加速康復外科理念在胰腺外科的應用現狀與展望

田孝東

（北京大學第一醫院 普通外科，北京 100034）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在多學科協作的基礎上，通過一系列具有循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，達到減少手術造成的創傷應激反應、促進患者康復的目的。近年來ERAS理念在我國普通外科臨床實踐中廣泛應用，胰腺外科領域也逐步開展，但與其他術式相比仍明顯滯后。胰腺外科手術由于疾病復雜、手術難度大、術后并發癥發生率高等原因，導致ERAS理念在不同中心的實際臨床應用差異較大，部分實施項目仍存在一定爭議，難以普及和推廣。胰腺外科包括多種手術方式，不同術式間復雜程度差異較大，其中爭議和顧慮最多的是圍繞胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）的ERAS；其他術式（如胰體尾切除術）尚無具體的ERAS指南推薦，但多參考PD手術的ERAS經驗。本文就目前ERAS理念在胰腺外科的應用現狀和實施過程中應注意的幾個問題進行述評。

1 ERAS理念在我國胰腺外科的應用現狀

國際性組織ERAS協會早在2012年就發布了PD相關的ERAS指南[1]。我國胰腺外科ERAS指南的制定明顯滯后，于2015年制訂的《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）》是國內第一個涉及胰腺外科領域的ERAS指南，但并未針對具體術式提出實施方案[2]。2018年中華醫學會外科學分會和麻醉學分會共同制訂了《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》，首次專門針對PD手術ERAS路徑管理進行了詳細推薦[3]。指南發布的滯后反映出臨床實踐過程中存在的爭議與困惑。近年來國內部分單中心回顧性研究結果均認為胰腺外科手術患者應用ERAS安全可行，可顯著降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，且不增加再入院率[4-7]。然而上述研究間術后并發癥發生率、住院時間、具體ERAS措施等均存在明顯差異，且研究的循證級別不高，尚缺乏大樣本量RCT數據支持。

ERAS相關路徑的建立均有循證基礎，但證據級別、推薦等級在不同術式間存在差異。ERAS協會發布的指南中，PD相關項目的循證證據多借鑒結直腸手術，證據等級不高，不足以反映胰腺手術的復雜性與特殊性[1]。對于胰腺外科普遍關注的一些特殊問題，如黃疸患者術前是否須行膽道引流及引流方式、微創胰腺手術的應用、胰腺術后腹腔引流管管理、PD術后胃排空延遲的防治等，目前尚缺乏直接來自胰腺外科的RCT數據支持[1，3]。其中爭議最大的PD術后腹腔引流管的管理問題，雖有少量的RCT數據，但結果并不一致。

ERAS旨在減少患者圍手術期創傷應激，加快術后康復進程，從而使術后住院時間明顯縮短，這完全符合醫、院、患三方的利益，因此在理念層面上被普遍接受。然而在具體實施過程中，很多ERAS項目在胰腺外科的開展卻困難重重，尤其一些措施與傳統實踐經驗相悖，如術前2 h口服碳水化合物飲品、不留置或早期拔除胃管及腹腔引流管、術后早期經口進食，等等。這造成了目前ERAS在我國胰腺外科的應用處于理念多、實踐少，認可多、依從少的窘境與不足。

2 目前胰腺外科開展ERAS應重視的幾個問題

2.1 加強圍手術期鎮痛管理

手術創傷必然引起傷口疼痛，不但影響患者的術后活動，還可造成心肺等重要器官功能紊亂并繼發各種并發癥。ERAS理念要求減輕術后疼痛，盡早恢復活動，提高生活質量，同時減少阿片類藥物的使用，以促進胃腸功能恢復，減少并發癥和縮短住院時間[2-3]。圍手術期鎮痛管理是ERAS的核心要求之一，尤其胰腺外科手術創傷大、術后恢復時間長，更需要科學和規范的鎮痛管理。圍手術期鎮痛管理不僅需要外科、麻醉科及重癥醫學科醫師的共同參與，還需要護理人員在疼痛評估、及時處理、信息傳遞甚至宣傳教育等方面通力合作，而患者自身接受ERAS鎮痛理念和積極參與配合也至關重要。

掌握鎮痛管理中的幾個概念有助于更好地貫徹ERAS鎮痛理念。（1）多模式鎮痛：即聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，不同藥物或方法由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，減小每種藥物的劑量，使不良反應降低，從而達到最大的鎮痛效應并降低副作用，尤其可減少阿片類藥物的用量及副作用。（2）超前鎮痛：是指開始手術之前、尚未產生疼痛刺激時給予鎮痛措施，防止中樞或外周痛覺敏化，減輕術后疼痛強度。（3）預防性鎮痛：傳統鎮痛理念是在發生疼痛時根據疼痛強度選擇治療措施，屬“治療性鎮痛”，而預防性鎮痛是根據鎮痛藥物的半衰期定時給藥，在尚未發生疼痛時給予預防性治療，從而減少或避免疼痛的發生，防止外周或中樞痛覺敏化。（4）痛覺敏化：包括外周和中樞敏化兩類，前者指損傷發生后受損細胞釋放多種炎癥介質，直接激活外周痛覺感受器，導致自發性疼痛，或作用于外周神經末梢，使初級感覺神經元傳導的敏感性增加，輕微疼痛刺激即可產生嚴重疼痛；中樞敏化是指損傷后傷害性刺激傳導至中樞神經系統，釋放一些神經遞質作用于相關受體，使脊髓背角神經元興奮性升高，對疼痛刺激產生記憶和放大作用。外周和中樞痛覺敏感化，共同促使術后痛覺過敏狀態的形成，一方面加重了疼痛體驗，另一方面可導致慢性疼痛。

