湖南省三甲醫院早產兒視網膜病變防治現狀

劉 琳，段宣初，李旭英，鄭 華，宋 薇，吳 斌

0引言

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一種由多因素導致的主要發生于早產兒及低體質量兒的視網膜血管增殖性疾病，嚴重時可致盲，其危險因素包括低出生體質量、較小胎齡、長期吸氧史、肺部疾病等[1-4]。隨著我國圍產醫學和新生兒重癥救治水平的提高，早產兒和低體質量兒的存活率明顯增加，ROP的發生率也隨之呈上升趨勢。有研究對我國7個行政區共22家醫院6 091例出生體質量<2 000g或出生孕周<34wk的早產兒或長時間氧療(≥5d)的新生兒進行ROP篩查發現，ROP發生率高達15.2%，其已成為我國兒童致盲和低視力的常見病因[5]。但R0P是可防可控的，其防治的關鍵在于合理用氧和及時篩查及治療[6]。因此，本研究對湖南省設立新生兒重癥監護病房(NICU)的三甲醫院ROP防治現狀進行調查，以此了解新生兒氧療監測情況、ROP篩查和治療情況、醫院對ROP防治的培訓和管理情況、當地衛生行政部門督導情況及開展ROP防治的制約因素，并提出針對性措施，為進一步規范新生兒氧療及提高ROP防治水平提供參考依據。

1對象和方法

1.1對象于2017-01/12采取分層隨機抽樣方法，從湖南省13個地級市和1個自治州中按40%的比例抽取設立NICU的三甲醫院20家，其中省部級醫院5家，地市級醫院15家。

1.2方法通過現場調查、信函或電子郵件的方式向醫院新生兒科發送《醫院ROP防治情況調查表》20份，調查表由新生兒科負責人填寫后收回，對存在疑義的調查表，研究者致電核實內容，以此了解新生兒科氧療監測情況、ROP篩查和治療開展情況、ROP相關糾紛情況、醫院對ROP防治的培訓和管理情況、當地衛生行政部門對ROP防治的督導情況及ROP防治的制約因素。本研究有效回收調查問卷20份。

ROP篩查和治療標準：參照《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南(修訂版)》，對出生體質量<2 000g或出生孕周≤34wk的早產兒和低體質量兒進行眼底病變篩查，對患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史的高危患兒可適當擴大篩查范圍；首次篩查時間應按出生胎齡不同而有所區別，可從矯正胎齡31～36wk開始。對ROP閾值前病變Ⅰ型及閾值病變行光凝或冷凝治療，對4、5期病變行鞏膜扣帶術或玻璃體切割術。

統計學分析：采用SPSS19.0統計軟件進行數據錄入和分析。計數資料以構成比表示，省部級和地市級三甲醫院ROP的篩查開展情況、治療開展情況、ROP防治專項培訓開展情況和衛生行政部門督導情況的比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1氧療監測情況本研究納入的20家(100%)三甲醫院均依照《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南(修訂版)》開展了對吸入氧濃度(FiO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、經皮血氧飽和度(TcSO2)的氧療監測，均具備空氧混合儀、血氣分析儀、氧飽和度監護儀、氧濃度測定儀等監測設備。

2.2ROP篩查情況本研究納入的20家三甲醫院中12家醫院(60%)開展ROP篩查，包括5家省部級(5/5)和7家地市級(7/15)三甲醫院，省部級三甲醫院與地市級三甲醫院開展篩查情況比較，差異無統計學意義(P=0.055)。開展篩查的12家醫院中，9家醫院使用Retcam Ⅲ新生兒數字化廣域眼底成像系統進行ROP篩查；3家醫院使用雙目間接檢眼鏡對符合篩查標準的新生兒進行初步篩查，發現疑似ROP患兒則通過轉診實施診治；ROP篩查工作均由本院新生兒科和眼科醫生協作完成。未開展ROP篩查的8家醫院均使用直接檢眼鏡對符合篩查標準的新生兒進行眼底檢查，發現疑似ROP患兒則通過轉診實施診治。

