結腸鏡檢查不良事件及處理方法的臨床研究進展

結腸鏡檢查不僅是結直腸疾病診斷和治療的重要方式[1-2]，也是結直腸癌篩查的首選方式[3-4]。傳統結腸鏡檢查使用注氣法，其缺點是會延長乙狀結腸，增加乙狀結腸成角、成袢的概率，牽拉腸系膜，引起反射性痙攣和牽涉痛，導致患者腹痛、腹脹等不良事件，造成結腸鏡檢查困難而終止操作。近年來，內鏡專家們針對這些問題作了多方面的努力，包括使用鎮靜麻醉、提高技術水平、應用不同類型的結腸鏡等。本文就結腸鏡檢查的不良事件及處理方法作一綜述。

1 不良事件的定義

內鏡檢查并發癥的定義和嚴重程度的分級尚未標準化，主要分為嚴重并發癥和輕微并發癥。并發癥可以被定義為需要干預的不良事件。有文獻將結腸鏡嚴重不良事件定義為：需要給予逆轉劑的過度鎮靜，以及導致急診科就診、住院或死亡的情況[5]；將輕微不良事件定義為：結腸鏡檢查前30 d不存在，自患者從結腸鏡檢查單位出院回家后出現的任何不適，不需要急診就診、住院、輸血、使用抗生素、手術、內鏡干預或導致死亡[6]。國內外研究對結腸鏡檢查的嚴重不良事件均有報道，如國外大樣本量研究報道腸穿孔的發生率為0.082%[7]，而結腸鏡檢查的輕微不良事件鮮見報道，尤其是國內，僅有少數國外文獻報道了結腸鏡檢查的輕微不良事件發生率為16.6%～40.7%[6]。

2 輕微不良事件及處理方法

2.1 結腸鏡檢查中腹痛的原因及處理方法

結腸鏡檢查中會發生輕微不良事件，其中較常見的是腹痛。腹痛可導致結腸鏡檢查因插管困難而終止，也導致部分患者在結腸鏡檢查后留下痛苦記憶，拒絕再次行結腸鏡檢查，現將腹痛的原因及處理方法綜述如下。

2.1.1 結腸鏡檢查中腹痛的原因 腹痛不僅是結腸鏡檢查中較常見的不良事件，也是導致結腸鏡檢查終止的常見原因。傳統的注氣式結腸鏡檢查是向腸腔內注入氣體進行結腸鏡操作，但注氣不僅會引起局部結腸膨脹，而且會導致近端結腸不必要的擴張延長、成角、成環、牽拉腸系膜等，導致盲腸插管困難，從而增加腹痛的發生[8]。此外，結腸鏡較粗，通過結腸病變(如憩室、腫瘤等)及狹窄部位時也會引起疼痛。有經驗的內鏡醫師的盲腸插管成功率可達95%以上，盡管如此，仍存在盲腸插管技術上的困難而導致腹痛[9-11]。因此，減輕腹痛成為內鏡醫師們研究的熱點，如使用小口徑結腸鏡、可變硬度結腸鏡、注入CO2或水、帶帽結腸鏡等進行結腸鏡檢查。

2.1.2 注入不同介質進行結腸鏡檢查對腹痛的影響 注水式結腸鏡檢查是在注水條件下行結腸鏡檢查的方法，包括浸水法和水交換法兩種。浸水法是在進鏡過程中僅注入水以擴張腸腔，在撤鏡過程中吸出水；水交換法是在進鏡過程中注水和吸水交替進行[12-13]。1984年Falchuk等[14]首次對注水結腸鏡檢查進行研究，發現將水注入乙狀結腸有助于結腸鏡通過由于嚴重憩室病導致的通過困難的結腸。一項隨機對照研究將注水結腸鏡與注氣結腸鏡進行比較，發現前者顯著縮短了盲腸插管時間[15]。Church[16]用溫水進行灌注以減少結腸鏡檢查過程中的結腸痙攣，結果顯示患者腹部不適顯著減輕。Hsieh等[17]將270例受試者分為注氣、水交換和浸水3組，比較結腸鏡檢查過程中無痛患者的比例，結果顯示3組分別為30.0%、61.1%、43.3%，水交換組無痛插入的患者比例最高，但差異無統計學意義(P=0.088 5)，3組中水交換組的最大疼痛評分中位數最低。此外，有數據顯示，將注CO2與注空氣相比，差異更為顯著。Lynch等[18]的研究比較了注空氣與注CO2結腸鏡的效果，結果顯示注CO2結腸鏡檢查可明顯改善患者腹部不適，缺點是注CO2結腸鏡的費用增加了2.5%。一項多中心隨機對照研究比較了無鎮靜條件下水交換與注CO2進行結腸鏡檢查時出現中度或重度腹痛患者的比例，結果顯示差異無統計學意義[19]。Wu等[20]的Meta分析顯示，與注入空氣相比，注入CO2對于減輕結腸鏡檢查中和檢查后的腹痛更顯著(RR=0.77，95%CI：0.62～0.96)。

