絕經后婦女骨關節炎合并骨質疏松三聯治療的臨床觀察

蔣建新 柴益民 虞申 張先龍

上海市第六人民醫院，上海 200233

骨性關節炎(osteoarthritis，OA)為臨床中常見的一種以關節軟骨破壞為主的退行性關節疾病。研究統計發現，我國60歲以上膝關節發病率約為42.8%，其中女性人群數量明顯高于男性，比例約為1∶2[1]。原發性骨質疏松癥是以全身性的骨量骨密度損失及骨組織的微觀結構退化為特征，可引起骨脆性增加、骨強度降低，受到輕微暴力即可發生骨折[2]。骨質疏松性骨折危害大，致殘率及病死率高，再發骨折風險高。臨床研究發現[3]，骨性關節炎患者多伴有不同程度的骨質疏松，并且絕經后婦女高發，當骨性關節炎、骨質疏松癥發作時，可引起多部位疼痛、麻木，導致生活質量明顯下降，并明顯增加骨折的發生風險。因此，如何早期控制疾病發展，緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，成為臨床研究的熱點之一。依降鈣素是一種人工合成的新型降鈣素類藥物，已被廣泛推薦用于治療骨質疏松癥及骨質疏松性骨痛，但應用于骨關節炎合并骨質疏松癥的研究較少。因此，本文將探討絕經后婦女骨關節炎合并骨質疏松三聯治療的臨床效果，旨在了解依鈣降素在治療過程中的作用，為臨床治療骨關節炎合并骨質疏松提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次臨床觀察是在中華醫學會骨科分會多家醫院參與的多中心、隨機、開放、平行、對照研究(SHNSAID研究)的基礎上進行的。納入標準：(1)骨關節炎診斷標準符合2010年美國風濕病協會制定的分類標準[4]；(2)原發性骨質疏松診斷標準符合2011年中華醫學會制定的原發性骨質疏松癥診治指南[5]；(3)患者為65～75歲絕經后女性患者；(4)Kellgren-lawrence的X線片診斷分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)3個月內的骨密度測試T值<-2.5，或-1≤T≤-2.5伴有疼痛，T值為骨密度值低于同性別、同種健康成人的骨峰值的標準差。排除標準：(1)關節有急性損傷或炎癥；(2)繼發性骨關節炎或重度骨關節炎；(3)入選前6個月使用過抗骨質疏松、非甾體類、鎮痛等藥物；(4)伴有糖尿病足、痛風結石性關節炎、脈管炎、下肢血管栓塞癥；(5)患者不同意入組研究。根據納入排除標準，選取2016年11月至2017年11月在我院治療的64例絕經后骨關節炎合并骨質疏松患者進行研究，按照簡單隨機法將患者分為對照組、觀察組，對照組予以NSAID+玻璃酸鈉治療，觀察組予以NSAID+玻璃酸鈉+依降鈣素治療。兩組患者年齡、體質量指數、膝關節炎病程、Kellgren-Lawrence分級等一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，可以進行對比分析。具體數據見表1。

表1 患者一般情況比較Table 1 Comparison general characteristic of patients

1.2 方法

1.2.1治療方法：(1)對照組：予以NSAID+玻璃酸鈉進行治療；醋氯芬酸片(韓國Hanmi Pharm. Co.，Ltd. 0.1 g 國藥準字J20140071)口服 0.1 g/次，2次/日，連續服用2周；玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份有限公司 2 ml:20 mg 國藥準字H20051837)關節腔注射2 mL/次·部位 1次/周，連續注射5周。(2)觀察組：予以NSAID+玻璃酸鈉+依降鈣素治療；醋氯芬酸片與玻璃酸鈉使用同對照組；依降鈣素(山東綠葉制藥有限公司 1 mL:10單位，國藥準字H20040338)肌肉注射 10單位/次 2次/周，連續注射3個月。兩組患者均長期口服碳酸鈣D3片(北京康遠制藥有限公司 0.5 g:5 μg，國藥準字H20093675)，骨化三醇(青島正大海爾制藥有限公司 0.25μg 國藥準字H20030491)抗骨質疏松治療。

