劉小虹辨治鼻后滴流綜合征經驗

洪海都， 張天鴿， 黃艾絲， 鄭文江， 吳鵬， 劉城鑫， 詹少鋒（指導：劉小虹）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，鼻后滴流綜合征），又稱上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，甚至反流入聲門或氣管，直接或間接地長期慢性刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽咳痰為主，抑或伴有鼻塞流涕、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感等癥狀的臨床綜合征[1]。鼻后滴流綜合征為呼吸病科和耳鼻喉科常見疾病。目前西醫學認為，引起鼻后滴流綜合征的常見基礎疾病有慢性鼻炎、慢性鼻—鼻竇炎等鼻部病變，亦可能與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關，治療以抗組胺藥、減充血劑、抗生素類、口服或鼻吸入激素等為主，必要時可采用鼻內鏡手術治療[2]。鼻后滴流綜合征少有臨床危急重并發癥報道，但可對患者身心健康及日常工作生活產生一定的影響和困擾，降低了患者生活質量。

劉小虹教授為廣東省第四批名中醫，廣州中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科學術帶頭人、博士研究生導師、博士后合作導師。劉小虹教授從事臨床醫療、教學、科研工作30余年，致力于中醫藥防治肺部疾病的臨床與實驗研究，對鼻后滴流綜合征、咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、哮喘等肺系疾病的臨床辨治經驗豐富。現總結劉小虹教授辨治鼻后滴流綜合征的臨證經驗如下。

1 治病求本，審機定治

結合祖國醫學及近現代中醫學家的認識，劉小虹教授認為可將鼻后滴流綜合征歸為中醫學的“咳嗽”、“鼻鼽”、“喉痹”等范疇。此病最典型及必不可少的癥狀為咽后黏液附著及鼻后滴流感，臨床上往往同時伴有久咳不愈、痰黏不爽、鼻塞鼻癢、噴嚏流涕、咽干癢痛等癥狀表現，故不可割裂為某一病名看待，當依據中醫整體觀進行辨治。本病病位主要在鼻，連及肺、咽。鼻為肺咽之門戶，早在《外臺秘要》中就有鼻“下連于喉，直貫于肺”[3]的解剖關系描述。外邪侵襲，首犯鼻竅，經咽而后入于肺。生理功能上，肺鼻的關系正如《靈樞·脈度》所描述的“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”[4]。鼻竅的宣通達暢，依賴肺氣的升降有常。若外邪趁虛而入，外乘于鼻竅，使肺失宣降，津液不能收攝，故鼻涕自出；亦或熱邪煎熬，肺葉不舒，煉津為痰，從鼻竅出而為膿。反過來若鼻竅長期不通，蘊生穢物，流于肺器，肺氣失宣亦能發為咳嗽，甚至久咳。痰為鼻與肺功能失調的主要病理產物，痰氣交阻，搏結于氣道咽喉，咳之不出，咽之不下，故常見咽干癢痛等不適，甚者發為“喉痹”。正如程鐘齡在《醫學心悟》中所說：“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”[5]。

病因病機上，劉小虹教授認為“風痰留戀，肺鼻咽不利”是鼻后滴流綜合征的主要病因病機。肺鼻咽與外界相通，邪之所湊，首當其沖。風為外邪，百病之長，其性輕揚，善行數變，故每穿行于鼻咽道之中產生蟲行感。外感風寒風熱，首先出現鼻塞流涕、鼻癢噴嚏，伴有頭暈頭痛、發熱惡寒等表證，鼻竅不通、肺氣失宣為其主要原因。津液無法輸布全身，故于上焦化而為痰。其次便出現咳嗽咳痰、流黃白膿涕等里證表現。風痰留戀，搏結交阻，滯于鼻后喉間，故導致明顯的咽喉不適、鼻后滴流感；若遷延不愈，則影響肺、鼻、咽正常生理功能。