2.3ROP治療情況本研究納入的20家三甲醫院中3家醫院(15%)開展ROP治療，其中2家醫院同時開展ROP篩查和治療，均為采用Retcam Ⅲ進行篩查的省部級醫院，省部級三甲醫院開展ROP治療情況(3/5)好于地市級三甲醫院(0/15)，差異有統計學意義(P=0.009)。開展ROP治療的3家醫院均可對ROP閾值前病變Ⅰ型及閾值病變行冷凝治療，2家醫院可對ROP閾值前病變Ⅰ型及閾值病變行光凝治療，2家醫院可對4、5期病變行鞏膜環扎或玻璃體切割術，1家醫院可同時開展ROP光凝、冷凝、鞏膜扣帶術和玻璃體切割術治療。8家未開展ROP篩查和10家開展篩查但未開展ROP治療的醫院分別對疑似患兒和需要治療的ROP患兒通過轉診實施診治。

2.4醫院對ROP防治的培訓和管理情況本研究納入的20家三甲醫院中5家醫院(25%)開展了ROP防治的專項培訓，組織新生兒科和眼科醫生對ROP防治指南進行系統、規范的學習，包括3家省部級(3/5)和2家地市級(2/15)三甲醫院，省部級三甲醫院對ROP防治的培訓情況好于地市級三甲醫院，差異有統計學意義(P=0.042)。未開展ROP防治專項培訓的15家醫院均通過醫生自學或同行告知或學術交流會議知曉ROP防治指南。20家三甲醫院均告知家屬對符合篩查標準的新生兒及時進行ROP篩查，8家未開展ROP篩查的醫院對疑似患兒通過轉診實施診治，但缺乏長期的跟蹤隨訪記錄，9家使用Retcam Ⅲ進行ROP篩查的醫院指定專人對ROP患兒的檢出、治療及隨訪情況進行數據錄入及管理。

2.5ROP相關糾紛情況2012-01/2016-12期間，兩家地市級三甲醫院各發生ROP醫療糾紛1例。

2.6衛生行政部門對ROP防治的督導情況本研究納入的20家三甲醫院中4家醫院(20%)所屬地衛生行政部門對ROP防治情況開展了督導，均為位于省會城市的省部級三甲醫院，督導部門為湖南省衛計委。省部級三甲醫院所在地衛生行政部門對ROP防治的督導情況(4/5)好于地市級三甲醫院(0/15)，差異有統計學意義(P=0.001)。

2.7ROP防治的制約因素ROP防治的制約因素包括：(1)Retcam Ⅲ新生兒數字化廣域眼底成像系統購買費用昂貴，醫院考慮經濟投入短期難以回收，未購進Retcam Ⅲ導致篩查設備的缺乏(11/20)；(2)缺乏眼底激光治療設備或23G、25G、27G微創玻璃體手術設備(9/20)或未開展玻璃體腔注射抗新生血管藥物；(3)ROP篩查和治療均需要眼科醫生具備嫻熟的間接檢眼鏡下鞏膜頂壓技巧、ROP診斷和治療技術以及必要時針對早產兒的全身麻醉技術和經驗，因技術難度較大，導致開展篩查和治療的技術人員嚴重缺乏(16/20)；(4)ROP的治療需要新生兒科、眼科、麻醉科通力合作，在缺乏成熟的治療條件下，醫院認為危重患兒治療風險大，轉診治療更安全(15/20)；(5)缺乏ROP防治的規范化、系統化的培訓(9/20)。

3討論

研究顯示，合適的氧療管理可明顯降低ROP發生率，尤其是嚴重ROP的發生率[7]。2012年，NICU早產兒用氧及ROP防治現狀調查組調查顯示，即使在三級甲等醫院，仍存在用氧指征執行不嚴、氧療設施不齊、氧濃度監測不力的情況[8]。譚光明等[9]采用多階段分層隨機抽樣的方法對我國東部、中部、西部地區設有NICU或開展ROP防治的284家醫院進行ROP防治情況的調查，結果顯示東部、中部、西部地區三級醫院新生兒氧療監測開展率分別為100.0%、93.3%和85.0%。賀美華等[10]調查顯示，廣東省三級醫院均開展了新生兒氧療監測，新生兒氧療監測率與譚光明等[9]對東部地區的調查結果相符。本次調查結果顯示，湖南省20家(100%)三甲醫院均開展了新生兒氧療監測，這與廣東省三甲醫院的新生兒氧療監測開展情況沒有明顯差異，氧療監測開展情況良好，可有效預防重癥ROP的發生。全國各地三甲醫院的新生兒氧療監測開展情況不盡相同，這可能與各省份及地級市經濟發展程度不均衡導致的優勢醫療資源分布不均衡密切相關，但中部地區三甲醫院的氧療監測情況近年來呈明顯改善趨勢，分析可能與中部地區經濟快速發展和《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南(修訂版)》的頒布進一步規范三甲醫院新生兒用氧密切相關。

