彭萬年從脾論治糖尿病經驗

羅曉筱， 陳敏

（澳門科技大學中醫藥學院，中國澳門）

糖尿病是現代社會眾多疾病中發展速度較快[1]的一種復雜疾病。中醫通過辨證用藥治療糖尿病有一定的優勢。彭萬年教授為廣州中醫藥大學博士研究生導師、廣東省名老中醫，2012年起兼任澳門科技大學中醫藥學院教授。彭教授從醫逾40年，重視發揮中醫藥特色和優勢，對中醫治療急危重癥、內分泌疾病、癌癥等有獨到的見解且收效顯著。彭教授認為，糖尿病往往以陽虛為主，脾腎陽虛是其基本病機，常伴氣滯、血瘀、痰濁等，主要累及脾，后期則會傷及腎、肝、心、肺。治療糖尿病當從脾腎出發，溫陽為主，兼以通血脈、調樞機、化痰濁，收效甚驗。現將其從脾論治糖尿病的經驗總結如下。

1 從脾論治的理論基礎

“從脾論治”在中醫治療史上一直具有舉足輕重的地位。自《黃帝內經》始，就有“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生”。到東漢，張仲景提出“有胃氣則生，無胃氣則死”，“上焦受中焦之氣，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之氣，中氣未和，谷氣不行，故下焦竭者，必遺尿失便”[2]。后又有金元四大家之一的“補土派”李東垣，更是把脾胃理論與實踐相結合，提出“脾主運化”的觀點，對從脾論治的方法推崇備至。清代黃元御則建立了“一氣周流，土樞四象”的樞機流轉及以脾為中心的升降理論，認為：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣[3]”，認為中氣衰為諸病之禍首。清代沈金鰲提出“四臟有病，必有待養脾”的脾統四臟的學說。隨著醫學的發展，現代中醫學者認為西醫解剖學中的胰臟也可歸為中醫臟象學中的脾臟，如何紹奇提出“脾胰同源”論[4]。

彭教授勤求古訓，結合實踐，認為糖尿病患者的病因與勞倦、過食肥甘或稟賦不足有關，這些因素導致脾虛，運化失司，脾不散精，精微物質不上反下，從小便排出。脾虛則中氣不足，氣機運行不暢則出現氣滯、氣逆，甚則影響血液運行，造成局部有瘀，影響微循環，微循環不暢則肌膚組織失去濡養、代謝產物淤積滯留，則容易導致糖尿病眼病、糖尿病足甚至糖尿病冠心病、糖尿病高血壓等并發癥。若不及時調整，脾氣進一步受損，久病及腎，則水不化津，生成痰濁水邪，或泛溢肌膚而成水腫，或膠著黏膩充滯于經脈筋絡，則進一步加重氣滯血瘀，形成惡性循環，最終形成糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發癥。此時陰陽俱損，陽主陰從，五臟皆有所傷。故糖尿病為本虛標實之證，當固本以養正氣，兼以祛實邪，從脾作為切入點，脾腎同調，則“正氣存內，邪不可干”，再進一步對癥施治，往往事半功倍。

2 調樞機、通脈絡、祛痰濁是從脾論治糖尿病的具體體現

脾土為臟、腑、氣、血、精、神生化之源。脾若生病，則成為有形或無形等病理產物生成的根本原因，其中較常見病理產物的便是痰飲與瘀血。正如李東垣所述[5]：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。故從脾論治糖尿病的基本治則為調樞機、通脈絡、祛痰濁。

2.1 調樞機 彭教授認為人體氣機，以脾土為中心，木火升而金水降，一身之氣若運行正常則三焦通暢、諸臟腑運行無礙。反之，若氣機不暢，或上逆或下陷或滯留于某處，日久則無形之邪漸成瘀血、痰濁等有形之邪。所以通調三焦之氣機則是首先要考慮的治法之一，臨床處方以柴胡湯類方為主。若糖尿病患者因久病未治致陽氣虛衰、脾腎皆虛者，常加用附子、黃芪等溫陽補氣藥，陽虛甚者選用四逆湯、四逆人參湯等四逆類方。臨床實踐中，來求診中醫治療的糖尿病患者多以久病不治或伴有嚴重并發癥者，故溫陽與補氣行氣藥常同時選用。