治則治法上，劉小虹教授主張以“祛風化痰，肺鼻咽同治”為法。風痰為鼻后滴流綜合征的主要病理因素，故治療本病的關鍵在于祛風解表，燥濕化痰。通過祛風，使風邪外達，肺氣復其宣發，得行清肅之令，則氣順痰清，鼻咽得利。同時重視化痰，既需引原有之痰邪外出或下行，又注重固護肺脾之氣，防其反復生痰貯痰，方能恢復鼻咽之舒暢通達。劉小虹教授臨床上遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，立足于協調肺鼻咽功能，根據患者每次發病時主癥與兼癥的不同，分主次治之。

2 病癥結合，方隨證立

劉小虹教授治療鼻后滴流綜合征在選方用藥上提倡辨病與辨癥相結合，對于不同誘因所致不同主癥的患者，分別辨為三葉湯證、鼻炎方證、玄麥甘桔湯證，從肺、鼻、咽三大病位入手，兼顧他臟，察其體質，視其寒熱，隨證加減。

2.1 以咳嗽為主癥的三葉湯證 對臨床上以咳嗽為主要表現，干咳或伴有黃黏痰，陣發性連聲咳或單聲咳，白天咳甚，夜間減輕，自覺咽后有黏液附著及鼻后滴流感的患者，以三葉湯治療。三葉湯為劉小虹教授發揚嶺南醫家臨床實踐總結而成的經驗方，功能清宣肺熱、化痰止咳。原方由人參葉、枇杷葉、龍脷葉、苦杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花、桔梗、牛蒡子、防風、木蝴蝶、甘草等組成。“治上焦如羽，非輕莫舉”，故肺藥首選葉類藥等清輕之品。龍脷葉、人參葉、枇杷葉為嶺南道地藥材，具有清熱、宣肺、止咳之功，適用于嶺南夏季熱咳。藥理研究表明龍脷葉具有抗菌、抗炎、抗過敏、止咳祛痰等作用[6]。龍脷葉、人參葉、枇杷葉共為君藥；以降氣化痰的杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花為臣；佐藥以牛蒡子清熱利咽、消腫解毒，桔梗開宣肺氣，載氣上行，木蝴蝶疏風開咽，防風祛風解表，在加強君臣降氣止咳之余，兼以宣肺、解表、化痰。甘草調和諸藥為使。在此基礎上，風寒者加荊芥，風熱者加金銀花、連翹，咳痰多且痰質稀黏者加法半夏、陳皮，痰質黃稠難咳者加海蛤殼。

2.2 以鼻塞流涕為主癥的鼻炎方證 對臨床上以鼻塞流涕為主要表現，伴鼻癢眼癢，不聞香臭，噴嚏時作，流涕不止，或清或膿，甚則伴有頭暈頭脹，自覺咽后有黏液附著、鼻后滴流感的患者，以鼻炎方主之。鼻炎方為劉小虹教授祛風解表、宣肺通竅治法之代表方，原方由荊芥穗、防風、辛夷、炒蒼耳子、苦杏仁、浙貝母、桔梗、牛蒡子、菊花、法半夏、石菖蒲等組成。該方之君藥以荊芥、防風祛風解表，開宣肺氣，暢達氣機，臣藥以治鼻淵鼻鼽之要藥的辛溫之品蒼耳子、辛夷宣通鼻竅，杏仁、浙貝母止咳化痰，桔梗、牛蒡子解毒開咽，半夏、石菖蒲燥濕化痰，佐以菊花清熱解毒，寒涼之性可而制風藥之熱性。若風邪尤甚，可酌加紫蘇葉增強祛風之力；痰濕重而膿涕多者，加枳殼、川厚樸；伴有肺氣虛的患者，加太子參、五指毛桃補虛，后期以四君子湯或玉屏散風調補。現代藥理學研究證明四君子湯[7]、玉屏風散[8]具有增強免疫力、抗癌抗氧化的作用。