1.2.2骨密度測量：采用GE LUNAR DXA雙能X線骨密度測定儀(由美國GE公司生產)對入組者L2～4腰椎體的骨密度進行測量，結果以骨密度(SD)表示。骨密度測定儀每2天在開機測量前采用標準骨模型進行校準。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果：依據國際骨性關節炎常用評分標準Lequesne指數[6]進行評定，包括膝關節休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6大項進行評分，6項評分之和即為Lequesne總指數；癥狀改善率=(治療前Lequesne總指數-治療后Lequesne總指數)/治療前Lequesne總指數×100%；治愈：癥狀改善率高于90%；好轉：癥狀改善率為31%～90%；無效：癥狀改善率低于30%(包括30%)。有效率=(治愈+好轉)/總數×100%。

1.3.2疼痛視覺模擬(VAS)評分：對兩組患者治療前、治療后3個月、6個月膝關節疼痛進行評分。評分標準：VAS評分分為0～10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛，影響患者睡眠；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛，評分越高，表示疼痛感越強烈。

1.3.3Lysholm膝關節評分[7]：對兩組患者治療前、治療后3個月、6個月進行Lysholm膝關節評分，包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8項組成，總分為0～100分，95分以上為優秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，低于65分為差。

1.3.4WOMAC評分[8]：對兩組患者治療前、治療后3個月、6個月進行WOMAC評分，其分為疼痛、僵硬、關節功能3大方面，包括5個疼痛部分項目、2個僵硬部分項目、17個關節功能部分項目，對膝關節的結構和功能評分，評分越低代表膝關節結構、功能越好。

1.3.5骨密度：記錄兩組患者治療前、治療后3個月、6個月腰椎的骨密度。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

對照組患者治療有效率為78.13%，觀察組治療有效率為93.75%，觀察組患者治療有效率高于對照組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表2。

2.2 兩組患者治療前后骨密度比較

兩組患者治療后骨密度高于治療前(P<0.05)；而在治療后3個月、6個月，觀察組患者骨密度高于對照組(P<0.05)。具體數據見表3。

表2 兩組患者治療效果比較(n/%)Table 2 Treatment effect in the two groups of patients (n/%)

組別治療前治療后3個月治療后6個月對照組(n=32)0.632±0.0670.764±0.061?0.714±0.059?觀察組(n=32)0.633±0.0710.818±0.068?0.764±0.041?t值1.06185.71643.7226P值0.2168<0.00010.0350

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療后VAS評分低于治療前(P<0.05)；而在治療后3個月、6個月，觀察組患者VAS評分均低于對照組(P<0.05)。具體數據見表4。

組別治療前治療后3個月治療后6個月對照組(n=32)7.54±1.524.12±0.97?2.53±0.72?觀察組(n=32)7.27±1.232.58±0.79?2.07±0.40?t值1.20315.53313.8305P值0.1198<0.00010.0381

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后Lysholm膝關節評分比較

兩組患者治療后Lysholm膝關節評分低于治療前(P<0.05)；而在治療后3個月、6個月，觀察組患者Lysholm膝關節評分均低于對照組(P<0.05)。具體數據見表5。

組別治療前治療后3個月治療后6個月對照組(n=32)45.56±3.1262.25±3.22?72.13±3.42?觀察組(n=32)46.22±3.1470.18±2.18?79.62±2.24?t值1.06275.93745.7160P值0.1249<0.0001<0.0001

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.5 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較

兩組患者治療后WOMAC評分均降低，比較差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后3個月、6個月WOMAC評分均低于對照組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表6。

表6 兩組患者治療前后WOMAC評分比較分) Table 6 Comparison of WOMAC scores before and after treatment in the two groups of patients scores)

