膿毒癥多臟器功能障礙的中藥辨治概況

梅漫雪， 吳志光， 馮勁立， 陳永鋒， 賴(lài)貴龍， 唐幸林子

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)系研究生，廣東中山 528400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院急診科，廣東中山 528400）

膿毒癥是指感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙[1]，是急診及重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的危急重癥，其病程發(fā)展較快，極易發(fā)展為膿毒性休克。近10年來(lái)，每年全球膿毒癥發(fā)病率約為437/10萬(wàn)人，病死率達(dá)17%[2]。目前，西醫(yī)治療膿毒癥主要采取抗感染治療和對(duì)癥處理。但由于耐藥菌的增多，膿毒癥的死亡率仍然處于較高水平，耗費(fèi)了大量的社會(huì)資源和醫(yī)療資源，也為病患家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，采用中醫(yī)藥療法治療膿毒癥的臨床實(shí)踐不斷深入，并取得了一定的效果。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療膿毒癥所致的多器官功能障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 膿毒癥的病因病機(jī)

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖然并無(wú)膿毒癥的相關(guān)概念，但根據(jù)其疾病的發(fā)展過(guò)程及疾病各個(gè)階段的特征，可將膿毒癥歸為中醫(yī)學(xué)中的“熱病”、“溫毒”等范疇。晉·王叔和《傷寒例》云：“若更感異氣，變?yōu)樗≌?，?dāng)依壞病證而治之。若脈陰陽(yáng)俱盛，重感于寒者，變?yōu)闇丿?。?yáng)脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫。陽(yáng)脈洪數(shù)，陰脈實(shí)大者，更遇溫?zé)?，變?yōu)闇囟?，溫毒為病，最重也?！薄稖責(zé)岱暝础氛f(shuō)：“伏氣所發(fā)者，名為熱病。而以暴感而病者，仍名曰暑病。”對(duì)于膿毒癥的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家各有其見(jiàn)地，但不外乎虛、毒、瘀三方面?！疤摗笨梢蛐昂?，亦可因正虧所致；“毒”可因外侵，亦可因內(nèi)生；“瘀”可由血脈不暢而致。

劉清泉[3]從正氣虛損、毒邪內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈瘀滯3個(gè)方面高度概括了膿毒癥的發(fā)病機(jī)制。陳喬林[4]認(rèn)為膿毒癥的病機(jī)有3個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)：一是邪入少陽(yáng)，少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，外邪可直中少陽(yáng)，少陽(yáng)之邪亦可傳變?nèi)肜?，變發(fā)他證；二是肺失治節(jié)，宣發(fā)肅降不及，全身氣機(jī)升降出入紊亂，衛(wèi)外失司；三是邪入陽(yáng)明，陽(yáng)明病證涉及胃與腸，溫?zé)岫拘熬塾陉?yáng)明，導(dǎo)致陽(yáng)明腑實(shí)，津虧熱結(jié)，穢濁之物積聚腸腑，上可擾清陽(yáng)，中可遏運(yùn)化。王今達(dá)等[5]認(rèn)為因毒邪內(nèi)侵及各種外傷而致機(jī)體正邪交爭(zhēng)，日久遷延，正氣耗損，邪毒壅盛，終致邪盛正衰，瘀血凝滯，形成膿毒癥。李際強(qiáng)等[6]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥和溫病的“五死癥”十分相似：“溫邪上受，首先犯肺”，致病邪氣多從口鼻而入，進(jìn)而達(dá)肺，導(dǎo)致肺失治節(jié)，而見(jiàn)“喘息，鼻翼煽動(dòng)，口唇青紫，咯吐粉紅色血水，脈七八至，面反黑”，類(lèi)似西醫(yī)學(xué)中的膿毒癥引發(fā)的急性呼吸衰竭；溫邪入肺，可逆?zhèn)餍陌瑴匦皟?nèi)閉心包，可致神昏，外感邪毒可耗傷機(jī)體的津液、正氣，病重者可見(jiàn)厥脫之象，近似于膿毒癥休克；溫邪入里，與陽(yáng)明熱毒搏結(jié)，最終導(dǎo)致陽(yáng)明腑實(shí)證，外有發(fā)熱、躁擾不寧之象，內(nèi)有大便燥結(jié)或熱結(jié)旁流之象，膿毒癥所致的胃腸功能紊亂與此相近；中焦為氣機(jī)升降之樞紐，濕熱毒邪中阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，內(nèi)外之濕合而化熱，則生黃疸，重者即為今之膿毒癥所致急性、亞急性肝功能衰竭；溫?zé)岫拘吧钊胂陆?，灼傷腎津，可見(jiàn)肌膚干燥，少尿，精神萎靡，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之膿毒癥所致急性腎衰相似。張?jiān)扑傻萚7]認(rèn)為，膿毒癥的發(fā)病機(jī)制與毒瘀互結(jié)密切相關(guān)，溫?zé)岫拘坝械K氣機(jī)，致使絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，血停而成瘀，瘀血與外邪及內(nèi)生之毒相結(jié)，逐漸發(fā)展為氣血陰陽(yáng)不相順接的危急重癥。