2.1.3 小口徑結腸鏡對腹痛的影響 Sato等[21]分別應用PCF-PQ260L(日本Olympus公司)外徑為9.2 mm的小口徑結腸鏡和標準結腸鏡進行檢查，比較兩種結腸鏡檢查時患者的腹痛評分，結果顯示小口徑組的疼痛評分(總體疼痛評分10分，最大疼痛評分20分)明顯低于標準組(總體疼痛評分17分，最大疼痛評分29分)，但這種減輕疼痛的優勢僅體現在女性患者中(小口徑組比標準組：總體疼痛評分15分比26分，P=0.001；最大疼痛評分25分比45分，P<0.001)，在男性患者中差異無統計學意義。有研究將1 121例患者隨機分為超薄結腸鏡組和標準結腸鏡組進行結腸鏡檢查，結果顯示兩組的盲腸插管率差異無統計學意義，但前者所需麻醉鎮靜劑更少，視覺模擬疼痛評分更低，兩組差異均有統計學意義[22]。Sofi等[23]對超薄結腸鏡與標準結腸鏡的效果進行Meta分析，結果顯示超薄結腸鏡在盲腸插管率、疼痛評分、鎮痛需求等方面優于標準結腸鏡，其還能降低與深度鎮靜鎮痛相關的心肺不良事件風險。雖然有多項研究證實小口徑結腸鏡能減輕患者痛苦、提高盲腸插管率，但相對于標準結腸鏡，其鏡身細而柔軟，在操作過程中不容易掌控，容易成環、成袢，導致結腸鏡檢查不全，并可增加穿孔的風險。

2.1.4 鎮靜麻醉結腸鏡與腹痛的關系 為了減輕結腸鏡檢查痛苦，國外多在鎮靜麻醉狀態下進行操作，稱之為“鎮靜清醒胃腸鏡”，國內稱之為“無痛胃腸鏡”，是指應用鎮靜麻醉藥物(目前較常用的是咪達唑侖和丙泊酚)引起中樞抑制，使患者安靜、不焦慮、注意力下降、遺忘、行動遲緩，可提高患者的耐受性，降低應激反應發生率，消除恐懼和不適感，使內鏡檢查可以順利進行。Cardin等[24]的研究分析了鎮靜條件下(丙泊酚)進行結腸鏡檢查與不良事件的關系，結果顯示鎮靜相關不良事件發生率為5%，主要是心肺不良事件(呼吸抑制、低血壓、低血氧飽和度和心律失常)。此外，有研究采用靜脈推注方式進行異丙酚鎮靜下的結腸鏡檢查，全身麻醉[患者狀態指數(PSI)≤50]和深度麻醉(51≤PSI≤70)的患者會出現呼吸抑制、血流動力學不穩定和呼吸道阻塞等相關風險[25]。雖然大多數文獻報道無痛結腸鏡檢查可減少腹痛的發生，但在中國無痛結腸鏡檢查費用(約1 200元)遠高于普通結腸鏡(約300元)，限制了其廣泛應用。

2.1.5 腹部按壓及變換體位的必要性 結腸鏡檢查時，由于在乙狀結腸較易成角導致進鏡困難，這時變換體位和適當的腹部按壓可減輕腹部不適，也有利于進鏡。尤其對于無痛結腸鏡檢查的患者，他們無法感知疼痛，因此增加了穿孔、出血等嚴重并發癥的風險，當出現插管困難時，只能通過借助外界輔助的腹部按壓和變換體位來輔助進鏡，減少不良事件的發生。

2.2 結腸鏡檢查后輕微不良事件

結腸鏡檢查不良事件不僅發生在結腸鏡檢查過程中，也發生在結腸鏡檢查后。Marquez Azalgara等[6]的研究納入705例在門診接受結腸鏡檢查的患者，對結腸鏡檢查后第2、14、30天的輕微不良事件進行分析，結果顯示結腸鏡檢查后48 h內輕微不良事件較常發生，14 d后并不常見，其中腹痛和腹脹是結腸鏡檢查后14 d內較常見的不良事件，腹痛和便秘是檢查后30 d內較常見的不良事件，結腸鏡檢查后第2天的輕微不良事件發生率為17.3%，第14天為10.5%，第30天為3.2%。Bini等[5]對結腸鏡檢查后30 d內的不良事件進行前瞻性評估，共納入869例在門診接受結腸鏡檢查的患者，結果顯示結腸鏡檢查后30 d內的不良事件發生率為15.0%，其中輕微不良事件發生率為13.7%，嚴重不良事件發生率僅為0.6%；腹部不適、喉嚨痛、惡心或嘔吐、氣促為較常見的不良事件，發生率分別為7.1%、12.1%、3.8%、3.8%；研究還顯示，患者年齡、既往病史、咪達唑侖劑量、法華林治療、醫師內鏡學習時間長短均為門診結腸鏡檢查后30 d內發生不良事件的獨立危險因素，并且輕微不良事件的發生與結腸鏡檢查的患者滿意度下降直接相關，患者明顯不愿意再次接受檢查。有研究對451例患者在門診接受結腸鏡檢查后第2、14、30天輕微不良事件的發生進行分析，結果顯示第2、14、30天至少經歷1次的輕微不良事件發生率分別為25.1%、13.7%、3.1%；0.53%患者發生了嚴重不良事件，1例檢查后第2天發生暈厥，另1例檢查后第30天發生出血；研究提示輕微不良事件在結腸鏡檢查后2 d內發生率最高，其后隨著時間推移而下降，接受結腸鏡篩查的患者在檢查后第2天的輕微不良事件發生率較接受非篩查結腸鏡患者降低50%，且第30天的嚴重不良事件發生率為0.53%[26]。目前結腸鏡輕微和嚴重不良事件尚無公認的定義，僅有少數研究報道結腸鏡檢查后輕微不良事件發生率，由于其會影響結腸鏡檢查質量，引起患者不適癥狀，故值得進一步研究。

