云克和玻璃酸鈉治療膝骨關節炎合并滑膜炎的療效觀察

周影，潘衛民，孫雯，王超群，嚴娟娟，謝權，黃瑩，肖歡，顏衛文

（1.海南醫學院第一附屬醫院 核醫學科，海南 海口 570102；2.海南省人民醫院 核醫學科，海南 海口 570311）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種常見的骨性關節炎，多合并有滑膜炎，臨床病理特征為關節軟骨退變、軟骨下骨質硬化、滑膜炎性增生、關節囊纖維化攣縮、繼發骨質增生等[1-2]。隨著交通工具的日益發達和我國人口老年化的趨勢，其發病率也隨之增長[3]。現代醫學認為KOA合并滑膜炎是膝關節受到急性創傷或慢性勞損后引起的滑膜無菌性炎癥反應，大量積液增加關節內壓力，使關節液變為酸性，阻礙淋巴系統循環，致膝關節腫脹、疼痛、活動受限、關節功能障礙等癥。KOA合并滑膜炎的病因與發病機制還不明確，可能與職業、體重指數、性別、年齡、種族、過度運動等有關[4-5]。KOA合并滑膜炎的治療目的是緩解關節疼痛，重建軟骨結構，控制病情發展，改善功能[6]。目前常用的西藥有解熱鎮痛劑、抗氧化劑、骨吸收抑制劑、金屬蛋白酶抑制劑和皮質類固醇類藥物等，給藥途徑主要是口服，但是起效緩慢，不良反應也比較多[7-9]。玻璃酸鈉關節注射治療可免除長期服藥之慮，能迅速起到消炎止痛、促進膝關節功能康復的作用，但是長期療效有待觀察。云克（锝[99Tc]-亞甲基二磷酸鹽注射液，99Tc-MDP）是人工微量元素99Tc與亞甲基二磷酸鹽的螯合物，能調節人體自身免疫功能，增強人體抗類風濕性疾病的能力[10-12]。本文觀察云克和玻璃酸鈉治療KOA合并滑膜炎的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月—2017年2月海南醫院第一附屬醫院診治的KOA合并滑膜炎患者60例。納入標準：符合KOA合并滑膜炎的診斷標準；單側發病；患者簽署知情同意書；年齡40～75歲且性別不拘；入院前1周內未服用其他相關治療藥物或采用相關治療方法者；研究得到本院倫理委員會的批準。排除標準：哺乳期或妊娠期婦女；患者存在精神障礙；患者具有嚴重的腎、肝、心腦血管疾病，或精神異常；過敏體質者；近1個月內曾經有膝關節腔注射者。根據隨機數字表法將患者分成對照組與觀察組，每組30例，且兩組在體重指數、年齡等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=30）

1.2 試劑與儀器

玻璃酸鈉注射液（日本生化學工業株式會社，批號4C6E10），云克（成都云克藥業有限責任公司，批號2044142）。BS-200全自動生化分析儀購自中國邁瑞公司，FACS AriaII分選型流式細胞儀購自美國BD公司。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予玻璃酸鈉注射液治療。患者取仰臥位，改成雙下肢伸直，取左右膝髕骨外上方穿刺點，常規消毒，用5 ml注射器針頭于髕骨外上緣進針點穿刺，抽凈積液，然后注入25 mg玻璃酸鈉。注射完畢后消毒，使患膝藥液分布均勻，無菌紗布覆蓋。

1.3.2 觀察組 在對照組治療的基礎上給予云克治療。一套云克針劑包括云克A劑與云克B劑各1瓶，其中，A 瓶為 0.05 μg99Tc，B 瓶含有 0.5 mg氯化亞錫、5 mg亞甲基二磷酸鹽，將A劑瓶中的5 ml液體注入裝有粉劑的B瓶中，搖均，靜置5 min后，靜脈滴注，1次/d，10 d為1個療程，共2個療程。

1.4 觀察指標

療效判定：治愈，疼痛、腫脹消失，關節活動正常；顯效，疼痛、腫脹明顯好轉，關節活動接近正常；有效，疼痛、腫脹輕度緩解、關節活動范圍小于健側50%；無效，未達到上述標準甚或惡化。（治愈+顯效+有效）/本組例數×100.0%=總有效率。疼痛與膝關節功能評分：對比治療前后的視覺模擬評分（visual analos scale,VAS）和 Lysholm 膝關節評分。C 反應蛋白（CRP）測定：在治療前后采用全自動生化分析儀進行CRP的測定。免疫功能測定：在治療前后采集空腹靜脈血3～5 ml，分離單個核細胞后采用流式細胞儀進行T細胞亞群（CD3+淋巴細胞、CD3+CD8+淋巴細胞）測定，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.00統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較

觀察組與對照組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=5.192，P=0.022）。見表2。

2.2 兩組疼痛與膝關節功能評分比較

兩組治療后的VAS評分降低，Lysholm膝關節評分升高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療后觀察組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組CRP比較

兩組CRP治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后均低于治療前；治療后CRP兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組總有效率比較 （n=30）

表3 兩組治療前后疼痛與膝關節功能評分比較 （n=30，±s）

表3 兩組治療前后疼痛與膝關節功能評分比較 （n=30，±s）

VAS評分Lysholm評分組別t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后t值 P值觀察組 4.96±2.63 2.11±1.5 12.958 0.000 56.24±12.5 86.34±11.36 13.955 0.000對照組 4.94±2.5 3.63±1.4 8.113 0.000 56.21±12.5 75.81±10.76 7.114 0.000 t值 0.089 5.398 0.056 6.938 P值 0.813 0.005 0.834 0.003