綜合以上各醫(yī)家的看法，可知“虛”是膿毒癥發(fā)病的基礎(chǔ)，“瘀”是膿毒癥發(fā)展過(guò)程中形成的有形實(shí)邪，“毒”是膿毒癥發(fā)病的誘因，故膿毒癥實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病變可涉及多個(gè)臟腑。

2 膿毒癥多臟器功能障礙的中藥辨治概況

膿毒癥易致多臟器功能障礙，常見(jiàn)的有心功能衰竭、胃腸功能障礙、呼吸衰竭、急性腎衰竭等。根據(jù)膿毒癥所致的多臟器功能障礙的病癥特點(diǎn)，可采用相應(yīng)的中藥治療。

2.1 心功能衰竭 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膿毒癥患者中有64%可伴發(fā)心肌損傷[8]，其嚴(yán)重程度與膿毒癥的早期死亡率密切相關(guān)[9]。中醫(yī)認(rèn)為，心為神明之官，是五臟六腑之大主，若被郁熱毒邪所擾，則可見(jiàn)神昏；同時(shí)，心主行血，外邪損傷機(jī)體正氣，心氣亦可受損，心氣損則血行無(wú)力，四肢百骸失養(yǎng)。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)者嘗試采用益心氣溫心陽(yáng)、活血利水等中藥輔助治療慢性心力衰竭。胡艷茹等[10]研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可降低膿毒癥心肌損傷患者的血清腦鈉肽和肌鈣蛋白水平。白虎明等[11]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣溫陽(yáng)、活血利水法（參附湯合苓桂術(shù)甘湯）治療慢性心力衰竭患者，可明顯降低患者的血清腦鈉肽水平并提高左室射血分?jǐn)?shù)。王毅等[12]將急性左心衰（AHF）患者分為兩組，兩組的治療均按AHF指南進(jìn)行，治療組在指南治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽靜脈滴注，結(jié)果治療組的住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，腦鈉肽水平降低，左室射血分?jǐn)?shù)升高（P＜0.05）。章敬芳[13]采用益氣養(yǎng)陰活血法（生脈散合佛手散加減）治療氣虛心虧之心力衰竭患者，結(jié)果顯示可明顯改善患者心功能，減輕心力衰竭癥狀。莫綺君等[14]采用參附湯輔助治療感染性休克伴心功能障礙患者，結(jié)果顯示參附湯輔助治療可明顯改善感染性休克伴心功能障礙患者的心功能，降低患者血乳酸水平。

2.2 胃腸功能障礙 膿毒癥所致的一系列炎癥反應(yīng)極易引起胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、便秘、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥所致胃腸功能障礙多采用對(duì)癥處理，但效果不甚理想。《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃”，提示中醫(yī)的胃與腸之間有密不可分的關(guān)系。又大腸為傳導(dǎo)之官，若大腸傳導(dǎo)失司，則糟粕壅滯于內(nèi)，久而生熱，熱盛津虧，可見(jiàn)燥屎內(nèi)結(jié)，是為陽(yáng)明腑實(shí)之證；胃與大腸同屬陽(yáng)明，中焦脾胃因之受影響，導(dǎo)致精微生化不足，正氣愈虧，病勢(shì)進(jìn)展加快，故諸多醫(yī)家嘗試采用理氣導(dǎo)滯、清理腸腑等中藥方劑治療胃腸功能紊亂。如張飛虎等[15]采用半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙，王旭升等[16]在膿毒癥早期采用通腑解毒方（藥物組成：大黃9 g、枳殼12 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、黃芩15 g、梔子10 g、桃仁9 g、赤芍15 g、黃芪15 g、砂仁6 g、生薏苡仁30 g、太子參20 g、藿香10 g）治療，陳婷婷等[17]采用腸胃舒聯(lián)合常規(guī)療法治療膿毒癥輕癥胃腸功能障礙患者，李雄輝等[18]采用大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙早期患者，趙麗蕓等[19]采用溫脾理氣通腑湯（藥物組成：黨參30 g、熟附子10 g、白術(shù)10 g、大黃10 g、檳榔10 g、烏藥10 g、干姜10 g、沉香10 g、炙甘草9 g）干預(yù)治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，通晴等[20]采用足三里穴位注射新斯的明聯(lián)合大承氣湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，王珊珊等[21]采用益氣溫膽湯（藥物組成：法半夏12 g、白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、砂仁6 g、黃連3 g、黨參12 g、枳實(shí)12 g、石菖蒲10 g、竹茹8 g、茯苓12 g、陳皮9 g、甘草9 g）治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，毛詩(shī)昊等[22]采用復(fù)方大承氣灌腸聯(lián)合烏司他丁治療重癥監(jiān)護(hù)室的膿毒癥伴腸功能障礙患者，效果均較理想。