ROP是一種可治療的疾病，及時進行眼底篩查對預防ROP致盲至關重要[11]。中國內地新生兒專業發展現狀調查協助組調查國內22個省市109家設有NICU的醫院ROP篩查和治療情況，結果顯示57家(52.3%)三甲醫院可在本院篩查，篩查設備包括間接檢眼鏡(56.7%)、直接檢眼鏡(31.7%)和眼底照相(14.3%)[12]。譚光明等[9]研究顯示，我國東部、中部、西部地區三級醫院的ROP篩查開展率分別為84.6%、35.0%和56.7%，由本院醫生開展篩查的比例分別為61.5%、30.0%和40.0%。賀美華等[10]調查顯示，廣東省三級醫院的ROP篩查開展率達86.0%，篩查設備包括間接檢眼鏡(84.8%)、直接檢眼鏡(12.1%)和Retcam Ⅲ(3.1%)，ROP篩查開展率與譚光明等[9]對東部地區的調查結果基本相符。本次調查結果顯示，湖南省12家(60%)三甲醫院開展了ROP篩查，9家醫院使用Retcam Ⅲ，3家醫院使用雙目間接檢眼鏡，均由本院新生兒科和眼科醫生協作完成ROP篩查，省部級和地市級三甲醫院開展ROP篩查情況無明顯差異(P>0.05)；8家三甲醫院對符合篩查標準的新生兒采用直接檢眼鏡進行初步檢查，發現疑似ROP患兒均通過轉診形式協作開展ROP篩查工作。Retcam Ⅲ因其寬視野可提供更大范圍的眼底清晰圖像并能永久保存，采用Retcam Ⅲ開展ROP篩查不易出現漏診或誤診，保證了ROP篩查的準確率。湖南省三甲醫院ROP篩查開展率與東部發達地區存在一定差距，主要原因可能為不具備Retcam Ⅲ的三甲醫院眼科醫生仍沒有熟練掌握使用間接檢眼鏡篩查ROP的專業技能。因此，對于在短時間內不能購進Retcam Ⅲ的三甲醫院眼科醫生應加強使用間接檢眼鏡篩查ROP的專業技能的培養，并充分利用省內較為充足的篩查資源，根據醫院實際情況與具備Retcam Ⅲ的醫院開展ROP合作篩查的方式，完善轉診、治療及隨訪制度，以提高湖南省三甲醫院ROP的整體篩查水平。此外，可借鑒美國[13-14]、巴西[15]等國家的經驗，建立ROP網絡診斷系統或預防ROP致盲的專業網站，將省內設立NICU的醫院納入網絡診斷系統或專業網站，實現醫院間的共同協作和資源共享。