注：與同組治療前相比，1P<0.05；與同組治療后3個月相比，2P<0.05；與對照組治療后3個月相比，3P<0.05；與對照組治療后6個月相比，4P<0.05。

3 討論

骨性關節炎為一種關節退行性疾病，呈慢性進展性過程，主要以關節軟骨退變、軟骨下骨硬化、晚期關節滑膜炎和骨贅形成為特點，影響整個關節功能，最終致關節功能障礙[9]。近年研究發現，在骨關節炎的發生發展過程中，軟骨下骨存在異常，特別是增加的骨轉換和骨微結構的破壞，打破了軟骨下骨與軟骨之間的力學平衡，在關節軟骨破壞中具有重要作用；相反，軟骨下骨轉移和結構改善能夠延緩骨關節炎的發展[10]。王子江等[11]研究發現，骨質疏松很可能是骨性關節炎的發病原因之一，骨質疏松為骨性關節炎發病的一種危險因素，或者骨質疏松與骨性關節炎在發病過程中互為因果。張佳慧等[12]研究發現，骨性關節炎常早于骨質疏松發生，骨質疏松患者更容易引起骨性關節炎的發生，加速骨性關節炎的進程。絕經后因體內刺激素水平降低、骨吸收過度且骨形成不全、骨量丟失較多、骨強度降低，易出現絕經后骨質疏松合并骨性關節炎[13]。研究統計發現，絕經后骨質疏松的發病率為30%～50%[14]。

目前臨床中治療骨性關節炎多采用關節腔內注射透明質酸鈉，但是單純采用透明質酸鈉治療絕經后骨性關節炎合并骨質疏松的效果欠佳，治療后患者疼痛明顯，越來越多研究證明，絕經后骨性關節炎合并骨質疏松需抗骨質疏松治療[15]。依降鈣素為一種人工合成的新型降鈣素類藥物，通過結構修飾后，化學穩定性較高，可在室溫下長期保存，在機體中的藥效更為穩定，藥理學研究證明其用藥3 d后殘存活性率可達50%，因而具有較好的治療骨質疏松效果[16]。研究發現[17-19]，依降鈣素能夠對骨質疏松具有較好的治療作用，可能與以下幾點密切相關：(1)抑制破骨細胞活性及增生，促進成骨細胞生長；(2)抑制骨吸收，促進骨生成，利用降低機體內白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，改善胰島素樣生長因子-1、骨鈣素等骨形成因素；(3)增加5-羥色胺受體數目，可直接作用于中樞神經痛覺受體，抑制疼痛介質前列腺素的合成，進而起到止痛作用；(4)刺激垂體釋放促腎上腺皮質激素及β-內啡肽，直接作用于下丘腦，起到中樞性止痛作用。

膝關節炎早期就存在與絕經后骨質疏松類似的骨代謝紊亂，而絕經后骨質疏松癥中后期也會出現類似膝關節炎的軟骨退變，說明糾正骨代謝紊亂及延緩軟骨退行性改變具有重要意義。本研究結果發現，采用非甾體類藥物、玻璃酸鈉、依降鈣素治療絕經后骨性關節炎合并骨質疏松的療效優于僅用玻璃酸鈉及非甾體類藥物；并且三聯治療組患者治療后患者骨密度水平升高，且VAS評分、Lysholm膝關節評分、WOMAC評分較高。結果說明依降鈣素能夠有效緩解絕經后骨性關節炎合并骨質疏松患者的疼痛，利于患者活動，提高患者生活質量。研究發現[20]，降鈣素聯合鈣劑可提高治療效果，減少機體骨量丟失，單用鈣劑雖能抑制甲狀旁腺激素分泌，但是不能促進血鈣向骨鈣轉移，因此聯合使用依降鈣素及鈣劑，可起到協同治療作用，減少骨丟失。

綜上所述，非甾體類藥物、玻璃酸鈉、依降鈣素聯合治療絕經后骨性關節炎合并骨質疏松能夠改善患者骨代謝狀態，緩解關節疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量，值得臨床推廣。