重癥醫學科呼吸機相關性肺炎的影響因素及病原學特點分析

李偉，李莉

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的主要類型之一。據報道，國外VAP發病率、病死率分別為6%～52%、14%～50%，國內發病率、病死率分別為4.7%～55.8%、19.4%～51.6%，近年來其因經濟負擔重、醫保支出多、死亡風險高而成為國內外研究熱點［1-4］。VAP具有地方性和流行病特點，危險因素較多，且不同地區病原菌存在一定差異。本研究旨在分析重癥醫學科VAP影響因素及病原學特點，為當地有效開展VAP防治工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年12月在宜昌市中心人民醫院重癥醫學科行機械通氣治療者195例，其中發生VAP 76例（觀察組），未發生VAP 119例（對照組）。參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［5］中的VAP診斷標準：機械通氣＞48 h或拔管、撤機48 h內胸部正位DR片顯示新發或演變的浸潤影，且至少滿足以下2項：（1）體溫＜36.0 ℃或＞38.0 ℃或較基礎體溫增加≥1 ℃；（2）肘靜脈血白細胞計數＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；（3）支氣管、氣管內有膿性分泌物（排除肺栓塞、肺結核、肺水腫、肺腫瘤等）且可培養出病原菌。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）機械通氣時間＞48 h；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）近1周內有氣管插管史或合并氣管、口咽部創傷者；（2）機械通氣72 h內死亡、治療依從性差、病情未愈堅持出重癥醫學科者；（3）敗血癥、多發性感染等所致肺部感染者。

1.3 觀察指標

1.3.1 病死率 觀察兩組患者重癥監護室住院期間死亡情況并計算病死率。

1.3.2 臨床特征 采用Excel表格建立數據庫，遵循雙人錄入、專人核對、及時備份等原則，通過翻閱病歷資料收集患者性別、年齡、體質指數（BMI）、肺部基礎疾病（如慢性支氣管炎、肺氣腫等）發生情況、血清清蛋白、機械通氣時間、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分及抑酸治療、激素治療、鎮靜治療、抗生素使用情況。

1.3.3 細菌培養結果 采用氣管鏡支氣管肺泡灌洗、氣管內導管吸引等技術獲取患者肺深部或下呼吸道分泌物，室溫下1 h內送至細菌室，常規革蘭染色及鏡檢，合格者（每個低倍鏡視野：鱗狀上皮細胞＜10個或白細胞＞25個或白細胞/鱗狀上皮細胞＞2.5∶1）進行接種培養，連續2次培養出相同菌株可確診。

1.3.4 藥敏試驗結果 采用K-B紙片擴散法［6］進行藥敏試驗，所用儀器為BD phoenixtm100全自動微生物鑒定藥敏分析儀，抗菌藥物紙片購自英國Oxoid公司。質控菌株包括肺炎克雷伯桿菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；重癥醫學科VAP的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，自變量選取采用逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病死率 對照組患者死亡31例，病死率為26.0%；觀察組患者死亡31例，病死率為40.8%。觀察組患者病死率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.569，P=0.009）。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組患者BMI、男性比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者年齡大于對照組，血清清蛋白水平低于對照組，機械通氣時間長于對照組，APACHEⅡ評分及有肺部基礎疾病、抑酸治療、激素治療、鎮靜治療、＞2種抗生素治療者所占比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1～2）。

表1 兩組患者臨床特征比較（x±s）Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 兩組患者臨床特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical features between the two groups

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1～2中有統計學差異的指標作為自變量，將VAP作為因變量（變量賦值見表3）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、血清清蛋白、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、肺部基礎疾病、抑酸治療是重癥醫學科VAP的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 重癥醫學科VAP影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of VAP in ICU

2.4 病原菌特點 VAP患者共培養出病原菌95株，其中革蘭陰性菌68株（占71.6%）、革蘭陽性菌16株（占16.8%）、真菌11株（占11.6%），見表5。

2.5 藥敏試驗 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對多粘菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美洛培南耐藥率較低，均＜20.0%，見表6；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素的耐藥率均為0，見表7；白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B的耐藥率均為0，見表8。