2.2 通脈絡 糖尿病日久耗傷氣陰，陰陽氣血不調，營衛不和，氣血運行不暢，血行瘀滯，又或因血糖控制不良等，可導致局部組織的運動或感覺神經傳導速度減慢，往往會表現出瘙癢、酸痛、針刺感等異常感覺。現代醫學臨床主要應用鈣拮抗劑、神經生長因子、醛糖還原酶抑制劑、神經節苷脂等治療，但療效并不滿意[6]。彭教授臨床治療糖尿病見血瘀者，擅用有“三分補七分通”之稱的三七，取其既活血而不傷正，又祛瘀邪而養心脈的功效。同時加用補氣活血中藥，如枸杞子、雞血藤、丹參、黨參、淮山等，這些中藥都有雙向調節作用[7]，可矯枉而不過正，促進機體恢復機能并達到穩定狀態，這種穩定的長期療效是胰島素、降糖藥等西藥難以達到的，是中醫藥治療糖尿病的優勢之一。

2.3 祛痰濁 伴脂代謝紊亂的糖尿病患者多見痰濕體質，體型偏胖[8]。有研究[9]表明，肥胖與胰島素抵抗密切相關，痰濕證與胰島素抵抗亦有一定的關系。中醫化痰利濕有助于改善脂代謝，提高胰島素敏感性[10]。彭教授認為治療痰濕，不僅要消除已生之痰，還要兼顧生痰之本。脾主濕，濕動則生痰，腎主水，水泛亦生痰。在處方中除了使用半夏、陳皮等祛痰藥和柴胡、枳殼等行氣藥之外，還要加入健脾養腎之藥，如白術、淮山、杜仲、菟絲子、山茱萸、巴戟天等。

3 病案舉例

3.1 病案1 陳某，男，51歲。主訴：口干、多飲多食多尿、消瘦3個月余，于深圳市龍崗區中醫院檢查，診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病。曾口服阿卡波糖（50 mg，bid），皮下注射胰島素（34 U/d；早16 U，午8 U，晚10 U）約半年，期間空腹血糖波動較大，為5.5～9.2 mmol/L。自我感覺較差，故于2017年6月22日至彭教授處就診。就診時主要癥狀：視力模糊、口干、體質量減輕，背部發麻，足跗部微有水腫。大小便正常，舌紅苔薄黃，脈沉弱。實驗室檢查：尿蛋白（+），空腹血糖8.2 mmol/L。西醫診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病；中醫診斷為消渴病，腎病（證屬脾腎兩虛，寒熱錯雜，氣虛血瘀）。治宜溫陽補脾、行氣活血利水。方藥：黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳殼15 g，赤芍15 g，熟附子10 g（先煎），丹參15 g，淮山15 g，三七片10 g（先煎），豬苓15 g，玉米須15 g，炙甘草8 g。處方12劑，水煎，早晚溫服。囑減少阿卡波糖的服用（50 mg，每2 d口服3次）。2017年7月5日二診時，下肢浮腫明顯減退，視力模糊減輕，空腹血糖波動減緩，上方去枳殼、赤芍，加黃芩、桔梗、菟絲子、雞血藤、杜仲各15 g。處方15劑，水煎，早晚溫服。2017年8月1日三診時，已停用阿卡波糖，空腹血糖降至5.5～6.8 mmol/L，無其他明顯不適。遂上方去豬苓，加枸杞子15 g，調養半年后停用胰島素，隨訪半年，血糖水平穩定無復發。

按：本例患者見糖尿病典型的三多一少的癥狀，采用西醫常規治療手段（注射胰島素加口服降糖藥）效果卻不甚理想，血糖波動較大。觀其舌脈，有陽氣不足、脾腎兩虛之象，以四君子湯、淮山、丹參等補脾益氣，奠定基礎，脾氣健則四季旺。氣血失和則氣滯血瘀，津不上承，口干目澀，故用四逆散調和肝脾，調理氣血以赤芍代替白芍，佐以三七加強其養血活血之力，是彭教授活用經方的體現。背屬陽，背部發麻提示陽氣受損，血脈不通。附子既可以助腎氣溫元陽，又可助三七行氣活血通絡，加上豬苓、玉米須降糖利尿，諸藥合用，補脾為主，攻補兼施，正氣得助且邪有出路，故諸癥減退，收效明顯。且中藥有一定的雙向調節作用，如三七具有“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”的雙向調節作用[11]，玉米須的多種有效單體共同作用可以起到穩定血糖、調節代謝的作用[12]，故對控制血糖的穩定性是其他藥物無法替代的。方中合用四君子湯、四逆散、小柴胡湯、附子湯等經方，巧用藥對、靈活搭配，利用經方治療的靈活性和多樣性，起到了增效減毒的效果。

