針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的進展

田懌淼 李蕊 賈強強 朱如愿 陳貝貝 魏玉龍 高思華 張東偉*

1.北京中醫藥大學糖尿病研究中心，北京 1000292.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種慢性全身性代謝性骨病，主要以破骨細胞活性增強和成骨細胞活性下降而誘發骨密度下降、骨質脆性增高，致使骨折風險增加[1]。其以骨痛、腰背痛、駝背、下肢抽搐、活動受限為主要臨床表現[2]，多發于中老年人，尤其是絕經后女性。其發病率、致殘率、致死率和治療費用均較高，而治愈率偏低，給社會和家庭造成了巨大的負擔，已成為危害人類健康的主要疾病之一[3]。目前單純應用雙膦酸鹽等藥物治療骨質疏松癥不良反應相對較大，臨床總體療效并不理想[4]。而越來越多文獻報道顯示，針灸以及針灸聯合中藥的療法對骨質疏松癥的防治有較好的療效。本文主要綜述了自2014年1月至2018年8月，針灸以及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的臨床和基礎研究進展，以期為骨質疏松癥的中醫藥防治提供新的思路。

圖1 2014年1月至2018年8月針灸治療骨質疏松癥的文獻分布情況Fig.1 Literature distribution of acupuncture treatment for osteoporosis from January 2014 to August 2018

圖2 2014年1月至2018年8月針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的文獻分布情況Fig.2 Literature distribution of acupuncture combined with traditional Chinese medicine treatment for osteoporosis from January 2014 to August 2018

1 材料和方法

1.1 資料來源

本研究所有資料均來源于中國知網數據庫(www.cnki.net)、維普數據庫(qikan.cqvip.com)和萬方數據知識服務平臺(www.wanfangdata.com.cn)，自2014年1月到2018年8月公開發表的針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的期刊文獻、中國博士生和碩士生學位論文。

1.2 檢索方法

文獻的主題、篇名、關鍵詞或摘要中出現以下詞語：“骨質疏松癥”“針灸”“中藥”“骨痿”“骨細胞”“成骨細胞”和“破骨細胞”。

2 結果

2.1 針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的文獻數量及研究類型

針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的文獻數量及研究類型見圖1、圖2。

由圖1可知，2014年1月至2018年8月針灸治療骨質疏松癥的文獻共有94篇，其中臨床研究類文獻52篇，占總數的55%；動物實驗類文獻12篇，占總數的13%；綜述類文獻30篇，占總數的32%。具體情況如下：2014年共有23篇文獻發表，其中臨床研究文獻13篇，動物實驗文獻3篇，綜述7篇；2015年共有14篇文獻發表，其中臨床研究文獻7篇，動物實驗文獻3篇，綜述4篇；2016年共有20篇文獻發表，其中臨床研究文獻13篇，動物實驗文獻1篇，綜述6篇；2017年共有23篇文獻發表，其中臨床研究文獻12篇，動物實驗文獻3篇，綜述8篇；2018年共有14篇文獻發表，其中臨床研究文獻7篇，動物實驗文獻2篇，綜述5篇。這說明，近5年來關于針灸治療骨質疏松癥的研究主要集中于臨床觀察研究，綜述類研究次之，動物實驗研究最少。

由圖2可知，2014年1月至2018年8月針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的文獻共有42篇，其中臨床研究類文獻32篇，占總數的76%；沒有動物實驗類文獻；綜述類文獻10篇，占總數的24%。具體情況如下：2014年共有7篇文獻發表，其中臨床研究文獻5篇，綜述2篇；2015年共有5篇文獻發表，全部為臨床研究文獻；2016年有7篇文獻發表，其中臨床研究文獻5篇，綜述2篇；2017年共有14篇文獻發表，其中臨床研究文獻13篇，綜述1篇；2018年共有9篇文獻發表，其中臨床研究文獻4篇，綜述5篇。這說明，近5年來關于針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的研究主要為臨床觀察研究，綜述類研究較少，缺乏動物實驗研究。

2.2 針灸治療骨質疏松癥的研究進展

2.2.1穴位選擇：腎虛是骨質疏松癥最根本的因素，治療本病應從補腎著眼[5]，故針灸治療骨質疏松癥一般選用以下穴位：阿是穴、腎俞、命門、關元、氣海、腰陽關、脾俞、足三里、三陰交等。臨床上除用主穴外，亦從病因病機入手，根據不同證型加減選穴。如腎虛者可加用太溪、照海等穴；肝腎陰虛者可選用肝俞、太沖等穴；脾腎兩虛者可取太白、中脘、大腸俞等穴；血瘀氣滯者可加用膈俞、肝俞等穴。

2.2.2針灸治療骨質疏松癥的基礎研究及作用機制：研究發現，去勢骨質疏松癥模型大鼠為常用的實驗動物。研究者常針刺、艾灸或電針大鼠的腎俞、脾俞、關元、足三里、三陰交等穴。治療周期一般為8周至2個月，發現針灸能顯著提高去卵巢模型大鼠的骨礦物含量及骨密度[6]，增加骨小梁面積百分比、厚度、數目，降低小梁分離值。