3 討論

VAP是臨床最常見、最重要的HAP類型，也是機械通氣治療最常見的并發癥之一，其病死率較普通人群高3～20倍［7］。本研究結果顯示，本組患者VAP發病率為39.0%（76/195）、病死率為40.8%，均高于我國平均水平（發病率為15%、病死率為38%）［8］，應引起臨床重視。

本研究結果顯示，年齡、血清清蛋白、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、肺部基礎疾病、抑酸治療是重癥醫學科VAP的獨立影響因素，分析其原因可能如下：（1）隨著年齡增長，機體各項功能呈漸進性衰退，免疫力低下，易遭受外界病原菌及自身移位病原菌侵襲，加之呼吸肌功能減弱，故易引發感染［9-10］；（2）清蛋白可維持膠體滲透壓、承擔脂質和電解質轉運及合成抗體等作用，當清蛋白＜28 g/L時機體易發生組織灌注不足、電解質紊亂、免疫力低下等，進而易引發感染［11］，故臨床應對行機械通氣治療者加強營養支持；（3）有研究表明，上呼吸道具有過濾、加溫、加濕氣體等作用，而機械通氣不僅破壞其生理作用，還使外界氣體直接進入下呼吸道，并帶入大量病原菌，且隨著機械通氣時間延長導致以上負面效應逐漸累積［12］；（4）APACHEⅡ評分＞20分者常處于昏迷狀態，吞咽反射、咳嗽反射不同程度減弱甚至消失，易發生誤吸而導致下呼吸道感染［10］；（5）慢性支氣管炎可使支氣管壁長期充血水腫，黏膜細胞變性壞死，纖毛變短、脫落、參差不齊，氣道纖維化，變性能力和清除能力降低，故合并慢性支氣管炎者VAP發生風險升高；（6）肺氣腫患者肺泡融合，Ⅰ型肺泡上皮細胞腫脹變厚，內質網呈空泡狀擴張，線粒體腫脹，Ⅱ型肺泡上皮細胞增殖不利于維持通氣/血流比例，故合并肺氣腫者VAP發生風險升高；（7）胃液pH值為1.5～2.0之間可殺死胃內細菌，但重癥醫學科大多數患者交感系統興奮性增高，為了預防應激性潰瘍而大量使用抑酸藥物，但當胃液pH值＞4.0時患者易發生革蘭陰性菌大量繁殖情況，病原菌移位可引發肺炎［14-15］。

表5 VAP患者細菌培養結果（n=95）Table 5 Culture results of bacterial in VAP patients

表6 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥耐藥情況〔n（%）〕Table 6 Drug resistance of main Gram-negative bacteria to common antibacterial agents

表7 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥耐藥情況（n/N，株）Table 7 Drug resistance of main Gram-positive bacteria to common antibacterial agents

表8 主要真菌對常用抗真菌藥耐藥情況（n/N，株）Table 8 Drug resistance of main fungi to common antibacterial agents

本研究結果還顯示，VAP患者共培養出病原菌95株，以革蘭陰性菌為主，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌最為常見，三者對多粘菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美洛培南耐藥率較低，對大多數抗菌藥物耐藥率較高，與既往研究結果相一致［16-17］。分析其耐藥機制可能如下［17-18］：（1）產生抗菌藥物滅活酶，如超廣譜β-內酰胺酶、耐苯唑西林酶等；（2）耐藥基因突變，由于DNA拓撲異構酶作用而使藥物作用靶點異常，抗菌藥無法在靶區達到最小抑菌濃度；（3）通過改變外膜蛋白而降低對抗菌藥的通透性；（4）通過形成生物膜、自動泵出系統、整合重排多耐藥基因而產生多重耐藥性。因此，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染所致VAP應首選碳青霉烯類廣譜抗菌藥。

綜上所述，年齡、血清清蛋白、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、肺部基礎疾病、抑酸治療是重癥醫學科VAP的獨立影響因素，VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，且主要革蘭陰性菌對多粘菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美洛培南耐藥率較低，對VAP患者經驗性應用抗菌藥具有一定指導作用。但本研究為單中心研究，樣本量較小，人力物力有限，故所得結論尚有待進一步研究證實。