無鼻內窺鏡下RS置管術治療淚小管斷裂的臨床療效

王瑞紅，陳 寧，張樹軍，李榮花，梁 娜，馬海鵬，張冀濤，李鈺泓，郭立坤

0引言

在我國基層醫院眼科住院患者中，眼外傷約占1/3，其中淚小管斷裂是眼外傷常見的急癥之一，常見于中青年男性，約占淚道系統損傷的70%[1]。Naik等報道淚小管斷裂占眼瞼裂傷的36%，而下淚小管斷裂占54.1%[2]。由于上下淚小管解剖關系的影響，約75%淚液由下淚小點流入淚道，因而外傷性下淚小管斷裂需要及時行斷端吻合術，如果吻合不成功，可造成終生溢淚，還會出現淚小點豁裂、淚小點外翻、下瞼外翻等眼瞼畸形，影響患者外觀。其中，淚小管支撐物的置入和固定是淚小管斷裂吻合術成功的關鍵因素。目前，根據支撐物的不同，可分為尼龍線、硬膜外麻醉導管、輸尿管導管和硅膠管置入術[3]。近年來，環形淚道置管因具有組織相容性好、術后并發癥少、不影響患者外觀、大大提高手術成功率等優點，受到臨床醫生的青睞[4]。由于它需要借助鼻窺鏡從下鼻道出硅膠軟管，要求醫師具有耳鼻喉科經驗，且同時增加患者經濟負擔等缺點，不利于基層醫院廣泛開展。最近，本院采用RS管法替代環形淚道置管法進行淚小管斷裂吻合術，不需要借助鼻內窺鏡，并可提高手術成功率，且其具有組織相容性和改善外觀等優點，降低了手術難度，減少了鼻出血，降低了患者經濟負擔，從而獲得良好臨床效果。本研究回顧性分析我院2017-09/2018-03收治的行環形淚道置管置入淚小管吻合術(20例20眼)和行RS管置入淚小管吻合術(32例32眼)患者的臨床資料，旨在探討RS管與環形淚道置管置入淚小管吻合術的療效和并發癥的發生情況，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析我院眼外傷科2017-09/2018-03收治的52例52眼淚小管斷裂患者的臨床資料，將患者分為RS管組(32例32眼)和環形淚道置管組(20例20眼)。所有患者均于受傷24h內進行手術。納入標準：(1)有明確外傷史；(2)術前淚道沖洗診斷為下淚小管斷裂。排除標準：(1)CT檢查排除眼眶骨折者；(2)排除術前慢性淚囊炎、淚小管炎等影響淚小管斷裂手術效果疾病；(3)依從性好，能夠按時隨訪、溝通。患者或家屬均簽署手術同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法患者52例52眼中，男32例32眼，女20例20眼，年齡3～74(平均46.1±3.6)歲。受傷原因：拳擊傷17眼，木棍擊傷12眼，車禍受傷9眼，炮崩傷6眼，刀割傷5眼，雞啄傷2眼，人咬傷1眼。將患者分為RS管組(32例32眼)和環形淚道置管組(20例20眼)。RS管組男19例19眼，女13例13眼，年齡3～70(平均35.6±0.4)歲，該管組患者全部插管成功。環形淚道置管組男13例13眼，女7例7眼，年齡14～67(平均31.2±0.7)歲，該組患者全部插管成功。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.2麻醉方法常規術眼傷口清潔消毒，以30g/L利多卡因注射液3mL行眶下神經和滑車下神經阻滯麻醉。于手術顯微鏡下，在淚阜旁、內眥韌帶附近、靠近眼球的結膜創口深處尋找淚小管鼻側斷端。呈淡白色喇叭狀，凸出于周圍組織的管狀結構即為淚小管鼻側斷端。

1.2.3手術方法

1.2.3.1RS管組采用RS管進行手術。探查到淚小管的鼻側斷端后，擴張下淚點，用RS管的一端在金屬針支撐下，依次經過下淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，拔出探針，按住金屬針進口處偏上側，從開口處往軟管內注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，然后將RS淚管的另一端插入上淚小點，依次經淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，按住金屬針進口處偏上側，從開口處往軟管內注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，回退拔出金屬針，將RS管留置于淚道內。深度以僅藍色標志線暴露于內眥部正中即可。用8-0可吸收線褥式縫合緊鄰兩端斷裂管壁的組織3針，分別為兩側斷端的前壁、后壁、上壁，在管壁層間縫合，以免造成醫源性管腔狹窄；6-0可吸收線間斷對位縫合內眥韌帶、肌層、皮下組織和皮膚傷口數針。