ERAS理念下圍手術期鎮痛的宗旨是“無痛、無風險”，即在不增加鎮痛藥物副作用的前提下，避免因嚴重疼痛而影響活動[1-3，8]。為達到此目標需要從多個層面共同努力：（1）術前訪視消除患者緊張、焦慮情緒并做好疼痛管理的宣教工作，改變患者疼痛觀念。（2）術中麻醉醫師和外科醫師密切配合，根據患者情況及手術方式、切口部位、手術時間等選擇合適的麻醉方式，合理運用中胸段硬膜外麻醉、區域神經阻滯、傷口浸潤麻醉等手段加強鎮痛效果。（3）術后及時評估疼痛狀態，綜合運用多模式鎮痛手段減少疼痛發生、防止痛覺敏化，促使患者早期活動以促進康復。

2.2 重視圍手術期液體管理

液體治療是患者圍手術期治療的重要組成部分，目的在于維持患者血流動力學穩定以保障器官及組織灌注，維持水和電解質平衡等。不恰當的液體治療會影響患者總體預后，如補液不足可因低血容量導致患者組織灌注不足和器官功能損害，相反若入量過多，可能造成容量負荷過多，導致組織水腫。液體治療涉及術前、術中和術后各個階段，其中最受關注的是術中輸液，此階段的液體管理以麻醉科醫師為主導，目前提倡目標導向、適當限制的液體治療理念，在保障組織灌注的同時避免液體超負荷，從而避免胃腸道水腫、胃腸功能恢復延遲。以往術中容量管理多強調中心靜脈壓（CVP）監測的重要性，近年來逐漸興起以每搏量變異度（SVV）等能動態反映心輸出量的敏感指標作為個體化液體治療的依據，同時還可為血管活性藥物的種類選擇與劑量滴定提供參考，從而顯著減少術中輸液量[3]。

術前和術后的液體管理主要以外科醫師為主導，需考慮不同的營養狀態、治療目標、疾病狀態及階段，個體化制定合理的液體治療方案。術前要根據患者胃腸道功能、基礎疾病情況盡量縮短禁食、水時間，避免代謝應激反應。胰腺手術后患者多需要靜脈輸液維持水電解質平衡及營養支持。由于術后常因傷口疼痛等因素導致心率略快，常被認為“入量不足”而增加輸液量，此時會增加胃腸道水腫從而影響胃腸功能恢復。大量臨床研究結果均支持腹部大手術后適當限制輸液量，有助于加快康復過程、縮短住院時間[9]。因此，術后輸液量應根據患者尿量、引流量、心率、血壓、口渴程度等因素綜合計算，以維持尿量在1 000 mL/d左右、輕度口渴、生命體征平穩為宜，避免過多輸液。

近年來對圍手術期限制性補液策略存在爭議。Myles等[10]發表的國際性隨機對照研究結果顯示，對于高風險的腹部大手術而言，限制性補液策略并未降低患者術后無殘障生存率，反而增加了急性腎損傷的發生率。研究者認為，由于限制性輸液導致術中尿量減少是急性腎損傷發生的主要原因[11]。該研究結果一經發表，引起了外科醫師的廣泛關注和討論[12]。需要指出的是，這項臨床研究并非是在ERAS理念指導下進行的，所有患者均接受了傳統圍手術期處理流程，術前經歷較長時間的禁食、水，患者已處于輕度脫水、代謝應激的狀態，這種情況下的“限制性輸液”策略并不符合ERAS理念。ERAS強調的是，在避免長時間禁食水的“非應激”狀態下的目標導向的補液策略，并非一味限制輸液量。

2.3 胰十二指腸切除術后引流管管理

傳統PD圍手術期處理措施常在胰腸吻合口周圍常規放置2～4根腹腔引流管，放置時間至少到術后1周。然而，近年來隨著ERAS理念的發展，借鑒其他腹部手術的經驗，不斷有研究探討不放置腹腔引流管對PD安全性的影響。2001年Conlon等[13]率先發表了單中心RCT研究結果，比較胰腺切除術后放置或不放置腹腔引流管的并發癥發生率，結果顯示，放置引流組患者術后腹腔積液、腹腔膿腫和胰瘺發生率反而高于不放置引流組，差異均有統計學意義（P＜0.05），因此認為胰腺切除術后不應常規放置腹腔引流管。盡管該研究的證據級別較高，但并未引起廣泛關注，且此后發表的一些臨床研究結果中亦存在矛盾性結論。如Diener等[14]的研究結果顯示，胰腺切除術后不放置腹腔引流管雖未增加術后嚴重并發癥的發生率，但再次行腹腔穿刺置管引流發生率顯著升高。而在Van Buren等[15]報道的RCT研究中，胰腺切除術后不放置腹腔引流組的患者術后腹腔積液、腹腔膿腫發生率和術后90 d內病死率均顯著升高，致使該研究被提前終止。Witzigmann等[16]2016年發表的專門針對PD的RCT研究結果表明，術后不放置腹腔引流管并未增加術后并發癥的發生率，因此認為無需常規放置。總之，鑒于PD術后較高的局部并發癥發生率，目前指南或共識性文獻均建議術后常規放置腹腔引流管，但主張在術后盡早拔除[1-3]。

