家庭自主式心臟運動康復對急診經皮冠狀動脈介入治療后血管再通的急性心肌梗死患者的影響研究

楊國慧，李樹仁 ，劉璇 ，鄭梅，肖灑，郝瀟，李莎

急性心肌梗死不僅是冠心病的嚴重類型，也是目前患者致死和致殘的重要原因之一。盡管經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的應用降低了急性心肌梗死患者病死率，但部分患者出院后康復、回歸社會等問題仍亟待解決［1］。研究表明，心臟運動康復能夠提高急性心肌梗死患者PCI后日常生活活動能力、改善生活質量及遠期預后［2-3］。目前我國心臟運動康復尚未普及，并且患者參與率低、依從性差，其主要原因可能包括以下4個方面：（1）康復醫療在中國還未進入醫療保險，患者經濟負擔較重；（2）醫院康復對于偏遠地區的患者實施起來不方便［4］；（3）醫生未向患者推薦家庭自主式心臟運動康復（可能因不確定家庭自主式心臟運動康復的安全性和有效性而拒絕向患者推薦）；（4）患者未意識到心臟運動康復的重要性［5］。結合我國國情及目前研究結果發現，不需監護設備且以家庭為基礎的自主式康復方案更加讓人期待［6］。BRAVO-ESCOBAR等［7］研究證實，家庭自主式心臟運動康復的安全性較高。本研究旨在探討家庭自主式心臟運動康復對急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月—2018年1月于河北省人民醫院行急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者106例，均符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中急性心肌梗死診斷標準，即心肌損傷標志物（最好是肌鈣蛋白）增高后降低且至少有1次數值超過參考范圍上限值的99百分位，并有以下至少1項心肌缺血的證據：（1）心肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖出現新的ST段改變或左束支傳導阻滯；（3）心電圖出現病理性Q波；（4）影像學檢查結果顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。排除標準：（1）心臟室壁瘤或室壁變薄者；（2）發病24 h內行心肺復蘇者；（3）三支血管近中段狹窄＞85%者；（4）存在活動障礙者；（5）年齡＞80歲者；（6）僅行冠狀動脈造影或未行支架植入術者；（7）心源性猝死者；（8）合并冠狀動脈夾層者；（9）不同意心臟運動康復治療者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組56例和康復組50例。本研究經河北省人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者住院期間行常規護理及治療，出院后行一般日常生活活動（如洗衣、做飯、工作）。

1.2.2 康復組 康復組患者于PCI后24 h內若無新發或再發胸痛、心肌損傷標志物水平未進一步升高、無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時呼吸困難伴濕啰音）、無新發嚴重心律失常或心電圖改變則開始進行心臟運動康復訓練（見表1）［9］，出院后開始自我監測運動。活動強度評價：住院期間由專業康復醫師指導患者運動過程中自測心率、脈率，訓練時心率達心率儲備的30%～50%，不能自測脈率者訓練時Borg評分達到12～13分。患者出院后每周進行1次電話康復指導，正常進行日常活動。

表1 康復組患者心臟運動康復訓練標準Table 1 Cardiac exercise rehabilitation training standard in ehabilitation group

兩組患者自入院起平均隨訪140 d，并囑患者于出院后第1個月復查2次，以后每月復查1次［5，7］。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡，性別，體質指數（BMI），心律失常、高脂血癥、慢性腎功能損傷發生情況，吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史，急性心肌梗死類型（包括STEMI和NSTEMI），發病至入院時間，藥物使用情況〔包括氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛、強化他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）〕，梗死血管〔包括左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）〕，血紅蛋白，血細胞比容，血小板計數等。

1.3.2 心功能、血脂、腎功能指標 由心內科專業醫生進行專業門診復查，經驗豐富的彩超醫師進行彩超檢查，并抽取患者靜脈血進行檢測，主要記錄干預前、隨訪140 d心功能指標〔包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）、短軸縮短率（FS）〕、血脂指標〔包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇〕、腎功能指標（包括肌酐、尿酸），并計算干預前與隨訪140 d腎小球濾過率差值。

1.3.3 終點事件 終點事件包括主要終點事件（死亡、新發心力衰竭、因心絞痛或心力衰竭再住院）和次要終點事件〔左心室室壁變薄、新發左心室擴大（LVEDD＞55 mm）、短時間內LVEDD擴大＞5 mm、LVEF下降＞10%〕。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，采用秩和檢驗。計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 由于電話無法打通、未按時復查等原因8例患者失訪，其中對照組5例，康復組3例。康復組患者年齡小于對照組，有吸煙史者所占比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別，BMI，心律失常、高脂血癥、慢性腎功能損傷發生率，有高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史者所占比例，急性心肌梗死類型，發病至入院時間，藥物使用情況，梗死血管，血紅蛋白，血細胞比容，血小板計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 兩組患者干預前及隨訪140 d心功能指標比較 兩組患者干預前、隨訪140 d LVESD、LVEDD、LVEF、FS比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 分層分析 干預前及隨訪140 d兩組患者中術前LVEF≤50%或≥60%者LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預前兩組患者中50%＜術前LVEF＜60%者LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪140 d康復組患者中50%＜術前LVEF＜60%者LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 兩組患者干預前及隨訪140 d血脂指標及腎功能指標比較 兩組患者干預前及隨訪140 d 總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸及干預前與隨訪140 d腎小球濾過率差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 終點事件 對照組患者主要終點事件發生率為29.4%（15/51），康復組為14.9%（7/47），兩組患者主要終點事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.961，P=0.085）；康復組患者次要終點事件發生率為40.4%（19/47），低于對照組的60.8%（31/51），差異有統計學意義（χ2=4.057，P=0.044）。