中國內地新生兒專業發展現狀調查協助組調查顯示，109家設有NICU的醫院中僅有9家(8.26%)可進行ROP治療，其中4家(3.67%)可同時開展激光和冷凝治療，4家(3.67%)可開展激光治療，1家(0.92%)可開展冷凝治療，均為三級甲等醫院[12]。賀美華等[10]調查顯示，廣東省三級醫院的ROP治療開展率為14.0%，開展情況好于全國三級醫院的總體水平。目前，國內仍未普遍開展ROP的治療工作，開展ROP治療的醫院集中于北京、上海、廣州、深圳等少數眼科醫院。本次調查結果顯示，湖南省3家(15%)三甲醫院開展了ROP治療，均為省部級醫院，其中僅1家醫院可同時開展ROP光凝、冷凝、鞏膜扣帶術和玻璃體切割術。湖南省地市級三甲醫院ROP治療水平明顯低于省部級三甲醫院，這與地域經濟文化發展水平的差異導致優勢醫療資源分布不均衡密切相關。從調查結果可見，湖南省地市級三甲醫院的ROP治療現狀不容樂觀，整體治療水平亟待加強。對防治制約因素的調查結果顯示主要原因為治療人才、設備的缺乏，故醫院有必要適當加大篩查設備投入和加強對眼科醫生ROP治療技能的培訓。也可效仿美國推行的以NICU為基礎的ROP防治中心，在目前具備ROP治療能力的3家省部級醫院的基礎上，進一步完善其治療設備并培養治療人才，建立3家依托于NICU的區域性ROP治療中心，治療中心分別與對應的省內地市級三甲醫院建立ROP合作治療模式，將區域內篩查出的需治療的ROP患兒轉診至防治中心進行治療，以提高湖南省三甲醫院ROP整體治療水平。此外，治療設備和人才缺乏在短時間內難以解決的情況下，地市級三甲醫院亦可因地制宜與鄰近的ROP治療能力和新生兒急危重癥救治能力強的兒童醫院或綜合性醫院建立跨省或跨區域性聯合防治協作體，保證ROP患兒得到及時、有效和安全的治療，以此緩解目前湖南省省部級醫院的治療壓力。

我們對湖南省三甲醫院ROP防治培訓和管理情況、衛生部門對ROP防治督導情況的調查顯示，省部級三甲醫院開展ROP專項培訓及督導情況均好于地市級三甲醫院，這與醫院及當地衛生行政部門對ROP防治形勢嚴峻性認知程度以及開展培訓、督導的能力差異密切相關。未開展ROP篩查的醫院對疑似患兒通過轉診實施診治，但缺乏長期跟蹤隨訪記錄。由此可見，醫院應加強開展對新生兒科醫生和眼科醫生的ROP防治專項培訓，尤其是地市級三甲醫院應加強對本院眼科醫生的篩查和治療技能的培養；建立ROP數據錄入和管理系統，將轉診的疑似ROP患兒及已診斷的ROP患兒的臨床資料納入系統，避免患兒失訪；地市級衛生行政部門應組織技術力量建立防治指導中心，加強對ROP防治工作的督導，使督導常態化，尤其是重點督導未開展ROP篩查和治療的醫院的新生兒氧療監測及初步篩查情況，以期降低ROP發生率和致盲率。

阿根廷將ROP防治計劃成功、有效地納入健康和法律體系中，使得ROP致盲率明顯下降[16]。Arnesen等[17]對10個拉丁美洲國家的ROP防治調查結果顯示，6個國家制定了ROP預防、篩查和治療的政策，并對ROP的篩查和治療予以資助，政府資助或參與ROP的防治工作明顯改善了ROP篩查和治療情況；4個國家對早產兒眼科檢查立法；5個國家建立了ROP患兒數據收集或監測系統，以跟蹤監測行ROP篩查的新生兒情況。由此可見，要提高湖南省乃至全國的ROP整體防治水平，需要醫生、醫院、衛生行政部門和政府的通力合作。根據目前湖南省三甲醫院的ROP防治現狀，可以通過以下措施整合和優化醫療資源：(1)政府適當加大對ROP防治的資助力度，盡可能保證每個地級市有1家三甲醫院具備Retcam Ⅲ，負責整個區域內ROP患兒的篩查；(2)建立湖南省ROP網絡診斷系統，將具備Retcam Ⅲ的醫院和開展篩查的醫院納入系統，將行篩查的新生兒臨床資料輸入系統，對本院診斷不明確的患兒可實現遠程診斷，而對診斷明確的需要治療的ROP患兒可轉診至區域治療中心；(3)在現有的具備較強ROP防治能力和新生兒重癥救治能力的省部級醫院的基礎上，進一步完善醫院的治療設備和培養治療人才，建立數家以NICU為中心的ROP治療中心；(4)醫院加強開展ROP防治專項技能培訓；(5)衛生行政部門加強對ROP防治工作的督導，尤其是對無篩查和治療能力的醫院；(6)國家對ROP防治予以立法，實現法制化、規范化管理。只有通過新生兒科醫生、眼科醫生、醫院、衛生行政部門、政府的共同努力，才能提高湖南省ROP整體防治水平。