3.2 病案2 陳某，女，33歲。因糖尿病合并多囊卵巢綜合征，婚后試孕4年無效，經彭教授調治半年，成功備孕。2017年5月21日，懷孕6周，在當地婦幼保健院胎檢時，由于空腹血糖11.07 mmol/L，被醫生要求住院進行胰島素治療。陳某擔心西藥治療對胎兒不利，遂拒絕住院，于2017年6月20日至彭教授處就診。就診時主要癥狀：納呆、腹脹、便溏，嗜睡。察體見舌體胖大，有齒痕，色暗紅、苔薄黃，脈弦。實驗室檢查結果：尿糖（++++），酮體（+）。西醫診斷：2型糖尿病，多囊卵巢綜合征，中醫診斷為糖尿病妊娠（證屬脾腎兩虛，氣血虧虛）。彭教授建議不使用胰島素或降糖藥，采用健脾行氣、腎陽化痰中藥調理，處方如下：柴胡6 g，黃芩15 g，桔梗15 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，淮山15 g，山萸肉15 g，炙甘草8 g，黃芪15 g。共7劑，水煎，早晚溫服。2017年8月1日二診時，尿糖降至（+++）。在前方基礎之上加蒸陳皮6 g，熟附子8 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，雞血藤15 g，玉米須15 g，益母草15 g等中藥，繼續調養，在2017年9月22日的檢查中尿糖轉陰，空腹血糖7.0 mmol/L。最后成功分娩，母女平安。隨訪半年，血糖水平穩定，無復發。

按：糖尿病患者妊娠期間的血糖易波動，往往以升高為主，主要因妊娠期間胎盤分泌的生殖激素與皮質醇的升高而造成胰島素的抵抗[13]。本例患者陳某素體偏虛，妊娠期間負荷較重，故反應更為明顯。診治中，彭教授對該例患者不建議用胰島素或降糖藥，認為胰島素和降糖藥有依賴性，不能從根本上調整患者的正常臟腑功能。根據陳某之舌脈，彭教授辨證為氣陰兩虛，且以脾虛為主（因有納呆、腹脹、便溏等典型癥狀）。所處方藥著力于健脾、行氣、化痰，再兼顧溫腎陽、滋陰血、調樞機、養胎元。患者素體偏胖，舌胖大有齒印，為脾虛濕困、痰濕郁遏之象。故首先以四君子湯健脾氣護胃氣為基礎，蒸陳皮健脾化痰濕為輔；再以小柴胡湯、四逆散等調理三焦，通暢氣機，舒緩肝膽，協調五臟；以熟附子、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎陽，補元氣，養胎元；枸杞子、雞血藤、山茱萸滋陰、養肝、補血、填精；玉米須既能穩定血糖，又能助茯苓與白術祛濕排濁；黃芪能“補氣升陽，祛風運毒”，其有效成分黃芪甲苷對高血糖患者具有抑制血糖升高的作用[14]；益母草入胞宮，諸藥合用，則正氣復蘇，胎元得充，邪有出路，病機扭轉。諸藥合用，共奏健脾行氣、腎陽化痰、滋陰血、調樞機、養胎元之效。

糖尿病為內分泌系統疾病，病變可涉及多個器官及靶點，病因多樣，發病機制較復雜，其并發癥及發病率已呈逐年上升趨勢[15]。彭萬年教授從中醫基礎理論出發，認為糖尿病的發生發展及治療與中醫臟象中的“脾”有密切的關系。脾腎兼顧、脾胰同調，有助于控制糖尿病患者的血糖，阻止病情的發展，恢復臟腑的功能，使人體樞機通調，氣血津液運行無阻，正氣充實，則糖尿病亦有逆轉的可能，胰島等器官亦有望恢復正常機能。彭萬年教授從醫40余年，擅用經方治療疑難雜病、急危重癥。治療糖尿病，彭教授秉承中醫治未病理念，從脾入手，先后天同調，攻補兼施，取效顯著。