虛擬現實技術支持下社交技能訓練在中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者中的應用效果

黃承保，王小莉，方惠民，何俊

精神分裂癥屬于重型原發性腦部疾病，具有遷延性及高度致殘性，其發病機制目前尚未完全明確。據調查，仍有50%以上精神分裂癥穩定期患者持續表現出以無法主動交談、表達內心情感障礙及難以解決問題為主要特征的社交技能缺陷［1］。抗精神病類藥物雖可以有效減輕精神癥狀，但對社交技能缺陷無改善作用。社交技能訓練（social skills training，SST）是以訓練者為主導的“技能教授-情景角色扮演-反饋-作業”模式，近年來國內外研究證實，其可讓絕大多數精神分裂癥患者獲益［2］，但該模式受訓練者技術水平、心理與情緒狀態、精力等諸多主觀因素影響，且目前精神科醫務人員嚴重缺失，故很難配備足量專業人員廣泛開展SST。虛擬現實（virtual reality，VR）技術是由現代計算機技術聯合高科技設備創建的三維數字化環境，集合了視、觸、聽及運動等人體多種感覺，給用戶帶來高度的沉浸感［3-4］。目前，VR技術在我國創傷后應激障礙、焦慮等心理疾病治療中應用效果較好［5］，但其用于治療精神分裂癥的相關研究報道較少。本研究旨在探討VR技術支持下SST在中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者中的應用效果，為精神分裂癥提供新的治療模式。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～59歲；（2）病程≤10年；（3）初中及以上文化程度。排除標準：（1）伴有器質性或情感性精神障礙者；（2）合并其他類型軀體疾病者；（3）有藥物或乙醇依賴、成癮史者；（4）伴有智力障礙、色盲及其他因素無法完成相關量表測評者；（5）住院時間＜12周者。

1.2 一般資料 選取2017年常州市德安醫院精神衛生中心收治的中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者60例，均符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》［6］中的精神分裂癥診斷標準，并伴有無法主動與他人交談、難以準確表達內心情感及不能解決生活中的問題等社交技能缺陷表現。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、精神分裂癥類型及使用抗精神分裂癥藥物比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經常州市德安醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者法定監護人知情并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予利培酮、氯氮平或奧氮平等常規抗精神分裂癥藥物治療，并根據患者病情調整藥物使用劑量；急性期后接受常規SST，訓練內容參照BELLACK等［7］制定的SST教程，即將社交技能分成社會交往基本技能（包括主動交談、維持交談、表達自身積極及消極感受等）、決策技能、突發事件處理技能、交友技能、日常生活技能、健康行為能力、常見職業技能等單元并分別反復訓練，當患者對各項技能全部掌握后進行融合訓練，直到患者能自然而熟練地應用。訓練模式：訓練員向患者講解技能應用方法與技巧，設定人為情景，讓患者進行角色演練，訓練員及時反饋訓練效果并對不足之處予以指導，訓練結束后要求患者完成相關作業。訓練時間：30 min/次，3次/周，持續訓練12周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 觀察組 觀察組患者常規抗精神分裂癥藥物治療同對照組，急性期后接受VR技術支持下的SST，訓練內容參照BELLACK等［7］制定的SST教程。訓練模式：（1）技能教授：在虛擬情景互動平臺（蘇州明思特醫療科技有限公司提供）向患者講解技能的應用方法與技巧，根據患者掌握程度可重復學習；（2）技能應用訓練：選擇SST教程中相對應的虛擬情境（如見面握手與問好、人物互動、過馬路、購物、日常用品整理等），讓患者在虛擬情景下進行社會交往技能角色演繹，根據個人興趣、訓練情況選擇1個或多個情境、角色進行反復訓練；（3）反饋：每次角色演繹后訓練員向患者反饋技能應用情況并對不足之處予以指導、糾正后再訓練；（4）作業：每次訓練結束后要求患者完成相關作業。訓練時間：30 min/次，3次/周，持續訓練12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 精神癥狀 采用精神分裂癥陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Nyndrome Ncale，PANSS）評估兩組患者訓練前后精神癥狀，該量表包括陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神病理3個維度，共30個條目，每個條目評分1～7 分，評分越高提示患者精神癥狀越嚴重［8］。

1.4.2 康復效果 采用住院精神病患者康復療效評定量表（IPROS）評估兩組患者訓練前后康復效果，該量表包括社交能力（5項）、獨立生活能力（7項）、工療情況（7項）、講究衛生能力（5項）、關心與興趣（7項）5個維度，每項評分0～4分，評分越高提示患者康復效果越差［8］。