2.3 以咽喉不適為主癥的玄麥甘桔湯證 對臨床上以咽喉不適為主要表現，時有咽干咽癢，聲音嘶啞，喉間如有痰堵，咳之不出，咽之不下，甚則咽痛連及雙耳，自覺咽后有黏液附著及鼻后滴流感的患者，以玄麥甘桔湯主之，該方功效為清熱利咽、化痰散結。玄麥甘桔湯為劉小虹教授自擬的利咽經驗方。原方由玄參、麥冬、甘草、桔梗、苦杏仁、浙貝母、牛蒡子、崗梅根、菊花（熱證不顯時去崗梅根、菊花）組成。方中玄參涼血瀉火、清熱解毒，麥冬滋陰生津，一攻一補，共為君藥。吳鞠通于《溫病條辨》中采用玄參和麥冬來清熱、清心[9]。臣藥以桔梗、牛蒡子增強清熱利咽之效，并配伍杏仁、浙貝母化痰止咳，熱甚者佐加崗梅根、菊花、甘草調和諸藥為使。若伴有咽癢，可加板栗殼、訶子利咽止癢；加具有抗腫瘤、抑菌作用[10]的貓爪草有助于消散咽喉濾泡。對于熱盛痰多者，還可加魚腥草、桑白皮清肺，肝火旺則加青黛、海蛤殼、柴胡、黃芩以清肝疏肝。

3 驗案舉隅

3.1 三葉湯證 曹某，女，74歲，2018年1月6日首診。主訴：咳嗽咳痰2個月，咽喉不適1周。患者2個月前因外出受風后出現咳嗽，咳黃黏痰，無發熱惡寒，無頭暈頭痛，無咽痛，自服“阿斯美、順爾寧”等藥后癥狀未見好轉。1周前出現咽喉不適，自覺喉間痰堵，伴有鼻涕倒流，無咽癢咽痛。刻下癥見：反復咳嗽，陣發性連聲咳，咳聲清亮，偶有鼻塞流涕，咽喉不適，自覺咽后黏液附著及鼻后滴流感，痰少黃黏，口苦，納可，眠一般，二便調。舌暗紅苔厚膩，脈弦。輔助檢查：2017年12月28日于廣州中醫藥大學第一附屬醫院行胸部X片檢查，結果提示：肺氣腫。西醫診斷：（1）鼻后滴流綜合征；（2）感染后咳嗽。中醫診斷：咳嗽。辨為三葉湯證，治以清宣肺熱，化痰止咳之法。方用三葉湯加減。處方用藥：人參葉10 g，枇杷葉10 g，龍脷葉10 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，甘草6 g，防風10 g，板栗殼10 g，胖大海10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分兩次溫服。2018年1月15日復診：患者訴服上方后咳嗽較前明顯緩解，咳痰減少，鼻后滴流感較前減輕，仍有少許咽癢，納眠可，大便稍爛，小便調，舌暗紅苔薄，脈弦。效不更方，予前方去牛蒡子、胖大海，加炒麥芽30 g，續進7劑。后隨訪訴癥狀控制穩定。

按：本病案患者因外感咳嗽遷延不愈而發為鼻后滴流綜合征。肺氣失宣而為咳嗽，津液不行故痰多難清，粘于鼻后咽喉。以三葉湯清宣肺熱，化痰止咳，在原方的基礎上加板栗殼止咳、化痰，胖大海清利咽喉。此方偏涼，患者服藥后大便稍爛，去牛蒡子、胖大海，加炒麥芽以實大便。

