膜下層，隨著缺血時間的延長，病情逐漸加重。當腸系膜血供減少10 min時，血管缺血為可逆性改變，若持續缺血，可導致腸穿孔、透壁性腸壞死，致死率極高[3]。目前為便于臨床診療，醫學界將IBD分為急性腸系膜缺血(AMI)、慢性腸系膜缺血(CMI)和IC。老年AMI患者多數表現為突發、持續不緩解的中下腹劇痛或臍周隱痛，持續時間可長達數小時至數天，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉，少數患者僅有腹脹表現。Bala等[6]發現AMI在臨床上并不常見，在急診外科住院病例中占0.09%～0.20%，盡管發病率較低，但并發癥較多，可致水電解質酸堿平衡紊亂、透壁性腸壞死及感染性休克，致死率極高。陳可等[7]回顧性分析了44例老年IBD患者，發現患者均有不同程度的腹痛，其中有37例患者出現便血(84.10%)，23例出現腹瀉(52.27%)，19例出現惡心、嘔吐(43.19%)，31例腹部有壓痛。Koshikawa等[8]報道了1例 75歲的AMI男性患者，腹脹為其唯一的臨床表現，患者有心律失常病史，且長期口服抗心律失常藥物?？剐穆墒СＫ幬锸菍е履c系膜缺血的危險因素之一，可提高發生AMI的風險。CMI老年患者常表現為進食或活動后陣發性腹部絞痛或隱痛，便后可緩解，疼痛部位多在臍周或左下腹，可出現厭食、體質量減少、慢性腹瀉、排便習慣性行為改變等。IC為老年人IBD的常見類型，常表現為腹痛、稀水樣鮮血便或暗紅色便、稀水樣或乳糜樣腹瀉，可出現排便習慣性行為改變及血流動力學改變[9-10]。

2 診斷及檢查

老年IBD患者早期無特異性診斷方法，可根據臨床表現及相應的檢查手段確診。大多數患者伴有慢性病史及相應的用藥史、腹部手術史、排便習慣改變、不良生活習慣(如吸煙、酗酒)等。Wei等[11]調查了62 115例乙醇中毒者，發現長期或大量酗酒者的IBD發病率較高。姚健鳳等[12]回顧性分析了華東醫院160例老年人IC患者，發現慢性便秘是老年人IC發病的重要危險因素。此外，老年人若出現突發、持續性不緩解的腹痛、稀水樣或乳糜樣腹瀉、便血等表現，在排除其他腸道疾病后，應考慮本病的可能性。

2.1 實驗室檢查

IBD早期可行白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、D-二聚體、血清乳酸水平檢測，其中D-二聚體可作為AMI早期診斷及預后的檢測指標之一。Akyildiz等[13]研究發現，D-二聚體檢測對AMI診斷的敏感度和特異度分別為94.7%和78.6%，D-二聚體水平越高，提示預后越差。Brillantino等[14]比較分析了215例患者檢測動脈血清乳酸水平與采用CT診斷IBD的有效率，結果顯示動脈血清乳酸水平在診斷腸系膜非閉塞性缺血、繼發性腸系膜缺血、小腸靜脈缺血方面有較高的準確率。隨著醫學技術的飛速發展，IBD的特異性標志物也逐漸被發現，為臨床診斷帶來了福音。Schellekens等[15]研究發現 SM22 在腸壁平滑肌中高表達，在大多數AMI患者中SM22水平在腹痛出現4 h后開始升高，24 h后恢復至平均水平，可作為腸壁缺血損傷的標志物輔助臨床快速診斷。Degerli等[16]指出對于60歲以上無伴隨疾病的AMI患者，平均血小板體積(MPV)可作為一項靈敏的診斷指標；而對于有伴隨疾病的患者，MPV 高值可視為診斷AMI的可靠指標。

2.2 影像學檢查

X線、B超、CT、血管造影等都可以作為IBD的輔助診斷手段。腹部X線平片無特異性，主要用來排除其他腸道疾病。B超可提示病變腸段的大致部位，腸壁水腫增厚，結構層次清晰，對于診斷腸系膜上動脈近端狹窄及阻塞者具有較高的準確度，可作為早期診斷方法之一。近年來研究表明，CT血管造影(CTA)用于診斷IBD具有獨特優勢，其可以判斷腸系膜動脈狹窄程度以及是否閉塞，評估有無腸積氣，對AMI有較高的敏感度和特異度。有研究表明，一部分CMI因延誤診斷會轉變為AMI，導致患者病死率升高，而CTA類似于D-二聚體，可用于IBD早期診斷的檢查[14]。目前多排螺旋CT(MDCT)已成為診斷IBD的重要檢查方法，可檢測腸道的擴張程度，分析相關腸段病變的原因，對判斷臨床結局有重要的指導意義。2015年美國胃腸病學(ACG)指南指出對于無法排除AMI的患者，應接受MDCT檢查[17]。Somarajan等[18]發現使用超導量子干涉儀(SQUID)在磁電圖(MENG)中可探測出腸系膜缺血，對于CMI患者，MENG可識別CMI患者腸道慢波節律失常，且安全有效，特別適用于老年人群，為診斷CMI提供了新的思路。

