胸骨固定系統在心臟直視手術關胸中的應用效果

王沙，程功，黃曉燕，李學文，宋寶國，石踐，邵展社，王宗超

胸骨正中切口是標準的體外循環心臟直視手術切口［1］。傳統關胸方法為鋼絲環扎法，但鋼絲環扎由于其切割作用會導致胸骨哆開［2］，且不能提供良好的胸骨穩定性［3-4］，進而延長胸骨愈合時間，導致疼痛甚至骨髓炎等嚴重并發癥［5］。因此，為胸骨正中切開患者提供良好的胸骨穩定性和強度對促進胸骨愈合、減少胸骨裂開和縱隔炎等并發癥具有重要作用［6-8］。本研究旨在探討胸骨固定系統在心臟直視手術關胸中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）包含兩個以上胸骨愈合不良風險因素〔如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、體質指數（BMI）≥30 kg/m2、腎衰竭、長期應用激素及免疫抑制劑、二次手術、胸骨劈偏、骨質疏松、胸骨橫斷、體外循環（CPB）時間＞2 h等〕。排除標準：（1）非常規縱劈胸骨者；（2）胸肋緣殘存胸骨＜2 mm者；（3）行急診或搶救手術者；（4）紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅳ級者；（5）延遲關胸者。

1.2 一般資料 選取2016年7月—2017年12月在陜西省人民醫院行正中縱劈胸骨心臟直視手術的患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體質指數（BMI）、合并癥、CPB＞2 h者所占比例、吸煙率、胸骨劈偏者所占比例、左心室射血分數（LVEF）及心臟手術類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經陜西省人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.3 手術方法 兩組患者均在全身麻醉低溫CPB下由同一組手術醫生完成心內直視手術操作。對照組患者采用鋼絲環扎法關胸，具體如下：選擇1 mm醫用鋼絲5～7根，經胸骨穿孔或繞胸骨左右緣穿肋間隙，單股絞合固定胸骨，胸骨固定牢靠后常規縫合肌層、皮下組織及皮膚。觀察組患者采用胸骨固定系統關胸，具體如下：清除胸骨固定系統放置部位的胸骨表面軟組織（保留骨膜），游離胸肋緣2、4、6肋間隙肌肉，測量胸骨柄、胸骨體中部和下部近劍突處厚度，以便選擇合適的胸骨固定系統（由西安康拓醫療技術有限公司提供，由固定底板、上滑板、定位器三部分組成，純鈦材質）；胸骨達到解剖復位，胸骨固定牢靠后常規縫合肌層、皮下組織及皮膚。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者手術情況，包括主動脈阻閉時間、CPB時間、脫機至縫合完皮膚時間、術后24 h引流量、術后脫呼吸機時間、術后ICU停留時間。（2）比較兩組患者術后1、2、3 d及出院時、出院后1個月、出院后3個月靜息狀態和咳嗽狀態疼痛數字評分法（NRS）評分［9］，0分為無痛；1～2分為輕度疼痛，能正常生活和睡眠；3～4分為中度疼痛，適當影響睡眠；5～6分為重度疼痛，需麻醉止痛藥；7～8分為劇烈疼痛，影響睡眠并伴有其他癥狀；9～10分為疼痛無法忍受，嚴重影響睡眠并伴有其他癥狀或被動體位。（3）比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括胸骨哆開、胸骨創口深部感染、胸骨創口表面感染、創口問題二次手術。胸骨創口深部感染診斷標準［10］：①縱隔組織或分泌物培養有微生物生長；②術中或組織病理檢查有縱隔炎證據；③術后持續胸痛、胸骨不穩定或發熱（體溫＞38 ℃），伴縱隔引流物為膿性、出血或縱隔區分泌物培養分離出致病微生物；符合上述其中一項即可確診為胸骨創口深部感染。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組患者主動脈阻閉時間、CPB時間及術后24 h引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者脫機至縫合完皮膚時間長于對照組，術后脫呼吸機時間及術后ICU停留時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 NRS評分 時間與方法在靜息狀態NRS評分、咳嗽狀態NRS評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間在靜息狀態NRS評分、咳嗽狀態NRS評分上主效應顯著（P＜0.05）；方法在靜息狀態NRS評分、咳嗽狀態NRS評分上主效應不顯著（P＞0.05）。觀察組患者術后2 d靜息狀態NRS評分、咳嗽狀態NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 并發癥 兩組患者術后胸骨哆開、胸骨創口深部感染、胸骨創口表面感染發生率及創口問題二次手術者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