1.2.3.2環形淚道置管組采用硅膠淚道引流管進行手術。探查到淚小管的鼻側斷端后，擴張下淚點，將帶有探針的硅膠軟管從下淚小點進入下淚小管、淚總管、淚囊，經淚囊進入鼻腔，在鼻內鏡輔助下把探針連帶硅膠管勾出鼻腔。同樣方法在鼻內鏡輔助下把上淚小管探針連帶硅膠管勾出鼻腔。動作須輕柔，因易損傷鼻黏膜和下鼻甲，導致鼻腔出血(此步驟尤其對于基層醫院醫師較難于掌握)。淚小管兩側斷端的縫合同RS管組。從鼻腔用止血鉗夾住硅膠管尾端并打結，剪除多余部分，放入下鼻道，術后囑患者勿擤鼻，以免脫管。

1.2.4術后護理術眼加壓包扎3d，每日換藥，局部給予左氧氟沙星滴眼液點患眼，4次/d，全身給予生理鹽水注射液250mL+頭孢替唑鈉1g，靜脈點滴，2次/d，3～5d，術后2.5～3mo拔除淚道置管，拔管后1mo每周沖洗1次淚道，必要時淚道內注入少量妥布霉素地塞米松眼膏。以后每月隨訪1次，觀察術后臨床療效、有無脫管和淚小點豁開、淚點和下瞼外翻等并發癥情況。

療效評價[5-6]：治愈：淚道沖洗通暢，無淚溢；好轉：淚道沖洗通暢，少許返流，自覺無淚溢；無效：淚道沖洗不通暢，嚴重溢淚，眼瞼畸形，淚點未復位。有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理。兩組患者術中鼻出血情況、術后療效和并發癥的發生情況用例數和百分比的形式表示，采用Fisher確切概率法進行兩組間比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中鼻出血比較RS管組術中無鼻出血情況發生，環形淚道置管組術中鼻出血15眼(75%)，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。

2.2兩組患者臨床療效比較RS管組中治愈26眼(81%)，好轉3眼(9%)，無效3眼(9%)，治愈率為81%，有效率為91%；環形淚道置管組中，治愈15眼(75%)，好轉3眼(15%)，無效2眼(10%)，治愈率為75%，有效率為90%。兩組臨床療效差異無統計學意義(P=0.877)。

2.3兩組患者術后并發癥比較隨訪結束時52眼患者內眥矯正良好，無淚小點豁開、淚小點外翻、下瞼外翻等并發癥。但少有脫管發生，其中RS管組中脫管2眼，有1眼在留置未滿2wk時意外從淚小點脫出，給予再次吻合；另有1眼在術后1～2mo內從淚點意外抽出，未再次手術，隨訪時淚道沖洗好轉。環形淚道置管組中脫管3眼，均在留置1～2mo內從淚小點意外抽出，未再次手術，在以后的隨訪過程中淚道沖洗好轉。兩組患者術后并發癥差異無統計學意義(P=0.361)。

3討論

淚小管作為引流淚液的膜性管道，其管壁眼輪匝肌呈螺旋形分布，當淚小管斷裂后，眼輪匝肌回縮，使淚小管斷端與瞼緣皮下組織、皮膚分離，淚小管鼻側斷端回縮至內眥附近淚阜周圍，淚小管鼻側斷端管壁凸出于周圍組織，呈淡白色喇叭狀。眼外傷24h內因組織尚未水腫，此時較容易尋找鼻側斷端，本研究均在受傷24h內進行手術，采用直視法、注水或注汽法均吻合成功。