目前認為針灸治療骨質疏松癥的作用機制可能有以下幾種：(1)調節神經-內分泌-免疫網絡系統以及下丘腦-垂體-性腺(腎上腺)軸功能，進而調節骨形成與骨代謝相關物質的含量，促進骨形成和抑制骨吸收。研究發現，針灸能提高去卵巢大鼠的血清雌二醇(E2)、睪酮(T)、生長激素(GH)以及降鈣素(CT)水平，降低甲狀旁腺素(PTH)[7]、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子TNF-α(TNF-α)的水平[8]。(2)調節Wnt/β-catenin信號通路，促進成骨細胞增殖和分化。針灸能夠促進β-catenin、Wnt3α和Runx2的表達水平，激活經典Wnt/β-catenin通路，從而調節骨形成與骨代謝，增強骨骼強度[9]。(3)增強骨保護素(OPG)以及受體活化因子配體(RANKL)mRNA的表達，OPG又可通過與細胞核因子κB 受體活化因子(RANK)競爭結合細胞核因子κB 受體活化因子配體(RANKL)，從而提高成骨細胞的活性、阻止破骨細胞的生成，達到治療骨質疏松的作用[10]。

2.2.3臨床療效標準與治療結果：文獻分析發現，針灸治療骨質疏松癥臨床觀察的療程一般為1至6個月，療效標準一般可分為4級，即治愈(疼痛消失、功能活動如常、能正常工作、生活)、顯效(疼痛明顯減輕、功能活動基本正常、能正常工作、生活)、有效(疼痛減輕、功能活動有所改善、但影響正常工作、生活)、無效(癥狀、體征均無改善)。在治療結果方面，總有效率一般可達80%以上，高者甚至可達95%，此外，患者的生活質量評分(QOL)較高[11]，疼痛及視覺模擬評分(VAS)下降。

2.3 針灸聯合中藥的研究進展

目前常見的臨床設計為：研究者將患者隨機分為對照組與實驗組，對照組給予以常規藥物治療，實驗組給予以針灸聯合藥物治療，觀察兩組患者治療前后的癥狀變化。常用的臨床方劑有：① 補腎壯骨方。如針刺患者懸鐘、太溪、腎俞、肝俞、脾俞、阿是穴、風池、百會、陽陵泉、三陰交和足三里等穴位，在針尾放置艾柱并將其點燃，留針30 min，每周治療3次，連續治療3個月，同時給予補腎壯骨方劑(黃芪、龍骨、牡蠣各30 g，山藥20 g，白術、茯苓、熟地、山楂、枸杞、太子參各15 g，甘草、續斷、杜仲、桑寄生各10 g，肉桂3 g)[12]，結果表明骨質疏松癥患者的臨床癥狀明顯改善。② 補腎健脾湯。臨床研究者對患者脾俞、大杼、腎俞、腰陽關、大椎、大腸俞進行針刺，同時服用補腎健脾湯(淫羊藿15 g，黨參15 g，全蝎12 g，蘇木15 g，熟地15 g，金狗脊15 g，川續斷15 g，伸筋草20 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，豨薟草20 g，骨碎補15 g，枸杞子15 g，蜈蚣2條)，發現能有效改善患者腎脾功能受損癥狀，結合針灸還能夠疏通經絡，促使血液流通，緩解骨質疏松等癥狀[13]。③補腎化瘀湯。臨床研究者亦有對患者使用提插補瀉法針刺腎俞、關元、脾俞、足三里、腰陽關、陽陵泉、三陰交、太沖、太溪、懸鐘等穴，隔天1次針灸治療，合用補腎化瘀湯(熟地黃24 g，狗脊30 g，菟絲子12 g，山藥15 g，女貞子12 g，山茱萸12 g，杜仲15 g，陳皮12 g，當歸15 g，枸杞子12 g，紅花12 g，川續斷30 g，桃仁12 g，土鱉蟲12 g)，2周為一個療程，患者經3個療程治療后[14]，骨質疏松癥狀明顯改善，復發率降低。

3 討論

傳統中醫對骨質疏松的描述，散見于“骨痿”“腰痛”“骨痹”等病中。中醫診斷標準按中醫“骨痿”制定，但證型更加多樣化，如脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型等。中醫認為其主要病因病機以肝腎虧虛為主，脾虛為輔；肝脾腎三臟虛損為本，血瘀為標。腎主骨生髓，年高體弱，腎氣不足，腎精虧虛，則骨髓失養；腎氣不足又常伴氣血虧虛，則筋脈失于濡養，不榮則痛，又因虛則無力推動血脈運行，導致脈絡不通，不通則痛。肝主筋藏血，肝失所養，血不生髓。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃受損，則營衛不足，經絡失調，血液瘀滯。本虛日久，易受外感六淫侵襲，尤以寒濕為甚，寒濕阻絡，經絡不通，亦可為病。故臨床多見骨質疏松癥患者腰背及全身關節酸軟疼痛，肢體筋脈遲緩，下肢痿軟無力。