3 嚴重不良事件及處理方法

結腸鏡作為篩查、診斷和治療結直腸疾病的常用方法，危及生命的不良事件并不常見。有學者對57 742例接受結腸鏡篩查的患者進行Meta分析，發現嚴重不良事件發生率為0.28%[3]。較常見的嚴重不良事件包括穿孔、出血和死亡，這些嚴重不良事件不僅發生在結腸鏡檢查過程中，也發生在結腸鏡檢查后，其中遲發性不良事件更應引起內鏡醫師的警惕。

3.1 穿孔

結腸鏡檢查過程中發生結腸穿孔的原因很多，主要是：(1)操作不當，結腸鏡頭端對腸壁的剪切力和拉伸力造成撕裂傷或破裂；(2)過度注氣導致結腸薄弱區域出現氣壓傷；(3)結腸鏡檢查過程中取活組織或進行治療性操作，會增加穿孔的風險。各研究中對結腸鏡檢查過程中結腸穿孔率的報道各異，一項大型結腸鏡篩查研究報道穿孔發生率為0.01%[27]，另一項納入116 000例患者的研究報道為0.3%[28]。近年的一項Meta分析顯示，結腸鏡檢查的總體穿孔發生率為0.05%，其中篩查性和治療性結腸鏡檢查導致的穿孔發生率分別為0.04%和0.08%[29]。與過去15年相比，目前臨床上結腸鏡檢查的穿孔發生率并沒有顯著下降。結腸穿孔的處理方法包括傳統的外科手術方法和非手術方法。有研究報道，對于結腸鏡檢查導致的較小穿孔且癥狀不嚴重的患者，可通過非手術方法處理，即內鏡下夾閉，但只能固定黏膜層和黏膜下層，并不能很好地固定固有肌層、漿膜層；對于較大的穿孔，非手術方法不能處理時，必須采用外科手術修復[30]。

3.2 出血

有學者對11項研究進行分析，結果顯示結腸鏡檢查的出血發生率為0.001%～0.240%[31]。對于結腸鏡檢查中出現的急性出血，大多可行電凝、局部注射1∶10 000腎上腺素、應用止血夾等止血，延遲出血多發生在結腸鏡檢查后1～14 d內，若通過保守治療不能成功止血，則需復查結腸鏡以明確出血部位，進行內鏡下止血治療，必要時可行血管造影，應用選擇性動脈栓塞或外科手術進行止血治療[31]。

3.3 死亡

目前鮮有結腸鏡檢查過程中死亡病例的報道。一項納入372 099例接受結腸鏡檢查患者的Meta分析顯示，有128例死亡，死亡率為0.03%[3]。另一項Meta分析顯示，結腸鏡檢查的死亡率為2.9/10萬[32]。有研究報道老年及患有心腦血管疾病、嚴重肺部疾病和敗血癥等基礎疾病，是導致結腸鏡檢查患者死亡的危險因素[33]。因此，對于結腸鏡檢查不良事件風險較大的患者，醫師們要準備好應急措施，謹慎操作，一旦患者出現不適應隨時結束檢查，不要強行進鏡。

4 小結

結腸鏡檢查作為一種有創性操作，其不良事件屢見報道。嚴重不良事件會導致患者再次就診或住院治療，使醫師們能及時了解并加以重視，而輕微不良事件很常見，卻多在結腸鏡檢查后2 d內發生，并且80%患者能自行緩解，不需要急診就診或住院治療，這使得醫師們無法及時掌握，易被忽略。總的來說，了解輕微不良事件的發生特點，不僅可以幫助區分需緊急就診或住院治療的癥狀，還有助于對患者進行教育，指導結腸鏡檢查前后的護理工作。目前國內外均有對結腸鏡檢查嚴重不良事件的研究報道，但對輕微不良事件僅有少量國外文獻報道，對于結腸鏡檢查的輕微不良事件還需要大型、多中心的研究來進一步探討。