研究表明，淚小管斷裂程度、支撐物及留置方式的選擇、置管時間的長短均是影響淚小管斷裂吻合術療效的主要因素[7]。隨著手術顯微鏡的應用，淚小管鼻側斷端的探查已不再是難題。淚小管雖然管壁較薄，直徑僅為0.3～0.5mm，卻有極好的彈性，能在原有直徑上擴大3倍，因而能植入1mm外徑的硅膠管或硬麻管。淚小管吻合置管手術的治療原理：利用置管的支撐作用使淚小管的斷端沿置管管壁吻合修復，也能保持管壁的光滑，減輕管腔的狹窄，防止淚小管斷端形成瘢痕影響引流功能。因此，選擇粗細、硬度合適的支撐管是提高手術成功率的關鍵因素。腰麻管因管徑較粗、質地硬等可引起淚小管撕裂、下瞼外翻、淚道置管意外脫落等并發癥[8-9]，逐漸被臨床淘汰。研究發現[10]，硅膠化學性質穩定且質軟、光滑，生物相容性好，長期置于淚道內無毒性及刺激性作用，具有淚小點不易豁開、淚小點不易外翻、眼瞼不易外翻，而且在置管期間不影響患者日常生活工作等優點，被認為是較好的置管材料。因而本試驗采用的RS管和環形淚道置管都是直徑小于1mm的硅膠管，從結果可見淚小點豁開、外翻等置管并發癥幾乎沒有，但少有脫管發生，硅膠管意外脫失發生在術后2wk之內，可以試行從淚點重新插入，無法插入時再次重插RS管。若意外脫失發生在2wk以后，這時吻合口已初步對接愈合[11]，如此時患者無溢淚癥狀，可不必急于再次手術，吻合口可能就此保持暢通，這一點在本研究也得到印證，兩組并發癥無統計學意義，可見RS管具有環形淚道置管組的優點。RS管組中脫管患者1眼因患者出院后意外觸碰所致，1眼為再次外傷所致。由于RS管留置在淚道內主要靠中間膨大部分卡在淚囊與淚小管交叉位置，標志深度以僅藍色標志線暴露于內眥部正中，末端留置于鼻淚道中，不能固定。另外我院患者平均46.1±3.6歲，從事體力勞動人數較多，在出院后的生活中，對眼部的護理不夠重視。為降低脫管發生率，在以后工作中需要：(1)盡可能減少RS管留置于內眥部管長度，增加在淚小管的長度；(2)大力加強患者術后和出院后護理宣傳教育，務必讓患者意識到護理的重要性，減少眼部的不當操作，降低脫管率。

RS管是由兩根金屬針外套硅膠管組成的新型淚道支撐物，在治療兒童溢淚、鼻淚管阻塞、鼻腔淚囊吻合術和淚小管裂傷等方面已取得較好的臨床效果[12]。由于金屬針韌性良好，周圍由硅膠管包繞，利于硅膠順利通過淚道，并且不損傷淚管及鼻黏膜，因此在淚小管吻合術中不需要借助鼻內鏡勾管，也不會引起鼻出血，本研究結果顯示，RS管術中無鼻出血情況發生。而環形淚道置管需要在鼻內鏡協助下從鼻腔勾出探針連帶硅膠管，造成醫源性鼻出血同時也因為使用鼻內鏡增加患者的醫療費用，還需要臨床醫生有一定的鼻內鏡操作經驗，不利于基層醫院廣泛開展。此外，患者痊愈后RS管具有拔管操作簡單、不損傷鼻黏膜的優點。

最近研究發現，環形淚道置管因具有化學性質穩定且質軟、光滑，生物相容性好，長期置于淚道內無毒性和刺激性作用，具有淚小點不易豁開、淚小點不易外翻、眼瞼不易外翻，在置管期間不影響患者日常生活工作、痊愈后拔管容易等優點，被認為是較好的置管材料[10]，而RS管同樣由硅膠組成，從研究結果可見其具有以上優點。且RS管還具有以下優點：(1)管壁的壁孔可以沖洗藥液，消除潛在的淚道感染風險；(2)拔管時無需對患者再次麻醉，減輕患者身心痛苦，降低患者醫療費用，是一種安全有效、損傷較小的手術方法。

另外，我們在RS管操作中獲得以下臨床經驗：(1)探查淚小管鼻側斷端時，不能用蠻力，操作時間不易過長，否則易加重水腫，形成假道；(2)RS管需要借助金屬針，在插入淚囊時，動作輕柔，避免穿破盲端；(3)插入下淚小管后，拔出金屬針，一定要從金屬針開口處注水，患者鼻咽部有水，才能證明插管成功，避免插入假道；(4)插入下淚小管后，將下端盡量多地留于下淚小管，超過藍色標志約2～3mm，并固定在下瞼皮膚1針，以免在插入上淚小管時將下端帶出；(5)當上淚小管插入成功后再進行下淚小管斷端縫合，以防縫合后RS管從下淚小管脫出；(6)術后囑患者盡量避免內眥部操作，以防RS管脫出。

綜上所述，RS管作為新型淚道置管材料，既能使淚小管盡可能解剖和功能復位，提高手術成功率，減少醫源性損傷，降低術后并發癥的概率，還能提供良好的外觀效果及降低手術費用，患者易于接受。另外，手術操作簡單，對臨床醫生要求不高，不影響患者的日常工作和生活，療效令人滿意。