1.4.3 認知功能 采用威斯康星卡片分類測試（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）評估兩組患者訓練前后認知功能，內容包括堅持性應答次數、堅持性錯誤次數、正確應答次數、完成分類次數及概念化水平率［9］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PANSS評分 訓練前兩組患者陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神病理評分及PANSS總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后觀察組患者陰性癥狀、一般精神病理評分及PANSS總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者陽性癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 IPROS評分 訓練前兩組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛生能力、關心與興趣評分及IPROS總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后觀察組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛生能力、關心與興趣評分及IPROS總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 WCST結果 訓練前兩組患者堅持性應答次數、堅持性錯誤次數、正確應答次數、完成分類次數及概念化水平率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后觀察組患者堅持性應答次數、正確應答次數、完成分類次數多于對照組，堅持性錯誤次數少于對照組，概念化水平率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

目前，精神分裂癥已被證實是一種人體腦（神經）發育障礙性疾病，常伴有意志、行為及情感等多方面障礙，且病情呈緩慢進行性發展，患者逐漸出現不同程度社會功能缺陷，其中以社交技能缺陷為主，導致個體無法適應家庭與社會環境、維持社會關系、表達情感及處理生活事件等。部分學者甚至認為，社交技能缺陷是精神分裂癥繼陰性癥狀、陽性癥狀之外的第三大特征性癥狀［10-11］，成為阻礙患者回歸家庭、融入社會的重要因素。

表2 兩組患者訓練前后PANSS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of PANSS score between the two groups before and after training

表4 兩組患者訓練前后WCST結果比較（x±s）Table 4 Comparison of WCST result between the two groups before and after training

SST是當前改善精神分裂癥患者社會功能、獲得獨立生活能力甚至再就業的有效手段。SANTOSH等［12］通過對精神分裂癥患者進行8周的SST，結果顯示患者社會功能明顯改善，其中社交能力改善最為明顯。GRANHOLM等［13］研究結果顯示，急性期精神分裂癥患者經SST后能合理表達情感，學會采用協商及妥協等方式處理沖突。張少霞等［14］通過對康復時精神分裂癥患者進行3個月的職業相關SST，結果顯示患者陰性癥狀及認知功能明顯改善。盡管SST可讓絕大多數精神分裂癥患者獲益，但由于我國精神分裂癥患者基數大，醫療資源有限，精神康復專業機構與專業人才相對缺乏，因此SST在精神分裂癥患者群體中推廣應用較為困難。

近年來，VR技術發展十分迅速，已逐漸用于醫學多個領域，其所具有的多感知性、存在感、交互性及自主性等為運用于精神分裂癥患者SST創造了聯結點。傳統模式SST是由訓練者教授技能知識，并通過假設情景來訓練患者使用技能，該模式下的情景設置缺乏逼真性，無法讓患者全身心投入，且部分患者由于緊張、害羞、害怕偏見等原因而影響訓練積極性甚至抗拒訓練。VR技術所具有的高度沉浸性可讓患者完全融入虛擬環境中，自然而然地跟隨環境變化而做出相應行為；VR技術為患者創造了一個更為安全的環境，消除了現實中的人為因素，能促使患者敢于嘗試、大膽學習；此外，VR技術所具有的交互性還能使患者演繹不同角色，增加其學習興趣，且可以反復訓練，有利于強化患者掌握及應用技能。因此，VR技術支持下SST可彌補傳統模式SST的很多不足。PARK等［15］研究結果顯示，VR技術支持下角色演繹較傳統模式角色扮演更有助于提高精神分裂癥患者自信與交談技巧。HAN等［16］研究結果顯示，在SST中融入VR技術可有效改善精神分裂癥患者陰性癥狀、焦慮情緒及社會功能。

本研究結果顯示，訓練前兩組患者陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神病理評分及PANSS總分間無統計學差異，訓練后觀察組患者陰性癥狀、一般精神病理評分及PANSS總分低于對照組，提示VR技術支持下開展SST能有效改善精神分裂癥患者精神癥狀。本研究結果還顯示，訓練前兩組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛生能力、關心與興趣評分及IPROS總分間無統計學差異，訓練后觀察組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛生能力、關心與興趣評分及IPROS總分低于對照組，提示VR技術支持下開展SST能有效提高精神分裂癥患者康復效果。有研究發現，精神分裂癥患者社交技能學習及應用障礙與其認知功能損傷密切相關［17］。本研究結果顯示，訓練前兩組患者堅持性應答次數、堅持性錯誤次數、正確應答次數、完成分類次數及概念化水平率間無統計學差異；訓練后觀察組患者堅持性應答次數、正確應答次數、完成分類次數多于對照組，堅持性錯誤次數少于對照組，概念化水平率高于對照組，提示VR技術支持下開展SST能有效改善精神分裂癥患者認知功能。但目前VR技術支持下的虛擬情景較理想化，與現實生活復雜多變的環境存在差別；同時精神分裂癥患者個體差異較大，而可供選擇的虛擬情景相對有限。因此，未來開發軟件將是VR技術用于精神分裂癥面臨的挑戰。

綜上所述， VR技術支持下開展SST能有效改善中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者精神癥狀及認知功能，提高患者康復效果，有一定臨床推廣應用價值。