2.4 兩組免疫功能指標比較

兩組外周血CD3+值和CD3+CD8+值治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后均高于治療前；治療后兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組 CRP 比較 （n=30，mg/L，±s）

表4 兩組 CRP 比較 （n=30，mg/L，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組 27.44±8.24 4.76±3.42 16.993 0.000對照組 26.98±7.13 11.14±3.19 11.222 0.000 t值 0.452 5.663 P值 0.382 0.004

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較 （n=30，個/μl，±s）

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較 （n=30，個/μl，±s）

t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 583.87±100.20 845.66±100.39 20.498 0.000 153.87±61.67 276.93±66.39 21.847 0.000對照組 578.87±167.26 642.98±98.27 12.344 0.000 157.29±62.00 218.09±71.63 14.092 0.000 t值 0.212 8.244 0.194 7.134 P值 0.678 0.000 0.589 0.000 CD3+CD3+CD8+組別t值 P值

3 討論

我國社會已經步入老齡化，KOA合并滑膜炎的患者越來越多。現代研究認為其是膝關節受到創傷后引起的滑膜無菌性炎癥反應，可導致滑膜血管擴張充血、水腫、滲出，導致關節功能障礙[13]；有研究認為，KOA合并滑膜炎是由炎癥刺激所引起的微循環異常反應過程，出現水腫—微循環障礙—水腫加劇現象[14]。KOA合并滑膜炎在臨床上主要為疼痛、僵硬、關節腫大和變形，影像學主要表現為軟骨受到傷害、磨損，關節表面凹凸不平等。

當前KOA合并滑膜炎其發病機制還沒有得到明確結論，所以，在臨床治療上，缺乏一套有效、可靠的治療方法。目前大部分患者對非手術療法的接受度及治療意愿較高，為此深入研究非手術治療方法意義重大[15]。玻璃酸鈉能夠通過滲入變性的軟骨，覆蓋和保護關節組織，改善潤滑功能，從而抑制軟骨的變性變化；其還改善患者關節活動功能，可通過抑制滑膜疼痛神經遞質的作用緩解疼痛[16]。但是長期使用玻璃酸鈉的療效一直不太好，且患者的藥物依賴性比較強。云克最先是作為一種顯像劑而應用，也取得比較好的效果[17]。現代研究表明，锝（Tc）可利用得失電子對機體自由基進行清除，對免疫調節因子加以抑制，避免形成免疫復合物；也能明顯抑制巨噬細胞表達，抑制基質金屬蛋白酶，使軟骨基質降解，對膠原酶的分解破壞能力起到抑制[18-19]。本研究顯示，觀察組與對照組總有效率比較差異有統計學意義；治療后兩組的CRP均低于治療前，觀察組與對照組比較差異有統計學意義，表明云克與玻璃酸鈉的聯合使用能促進CRP的降低，提高治療效果。

KOA合并滑膜炎的病理變化是從關節面的承重不均開始，導致關節軟骨的破壞退化，從而加快關節的慢性病變[20]。患者的病情常進行性加重，纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量。其手術方式包括單髁膝成形術、人工全膝關節置換術、關節腔清理術、選擇性截骨術等，非手術治療措施包括口服解熱鎮痛藥、金屬蛋白酶抑制劑、關節腔內注射藥物等。關節腔內注射玻璃酸鈉能迅速起到消炎止痛效果、促進膝關節功能恢復。而且對骨關節，云克有著明顯靶向性，可以修復受損軟骨組織，顯著抑制破骨細胞活性，逆轉病理變化，修復受損關節，減輕水腫[20]。本研究顯示兩組治療后的VAS評分降低，Lysholm評分升高，與治療前比較差異無統計學意義，治療后觀察組與對照組比較差異有統計學意義。有研究采用云克和雙氯芬酸鈉治療膝骨關節炎，結果顯示云克治療膝骨關節炎療效總有效率在95%以上，雙氯芬酸鈉總有效率為70%左右，且能明顯改善膝關節疼痛、關節腫脹等情況[21]。

隨著分子生物醫學的發展，研究發現血管反應是KOA合并滑膜炎的中心環節，但不是唯一環節，免疫系統是參與炎癥反應的必要因素[1]。現代研究表明KOA的發病與體液免疫和細胞免疫異常密切相關，骨性關節炎患者免疫細胞及免疫遞質可影響軟骨及骨的代謝過程；若軟骨受損，則軟骨成分就會誘發抗軟骨成分產生免疫反應[22]。相關研究也顯示，KOA可產生特異性免疫功能改變，具有可逆性，主要是細胞的免疫功能受損，表現為外周血CD3+值和CD3+CD8+值的下降[23]。在云克中，Tc可保護人體內超氧化物歧化酶的活力，調節人體自身免疫功能[24]。亞甲基二磷酸鹽可抑制前列腺素生成和組織胺釋放[25-26]。本研究顯示，兩組治療后的外周血CD3+值和CD3+CD8+值均高于治療前，觀察組與對照組比較差異有統計學意義，表明云克的應用能有效促進機體免疫功能的改善。

綜上所述，云克和玻璃酸鈉治療KOA合并滑膜炎能促進機體免疫功能的恢復，快速緩解疼痛和改善膝關節疼痛，促進CRP降低，從而提高治療療效。