相對于其他療法，針刺治療骨質疏松起效快、療效好、不良反應少、費用低，因而較易被患者接受。阿是穴“以痛為腧”，是疾病的反映點，也是疾病的最佳刺激點。而骨質疏松癥以骨痛、腰背痛為主要臨床表現，因此阿是穴是治療骨質疏松癥的最有效穴位之一。骨質疏松癥的主要病機是腎虛，所以臨床多選腎俞，能益腎助陽；同時針刺患者命門可固本培元；針刺關元可培補元氣、益腎固精；針刺氣海能益氣助陽；針刺三陰交可益肝腎、調脾胃。骨質疏松癥患者又多以虛為主，“虛則補之”，故以上穴位主要以提插捻轉補法為主。

特定穴對疾病具有特殊治療作用，臨床適當配伍這些穴位能提高療效。如腎虛者所取腎俞、太溪，肝腎陰虛者所取肝俞、太沖，脾腎兩虛者所取脾俞、太白，均為俞原配伍，俞在陽而原在陰，俞原配伍可和陰陽而調臟腑。又如血瘀氣滯者選用八會穴之“血會”膈俞與下合穴足三里，在治血的同時兼以治氣，使氣血通則行。而作為臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓之精氣分別會聚之處的“八會穴”，對于治療骨質疏松癥亦非常有效。中醫認為，腎精不足則無以生髓養骨，而筋不能動。故治療本病可取 “骨會”大杼，“髓會”絕骨，“筋會”兼“膽經之合穴”陽陵泉， “血會”膈俞等，如此則骨、髓、筋、血均可涉及，病已矣也。

在選穴方面，除以上常用主穴及配穴外，還可以用電針刺激患者夾脊穴來治療疾病。夾脊穴位于人體脊柱兩側，治療相應臟腑病變，研究表明，電針可阻斷痛覺神經傳導通路，在夾脊穴施以電針，可提高鎮痛效果，這亦有益于骨質疏松癥的治療。

在治療方法上，除常規針刺操作外，輔以灸法施治可顯著提高療效。研究發現，艾灸產生的熱刺激體表穴位或特定部位，可激發經氣活動，促進骨形成、減少骨吸收，延緩骨質疏松癥的發生。從對臨床文獻的總結來看，溫針灸使用最廣，針刺后將艾絨裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位，如此灸3～5壯，則可療疾。艾條灸亦為多用，針刺結束后用艾條灸于各穴15～30 min，鎮痛效果好。此外，還可灸神闕以扶助正氣、調和氣血。以上各穴在常規操作前可先行按揉、點壓、摩擦等推拿手法，待經絡氣血疏通之后再行施治，有助于進一步提高針灸治療骨質疏松癥的效果。

針灸和中藥的密切配合是中醫學的發展方向之一，針灸聯合中藥對于骨質疏松癥各個證型的療效更佳。在用藥方面，對證選藥，根據不同證型可以選擇相應的方劑配伍，同時使用針灸則能增強正氣、疏通經絡，可助藥直達病所。

合理的臨床設計方案應遵循隨機、雙盲、多中心等原則，但是目前已發表的臨床觀察文獻，大多數缺乏嚴格的對照，患者基本上是按照就診順序分組，大部分患者和醫生清楚治療手段的不同。同時，骨質疏松癥是一種慢性骨代謝性病，患者的骨質需要進行長期治療才能恢復到正常生理水平。而目前觀察療程普遍偏短，且缺乏對長期療效及不良反應的相應研究，故科學性相對較差。

4 結論和展望

綜上所述，近年來針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的臨床研究取得了一定進展，在病因病機的指導下，治則與治法也逐漸形成完備的體系。穴位的選擇主要有阿是穴、腎俞、命門、關元、氣海、腰陽關、脾俞、足三里、三陰交等，根據病因病機的不同，同時配合其他穴位進行治療(圖3)。針灸也常聯合補腎壯骨湯、補腎健脾湯、補腎化瘀湯等應用于骨質疏松癥的治療。

圖3 針灸治療骨質疏松癥的主要穴位選擇Fig.3 Selection of main acupuncture points for the treatment of osteoporosis

通過文獻研究，我們認為以下幾方面有進一步改進的空間：①針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥的動物實驗研究進展較為緩慢，缺乏實驗數據支持，影響了對針灸作用機制的深入探討。②治療骨質疏松癥所選取的穴位數量較多，用藥也沒有統一的標準。③臨床的治療方案中，觀察療程普遍偏短，缺乏對長期療效及不良反應的相應研究。而骨質疏松癥是一種慢性全身性代謝性骨病，患者需要進行長期治療才能回復骨質的正常生理水平。

因此，要加強針灸治療骨質疏松癥的動物實驗研究，在明確證型的情況下規范用穴及用藥標準；同時科學設計臨床觀察實驗，從而為針灸及針灸聯合中藥治療骨質疏松癥提供更加堅實的科學基礎，并豐富和發展中醫藥理論。