表2 兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者干預前及隨訪140 d心功能指標比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before intervention and 140 days after follow-up

3 討論

隨著介入技術不斷發展，近年來急性心肌梗死患者存活率不斷上升，而PCI后心臟運動康復逐漸成為研究熱點。研究表明，專業的心臟運動康復能使冠心病患者病死率下降13%～26%，心源性死亡率下降26%～36%；目前家庭自主式康復已經在國外開展并用于冠心病PCI后的患者，且安全性已得到證實［10］，但我國冠心病患者心臟運動康復參與率及依從性仍普遍較低［11］。

本研究結果顯示，康復組患者年齡小于對照組，這可能與隨機分組后部分老年患者受傳統觀念生病要靜養的影響而不愿參加康復訓練，或家屬擔心老年人不能耐受運動而拒絕參加康復訓練有關。吸煙史是冠心病的主要危險因素之一，且吸煙能使氧化低密度脂蛋白水平升高，同時香煙中含有大量的氧化劑和自由基可促進脂質和蛋白質的氧化修飾，促進動脈粥樣硬化形成；此外，吸煙還可導致訓練適應能力降低。本研究結果顯示，康復組患者有吸煙史者所占比例高于對照組，而兩組患者主要終點事件發生率間無差異，康復組患者次要終點事件發生率低于對照組，提示家庭自主式心臟運動康復能夠減少急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者次要終點事件的發生。

表4 兩組患者中不同術前LVEF者干預前及隨訪140 d LVEF比較（x± s，%）Table 4 Comparison of LVEF in patients with different preoperative LVEF between the two groups before intervention and 140 days after follow-up

表5 兩組患者干預前及隨訪140 d血脂指標及腎功能指標比較Table 5 Comparison of blood lipid index and renal function indicators between the two groups before intervention and 140 days after follow-up

心肌梗死后左心室重構可增加心力衰竭、心血管事件發生風險及患者病死率。HSIAO等［12］通過心臟超聲二維斑點示蹤法發現，急性心肌梗死后心室重構與LVEF相關。本研究結果顯示，隨訪140 d康復組患者中50%＜術前LVEF＜60%者LVEF高于對照組，提示家庭自主式心臟運動康復能有效改善LVEF介于50%～60%的急診PCI后血管再通急性心肌梗死患者心功能，可能是LVEF＜50%患者稍微活動心率即達到目標值，活動強度及活動量較小，LVEF＞60%提示中老年人心功能正常，所以改善不明顯。

研究發現，血清總膽固醇水平與冠心病發病率、病死率均呈正相關，高膽固醇血癥患者冠心病發生率較正常人群升高5倍，且心臟運動康復降膽固醇比藥物降膽固醇策略在冠心病的二級預防中有更多受益［13］。郭春芳等［14］研究發現，自助式心臟運動康復是安全有效的，能夠使冠心病患者支架術后膽固醇及低密度脂蛋白控制效果更佳，可能與運動使機體加快消耗能量，促進脂質代謝，從而降低血清總膽固醇水平有關。本研究結果顯示，隨訪140 d兩組患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇間無差異，可能與本研究隨訪時間較短有關［15］。

由于大量的活動能夠使腎臟血流量短暫減少，出現分泌性蛋白尿和尿沉渣，因此很多人擔心心臟運動康復可能使急性心肌梗死患者腎功能惡化。EIDEMAK等［16］、CLYNE等［17］研究證實心臟運動康復不會惡化輕度及進行性腎功能不全患者的腎功能。TAKAYA等［18］研究表明，心臟運動康復不僅不會降低腎功能正常患者的腎小球濾過率，反而能提高慢性腎功能不全患者腎小球濾過率，可能與心臟運動康復能夠通過抑制交感神經過度激活而增加腎小球濾過率，同時能夠減輕腎臟慢性炎性反應、改善內皮功能、一氧化氮合成、胰島素抵抗等有關。本研究結果還顯示，兩組患者干預前與隨訪140 d腎小球濾過率差值間無統計學意義，與上述研究結果不一致，可能與本研究隨訪時間較短有關。

綜上所述，家庭自主式心臟運動康復能有效改善LVEF介于50%～60%的急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者心功能，且不影響腎小球濾過率，有利于減少胸痛再發作，降低非計劃再住院率，抑制心室重構，防止心臟擴大、心力衰竭等，改善患者預后；但本研究隨訪時間較短，因此家庭自主式心臟運動康復對急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者的遠期影響等仍需進一步研究證實。