胰腺切除術后早期拔除腹腔引流管的指征成為近年來的研究熱點。Zelga等[17]回顧性研究405例行PD的患者臨床資料，認為術后腹腔引流液淀粉酶濃度檢測對早期拔除腹腔引流管具有指導意義，若腹腔引流液淀粉酶濃度術后第1天＜1 400 U/L、術后第2天＜768 U/L，則可拔除腹腔引流管，其對于術后發生胰瘺的陰性預測值達到97%～99%。McMillan等[18]應用胰瘺風險評分系統對PD術后胰瘺風險進行預測，低危患者可不放置腹腔引流管，而中-高危患者根據術后第1天引流液淀粉酶水平決定拔管時間，術后第1天引流液淀粉酶濃度＜5 000 U/L者應于術后第3天拔除引流管，否則反而增加臨床相關的胰瘺發生率。ERAS協會制訂的ERAS指南中建議：PD術后第3天當引流液淀粉酶濃度＜5 000 U/L時，則可拔除腹腔引流管[1]。結合既往經驗筆者認為：PD術后第3天，如腹腔引流液淀粉酶濃度＜5 000 U/L且引流量＜300 mL，在排除乳糜瘺、出血及腹腔感染等并發癥后，則可拔除腹腔引流管[19-21]。

2.4 ERAS理念在微創胰十二指腸切除術中的應用

微創手術有助于減少手術造成的創傷和應激，是ERAS的重要措施之一。近年來腹腔鏡和機器人手術系統在胰腺外科的應用越來越廣泛。目前對于遠端胰腺切除術，腹腔鏡手術正逐步取代傳統開腹手術成為首選術式，完全符合ERAS理念要求。然而對于PD，由于手術步驟繁瑣、操作難度大、對術者與助手配合程度要求高、某些關鍵技術要點尚待論證等原因，因此腹腔鏡手術普及程度相對滯后，尚難以推廣。

目前微創PD存在的主要問題是手術時間長、安全性存在爭議。既往大量回顧性研究均表明，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡PD（LPD）顯著延長手術時間，但明顯減少術中出血量并縮短術后住院時間，而在并發癥發生率及圍手術期病死率方面，二者并無顯著差異[22-24]。在一些大型胰腺中心發表的數據中，LPD手術時間已與開腹手術無統計學差異[25]。近年來發表的3項RCT臨床研究對開腹PD與LPD的圍手術期安全性進行了比較[26-28]。其中荷蘭開展的II/III期多中心臨床研究中，LPD組患者的90 d內病死率（10%）明顯高于開腹組（2%），導致該研究被提前終止[28]。然而對這3項RCT研究的Meta分析結果顯示，LPD組除了手術時間顯著延長、術中失血量顯著減少外，其他各項安全性評價指標（包括90 d內病死率）均無統計學差異[29]。由此可見，目前高級別循證醫學證據仍支持LPD具有安全性和可行性。

目前開展微創PD的中心和個人逐漸增多，隨著經驗的積累，微創PD的手術安全性能夠得到保證，手術時間也逐漸接近開腹手術，這無疑是符合ERAS理念要求的[30]。然而，對于一些年手術量過小的中心，或尚未度過學習曲線的個人而言，如何保障胰腺術后患者安全、降低并發癥發生率和圍手術期病死率，是必須重視的問題。因此，對高風險的胰腺手術而言，不論采用腹腔鏡手術還是開腹手術，只有精細地術中解剖，高質量地完成手術操作，盡可能減少創傷應激，降低術后并發癥，才真正達到了ERAS理念的要求。

3 胰腺外科開展ERAS的前景展望

目前關于ERAS理念應用于胰腺外科的安全性、有效性研究結果大多來自國外，我國在此領域的臨床研究還很初步，尚缺乏高級別循證醫學證據。一味照搬指南、盲目執行ERAS項目的做法是不可取的。未來亟需開展多中心、高質量、符合我國國情的臨床研究，為胰腺外科領域ERAS項目提供更高級別的循證證據。而規范手術技術、提高手術質量、減少創傷應激是促進胰腺外科患者術后康復的重要前提和基礎。在臨床實踐中，胰腺外科醫師應堅持以多學科合作為基礎，針對患者具體情況多模式、個體化地開展ERAS。只有將ERAS理念貫徹于臨床實踐當中，才能擺脫傳統觀念的桎梏，從根本上落實ERAS措施，實現真正意義上的加速康復。