目前，心臟手術常規關胸方法為鋼絲環扎法，但其不能提供良好的胸骨穩定性，進而影響創口愈合［4，11］。有研究表明，鋼絲關胸是術后胸骨感染的獨立危險因素之一［12］；心臟手術后胸骨創口深部感染發生率為0.5%～3.0%［13］，但病死率高達7%～35%［14-16］。因此，尋找新的關胸方法對改善心臟手術患者預后具有重要意義。胸骨固定系統為新型關胸設備，系生物惰性材料純鈦制成，在人體血液中具有耐腐蝕性能；此外，其還具有良好的生物相容性，極少發生過敏反應，無需二次手術取出，且不影響磁共振成像檢查等［17］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者手術情況比較（x±s）Table 2 Comparison of operation related indicators between the two groups

表3 兩組患者術后不同時間點靜息狀態NRS評分及咳嗽狀態NRS評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of resting NRS score and coughing NRS score between the two groups at different time points after operation

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

HIROSE等［18］研究結果顯示，與傳統固定胸骨患者相比，鋼板固定胸骨患者術后脫呼吸機時間縮短26 h、ICU停留時間縮短41 h。本研究將胸骨固定系統用于心臟直視手術關胸中，結果顯示，兩組患者主動脈阻閉時間、CPB時間及術后24 h引流量間無統計學差異；但觀察組患者脫機至縫合完皮膚時間長于對照組，術后脫呼吸機時間及術后ICU停留時間短于對照組，提示與鋼絲環扎法相比，胸骨固定系統能有效縮短心臟直視手術患者術后脫呼吸機時間及ICU停留時間，但其可能延長脫機至縫合完皮膚時間，分析其原因可能與外科醫生對新器械操作不熟練有關。

既往研究表明，鋼板固定胸骨能有效減輕行心臟手術患者術后疼痛感，降低創口并發癥發生風險［13，19］；而術后疼痛減輕有利于患者早期活動，進而預防深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎等并發癥的發生［20］。本研究結果顯示，觀察組患者術后2 d靜息狀態NRS評分、咳嗽狀態NRS評分均低于對照組，提示與鋼絲環扎法相比，胸骨固定系統能有效緩解心臟直視手術患者術后短期內疼痛程度，而患者短期內疼痛減輕又可以減少鎮靜、止痛藥物使用量，有利于患者肺復張及早期活動，進而促進患者康復。

創口問題是心臟外科術后非常棘手的并發癥，影響因素較多，治療困難，可導致患者住院時間延長、住院費用增加，已引起心臟外科醫生密切關注。KRISTENSEN等［21］研究表明，創口問題再次手術患者胸骨創口深部感染及縱隔炎發生率約為11.1%。生物力學研究表明，鋼板較鋼絲能提供更好的力學穩定性，胸骨穩定則可促進組織再血管化及骨骼愈合，進而避免創口并發癥的發生［22］。本研究結果顯示，兩組患者術后胸骨哆開、胸骨創口深部感染、胸骨創口表面感染發生率及創口問題二次手術者所占比例間無統計學差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，與鋼絲環扎法相比，胸骨固定系統能有效縮短心臟直視手術患者術后脫呼吸機時間及ICU停留時間，緩解患者術后短期內疼痛程度，安全性較高，但其可能延長脫機至縫合完皮膚時間。本研究樣本量較小，所得結論仍有待擴大樣本量進一步證實。