2.3 呼吸衰竭 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性肺損傷是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥[23]，治療上主要采用機(jī)械輔助通氣治療其相應(yīng)對(duì)癥處理。中醫(yī)理論中，肺與大腸相表里，大腸之糟粕不化，濁毒可通過(guò)經(jīng)絡(luò)上擾肺之清氣，肺主宣發(fā)肅降，受大腸之毒所擾，氣機(jī)紊亂，故導(dǎo)致喘而不足以息。目前，較多醫(yī)家嘗試采用宣肺通腑等中藥輔助治療急性肺損傷，效果較顯著。如陳新玉等[24]采用宣白承氣湯保留灌腸輔助治療ICU膿毒癥肺損傷患者；呂波等[25]采用通腑理肺湯（藥物組成：大黃50 g、芒硝20 g、連翹30 g、黃芩30 g、杏仁30 g、白及25 g、三七10 g、厚樸15 g）結(jié)腸透析聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎合并膿毒癥患者；蘇玉杰等[26]采用保肺解窘合劑輔助治療膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征；錢(qián)風(fēng)華等[27]以楊栗山溫病理論為基礎(chǔ)，采用升降散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療肺炎合并膿毒癥（瘀毒內(nèi)阻證）。以上療法分別在改善呼吸功能、減輕炎癥反應(yīng)和降低炎癥因子水平、縮短住院時(shí)間及呼吸機(jī)采用時(shí)間、改善氧合指數(shù)、降低多器官功能障礙的發(fā)生率、減輕臨床癥狀等方面呈現(xiàn)一定的療效。

2.4 急性腎衰竭 現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)47.5%的膿毒癥患者可并發(fā)急性腎損傷[28]，其發(fā)生機(jī)制尚不明確。黃建略等[29]認(rèn)為針對(duì)三焦熱盛型的膿毒癥急性腎損傷，可采用黃連瀉心湯輔助治療，其對(duì)膿毒癥患者的腎功能有保護(hù)作用。張繼翱等[30]發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液可降低膿毒癥所致腎損傷患者的血清炎癥因子水平，減輕炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的相關(guān)臟器損傷。狄浩然[31]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，虛實(shí)夾雜證是膿毒癥急性腎損傷中最常見(jiàn)的證型，應(yīng)用芪歸銀顆粒輔助治療的患者可較早脫離血液透析并提高其24 h尿量。何聰?shù)萚32]在常規(guī)支持治療的基礎(chǔ)上加用大黃制劑（大黃15 g、黃芪20 g、菊花15 g、丹參10 g、川芎10 g、茯苓15 g、甘草15 g）灌腸聯(lián)合參附注射液治療膿毒癥合并急性腎損傷患者15例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的免疫相關(guān)指標(biāo)改善優(yōu)于常規(guī)支持治療的對(duì)照組。余方宇等[33]隨機(jī)選取膿毒癥合并急性腎損傷患者58例作為觀察組，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予口服清營(yíng)湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、肌肝（Scr）、胱抑素C（Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、腎損傷分子1（Kim-1）等指標(biāo)較采用常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組均有明顯改善。

綜上，目前中醫(yī)對(duì)膿毒癥的病因病機(jī)和疾病性質(zhì)已有所認(rèn)識(shí)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為膿毒癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，并就其所致的多器官功能障礙采取了相應(yīng)的方藥治療。針對(duì)膿毒癥的“熱病”、“溫毒”屬性，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分型及診治膿毒癥。而根據(jù)以上中藥辨治膿毒癥多臟器功能障礙的概況，認(rèn)為今后可從器官功能障礙角度，依據(jù)病臟—方藥對(duì)應(yīng)模式，進(jìn)一步研究方藥治療多臟器功能障礙的療效和機(jī)制，拓展中醫(yī)藥辨治膿毒癥的應(yīng)用。