2.3 腸鏡檢查

對于疑似IBD患者，臨床上應在48 h內行電子結腸鏡檢查，評估結腸黏膜的完整性，取病理活組織檢查確定診斷。結腸鏡檢查發現病變部位多見于降結腸、乙狀結腸，其他結腸部位較少，直腸、回腸罕見。IBD根據病程可分為3期：急性期(發病 72 h 內)、亞急性期(72 h～7 d)和慢性期(2周～3個月)，各期特點不同，可通過腸鏡加以鑒別。有薈萃分析顯示，IBD急性期結腸鏡下表現為黏膜或黏膜下充血、水腫、糜爛，繼而出現淺潰瘍且表面多覆蓋有污穢灰黃色滲出物，2周后黏膜呈慢性炎性改變，少數可見狹窄或瘢痕形成，病理活組織檢查可見大量纖維素血栓，巨噬細胞內有含鐵血黃素沉著[1,2,7]。王玉林等[19]回顧性分析了68例老年IC患者，發現內鏡診斷可作為臨床上常用的檢測手段，但由于取材不能深入黏膜下層，IC陽性率較低。

2.4 其他

相關研究發現放射性核素99Tc和111In標記的血小板單克隆抗體注入人體后可顯示出AMI缺血部位。張力測量法可區分有典型癥狀與無癥狀的CMI患者，其通過攜帶張力感受器的鼻胃管測定二氧化碳分壓來判斷組織缺血及缺血程度，具有較高的敏感度(78%)和特異度(92%)[20]。

3 臨床治療

3.1 內科綜合治療

Lejay等[21]發現IBD患者的住院率較高，其中AMI患者占60%～80%，CMI患者占1%～17%， 住院期間AMI患者病死率為39%，CMI患者為2%～38%。對于老年IBD患者，內科治療十分重要，入院后應立即禁食，胃腸減壓，營養支持，糾正水電解質平衡紊亂，抗生素和血管擴張藥聯用可縮短癥狀消失時間、住院時間，降低復發率，治療效果較好。史文艷[22]使用前列地爾和罌粟堿治療94例老年IBD患者，結果顯示采用前列地爾注射液治療老年IBD可以改善血液高凝狀態，促進糜爛和潰瘍愈合，安全性高，效果較好。覃嶺等[23]對比分析了單用活血藥與活血藥聯合介入治療的療效，發現聯合治療組臨床癥狀消失更快，其有效率遠高于單用活血藥。

3.2 介入治療

近年來介入治療一直是研究的熱點話題，其創傷小，恢復快，更容易被人們接受。對于老年IBD患者，先恢復血供是治療的關鍵所在，其可以提高患者的生活質量，減少并發癥，降低病死率和復發率。對于60歲以上伴有多種慢性疾病的AMI及CMI患者，經腸系膜動脈血管成形術和支架植入術可作為首選的治療方法，相較于開放手術，并發癥和復發率較低，現已廣泛應用于臨床[24-25]。龐永平等[26]回顧性分析了48例經腸系膜動脈血管成形術和支架植入術治療的AMI患者，臨床總治愈率為95.83%，總有效率為100%，1個月內無病死和復發情況。需要引起重視的是，AMI患者術后可能發展為CMI，2年內容易發生支架再狹窄，應在術后進行監控，必要時再次干預或進行藥物治療。Haben等[27]研究發現使用裸金屬支架治療CMI安全有效，病死率低，且年齡大于70歲的患者相較于年輕患者，復發時間延長，預后更好，提示年輕患者CMI的惡性程度更高。

3.3 手術治療

腹腔鏡手術因操作精細準確、創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點已被廣泛應用于臨床。Аlexander等[28]報道了1例70歲非ST段抬高型心肌梗死患者在冠狀動脈介入術后第3天被診斷為AMI，經腸系膜動脈血管成形術和支架植入術后第2天仍有持續腹痛，采用吲哚菁綠(ICG)熒光腹腔鏡治療后腹痛緩解，未發現腸壁缺血，該患者隨訪4個月顯示預后良好，提示血運重建術后行ICG熒光灌注有利于提高治療效果。Ben Abdallah等[29]報道了1例正中弓狀韌帶(MAL)壓迫腸系膜上動脈(SMA)所致的CMI女性患者，采用腹腔鏡經后腎入路從MAL釋放受壓的SMA，其治療安全有效，可降低病死率。對于中重度的腸系膜缺血或懷疑有腸壞死、腹膜炎者，應及時行剖腹手術切除壞死腸段，如有條件，可行血管重建術。研究表明逆行開腹腸系膜支架植入術可以減少血管剝離，直接進行血管重建，可降低病死率，減少并發癥[30]。Nuzzo等[31]發現AMI患者的透壁性腸壞死發病率較高，需及時行手術切除壞死腸段，研究顯示若血清乳酸水平大于2 mmol/L、器官衰竭、CT顯示腸道擴張這三者同時存在時需立即手術，可改變患者的臨床結局。Tallarita等[32]研究發現伴有合并癥的老年患者采用經腸系膜動脈血管成形術和支架植入術與開放手術治療，5年生存率分別為 44%、69%，因而對于這類人群應優先考慮開放手術治療。2年內患者應定期隨訪并進行相應治療，若再次出現類似臨床癥狀或隨訪超聲檢查提示血管狹窄，則需要進一步行 CTA 檢查，以了解有無復發。

4 展望

隨著社會老齡化問題日益加劇，老年IBD在臨床上并不少見，目前人們對 IC的研究越來越多，臨床上結腸鏡結合病理活組織檢查可作為診斷的金標準，然而小腸部分的病變及特點的研究報道較少，檢查技術尚不完善，容易誤診及漏診。中青年IBD患者的發病率呈升高趨勢，其惡性程度較老年患者更高，目前在臨床表現、診斷治療及預防方面的相關研究仍較少，需進一步行多中心前瞻性研究，指導臨床治療及預防IBD。此外，目前IBD的血清生物學標志物已成為眾多學者探索的新方向，有望在診斷方面有所突破，但這需要多學科交叉研究，相互配合，共同攻克這個難題。