老年2型糖尿病患者合并骨質疏松癥的危險因素分析

劉菊 王志剛 趙輝 陳誠

1.武漢市第一醫院老年病科，湖北 武漢 4300222.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000

糖尿病一種是以血糖升高為主要臨床表現的代謝性疾病，在中國的發病率較高。糖尿病不僅可以導致各種血管疾病，而且能在一定程度上損害骨骼系統，2/3的糖尿病患者伴有骨密度(bone mineral density，BMD)降低[1]。2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus，T2DM)合并骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是指糖尿病并發骨量減少，骨顯微結構受損和骨脆性增加，易發生骨折的一種全身性代謝性骨病，具有較高的致骨折及致殘率[2]。T2DM合并OP患者，因其早期常無臨床癥狀，因此常常容易遭到忽視，直至病程發展至中后期才出現骨折、畸形、骨骼疼痛等癥狀，患者一旦發生骨質疏松，則無法逆轉，故早期預防尤為關鍵[3]。本文旨在探討老年T2DM并發OP患者的發生率，并分析OP與體質量指數(bone mass index，BMI)、血糖、胰島素樣生長因子-1等相關因素的關系，為早期臨床診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年4月我院老年病科收治的2型糖尿病老年患者273例，所選取患者均符合1999年WHO頒布的糖尿病診斷標準。采用雙能X線法測定患者BMD，根據BMD值對273例患者進行分組，其中骨質疏松(osteoporosis，OP)組125例，非骨質疏松(non osteoporosis，non-OP)組148例，骨質疏松的診斷標準按照1995年WHO推薦的診斷標準，即受試者BMD低于同性別峰值平均值2.5個標準差(T值≤-2.5)，則診斷為骨質疏松癥[4]。兩組中OP組：男67例，女58例；年齡63～89(67.3±4.1)歲；non-OP組：男69例，女79例；年齡64～89(69.5±5.6)歲。兩組患者性別、年齡均相匹配，女性均絕經，且兩組均排除口服鈣劑、維生素D、半年內應用糖皮質激素等影響骨密度的藥物，以及排除骨折、急慢性感染病史、患有影響鈣磷代謝疾病、腫瘤或患有肝腎功能障礙疾病。

1.2 方法

對兩組患者進行問診及體格檢查，記錄病程，測量體質量和身高，計算體質量指數(bone mass index，BMI)；空腹時抽取肘靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、空腹胰島素水平(fasting insulin，Fins)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(hight-density lipoprotein lcholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平，采用ELISA試劑盒測定血清胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)水平。計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=[FBG×Fins]/22.5。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組間臨床數據資料比較(表1)

表1 兩組間臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between OP group and non-OP group

注：與non-OP組比較，*P<0.05。

2.2 T2DM合并OP影響因素的相關性

二元Logistic 回歸分析顯示，把T2DM合并OP作為因變量，病程、BMI、HbA1c、Scr、IGF-1作為自變量，分析病程、BMI、HbA1c、Scr、IGF-1與T2DM合并OP影響因素的相關性，見表2。

3 討論

糖尿病型骨質疏松屬于繼發性骨質疏松，本病發病率已達到60%[5]。研究[6]表明，與其他人相比，糖尿病患者并發骨質疏松癥其骨折的風險更高。對糖尿病患者并發骨質疏松癥的影響因素如下：

表2 老年2 型糖尿病患者合并骨質疏松的影響因素Table 2 Risk factors of osteoporosis in elder type 2 diabetic patients

①固有因素：人種(白種人和黃種人較黑種人具有更高的患骨質疏松癥的風險)、年齡、女性絕經、母系家族史；②非固有因素：體重偏低、性腺功能低下、吸煙、過量飲酒、過多飲用咖啡、缺乏運動，飲食中的營養不平衡、蛋白質攝入過量或缺乏、高鈉飲食、缺乏鈣或維生素D(缺少光照或攝入不足)，影響骨代謝的疾病，以及影響骨代謝藥物的使用[7]。一些學者[8]還認為，基于成骨細胞與脂肪細胞同源性這一研究進展，以及迄今為止發現的各種脂肪因子，骨代謝與脂代謝之間存在著密切聯系。糖尿病患者的骨骼鈣含量較低，是由于糖尿病患者的胰島素相對或絕對的不足，而胰島素能通過成骨細胞表面的胰島素受體，刺激成骨細胞核苷的合成，進而促進合成骨膠原，以增加骨骼中的鈣含量[9]。在2型糖尿病患者中，胰島素分泌量相對不足，而在后期，胰島素分泌則絕對不足。因此，2型糖尿病患者與正常人相比較更容易患骨質疏松癥[10]。另一方面，胰島素的絕對或相對不足，可引起負氮平衡，影響脂質代謝，從而影響合成骨骼系統中的糖蛋白和Ⅰ型膠原，反而使其加速分解并改變骨基質。與此同時，人體的代謝紊亂，微量元素代謝紊亂，導致骨礦物質的含量下降[11]。此外，胰島素的缺乏可降低血漿中骨鈣素的水平，導致骨質疏松的發生[12]。

高血糖能導致滲透性利尿，增加鈣、磷的排出。高血糖也會影響腎小管對鈣、磷的重吸收，導致鈣和磷的進一步丟失；甲狀旁腺又因低血鈣的刺激，所分泌的甲狀旁腺素增加，使骨量的吸收加快，并進一步降低了BMD[13]，而且，糖尿病患者的病程越長，高滲狀態的毒性就會越高，這就提高了罹患骨質疏松癥的風險[14]。如果機體長時間處于高血糖狀態，在糖尿病患者體內，就會形成大量的糖基化終末產物，影響破骨細胞對骨吸收的誘導[15]。HbA1c作為反應近3個月血糖控制情況的指標，在本研究中也顯示出，OP組患者病程偏長，HbA1c偏高，符合上文中所述高血糖對骨質疏松影響的結論。組間分析顯示Scr為骨質疏松的影響因素，但Logistic 回歸分析顯示二者之間無統計學意義。這可能與所選病例為老年患者，單純用Scr評價腎功能有其局限性有關。

一些學者認為，在2型糖尿病患者中，肥胖人群和高胰島素血癥，可能在一定程度上能避免骨量丟失，這種類型的2型糖尿病患者具有比其他2型糖尿病患者更高的骨密度。大量研究[16]證實，肥胖對骨量具有保護作用，而低體質量卻對骨量有不良影響。肥胖保護骨密度的機制，是通過增加骨負荷，促進骨形成，同時胰島素、瘦素、雌激素也參與其中，并可能影響性激素與球蛋白的結合，從而間接影響到游離性激素水平。本研究也表明，OP組的BMI偏低，BMI與骨質疏松呈負相關關系。

IGF-1是一種含有70個氨基酸殘基的多肽，IGF-1與胰島素具有相似的結構，在骨骼中含量非常豐富。IGF-1能促進成骨細胞有絲分裂，還能通過不依賴有絲分裂的方式，來促進骨基質的合成及礦化[17]。魏雨田等[18]研究證實，低水平的IGF-1是骨質疏松發生的危險因素，這一結論與本研究結果一致。

綜上所述，有多種危險因素影響2型糖尿病合并骨質疏松。本研究結果顯示，OP組病程長于non-OP組，HbAlc水平高于non-OP組，BMI、IGF-1低于non-OP組，差異均有統計學意義 (P<0.05)。表明病程長、HbAlc高、BMI與IGF-1水平低是老年2型糖尿病合并骨質疏松癥患者的危險因素。