3.2 鼻炎方證 鄭某，男，57歲，2017年12月23日首診。主訴：咳嗽10 d，鼻塞流涕4 d。患者10 d前因著涼后出現咽痛，隨之咳嗽，遇冷風或聞刺激性氣味后咳甚，痰少，黃黏，易咳出。未予重視。4 d前出現鼻塞、流涕，不聞香臭，鼻涕黃膿，晨起及上午較多，偶帶血絲，下午及夜間較少，自覺鼻后有痰粘阻，偶伴有咽癢，自服“感冒靈、抗病毒口服液”后無明顯好轉。刻下癥見：少咳，痰少黃黏，鼻塞，流黃膿涕，鼻后滴流感，口干口苦，納可眠差，大便較干，每1～2 d大便1次，小便調。舌邊及舌尖紅，苔少，脈數。既往史：慢性過敏性鼻炎史20余年，自訴夏秋季節及感冒后時有發作。西醫診斷：（1）鼻后滴流綜合征；（2）過敏性鼻炎。中醫診斷：鼻鼽。辨為鼻炎方證，治以祛風解表、宣肺通竅之法。方用鼻炎方加減。中藥處方：荊芥穗10 g，防風10 g，辛夷10 g，炒蒼耳子10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，黃芩10 g，海蛤殼30 g（先煎），胖大海10 g，玄參10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分兩次溫服。2018年1月3日二診，患者訴服藥后鼻塞流涕、鼻后滴流感較前減輕，鼻涕轉清，無咳嗽咳痰，納眠可，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈數。效不更方，予前方去玄參、黃芩、海蛤殼，守前方續進7劑，后隨訪訴癥狀控制穩定。

按：本病案為慢性過敏性鼻炎受寒后急性發作的患者，以鼻塞流涕為主癥，就診時寒邪已入里，郁而化熱，故在以鼻炎方祛風解表、宣肺通竅的基礎上加黃芩、玄參等增強清熱之力。海蛤殼治熱痰所致咳嗽效果明顯，可化痰軟堅，助熱痰排出。囑患者平時多注意保暖，避免接觸花粉、塵螨等過敏原，以防復發。

3.3 玄麥甘桔湯證 勞某，男，37歲，2018年2月5日首診。主訴：咽干咽痛半個月余，咳痰1周。患者半個月前因熬夜后出現咽干、咽痛，夜間及晨起尤甚，吞口水、進食時明顯加重，白天稍緩，無發熱惡寒、無咳嗽咳痰，自服“黃連解毒片、清咽片”后稍有緩解，1周前出現咳痰，痰黃黏，量中，自覺堵于喉間，粘于鼻后，難咳出，時用力清嗓。刻下癥見：咽干咽痛，時有咽癢，咳黃痰，喉間痰阻感、鼻后滴流感明顯，無咳嗽，偶有口干口苦，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，咽喉充血（++），可見咽后壁濾泡多個，扁桃體未見腫大。納眠可，小便稍黃，大便調，舌暗紅苔薄黃，脈細。既往史：慢性咽炎7年。西醫診斷：（1）鼻后滴流綜合征；（2）慢性咽炎。中醫診斷：喉痹。辨為玄麥甘桔湯證，治以清熱利咽，化痰散結之法。方用玄麥甘桔湯加減。處方用藥：玄參10 g，麥冬10 g，甘草6 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，牛蒡子10 g，崗梅根15 g，板藍根15 g，胖大海10 g，烏梅10 g，訶子10 g，貓爪草15 g。共處方7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分兩次溫服。2018年2月14日復診：患者訴服藥后咽痛較前明顯緩解，咳痰較前減少，仍有輕微鼻后滴流感，查體見咽壁輕微充血，效不更方，予前方續進7劑。后隨訪訴癥狀控制穩定。

按：本病案患者有慢性咽炎病史，因作息不規律而急性發作，可見咽痛咽干等表現，西醫學查體亦符合診斷。方用玄麥甘桔湯清熱利咽，化痰散結，患者時有咽癢，故佐以訶子降火利咽，貓爪草消散咽后濾泡。患者起病較急，毒火上攻咽喉，予板藍根、胖大海加強清熱解毒之力；偶有口干，故予烏梅生津。