腹腔鏡技術在脾臟外傷治療中的價值

鄭剛，閆鵬，吳青峰

（鄭州市第二人民醫院 普外一科，河南 鄭州 450006）

脾臟血運豐富，組織脆弱，是腹腔臟器中最易受損傷的器官之一。在腹部閉合性損傷中，脾破裂約占20%～40%；在腹部開放性損傷中，脾臟破裂約占10%左右[1]。脾臟破裂病情比較兇險，主要危險在于大出血，單純脾破裂死亡率約為10%，若有多發傷，死亡率達15%～25%。隨著微創治療觀念的深入發展，腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡技術在腹部外傷中得到廣泛運用。筆者單位于2012年2月至2018年4月對收治的外傷性脾破裂42例行腹腔鏡探查及治療，取得較為滿意的臨床療效，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例，其中男32例，女10例，年齡16～65歲，平均32.4歲。42例均為閉合性腹部外傷脾破裂，按致傷原因分，車禍傷28例，墜落傷11例，打擊傷3例。單純脾臟破裂30例，合并肋骨骨折6例，合并肝挫傷1例，其他合并輕重不等軟組織傷。就診時間0.5～7 h。本組42例都有不同程度的腹部疼痛，左上腹壓痛，入院時血液動力學穩定34例，42例B超或CT檢查均提示脾破裂，腹腔內有少至中等量液體。15例腹穿抽出不凝血。脾破裂損傷程度依據美國創傷外科學會的分級標準[2]，經腹部B超檢查及手術確定，本組病例中損傷程度I級6例，II級22例，III級11例，IV級3例。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療：42例患者入院后立即插胃管，置尿管，監測生命體征變化，檢測血紅蛋白、紅細胞壓積，完善必要相關檢查，備血，建立靜脈通道，行控制性補液。根據病情輕重不同作相應處理，同時處理合并傷。I～II級脾破裂病例，如包膜下出血或腹腔積液少，血流動力學穩定（血壓至少在90/60 mmHg以上），先行保守治療，絕對臥床、禁食水、輸液、應用止血劑，必要時輸血，嚴密觀察生命體征變化，如保守治療中有下列情況者：血壓不穩定，血紅蛋白呈下降趨勢，腹腔積液增加，則行腹腔鏡下探查。

1.2.2 手術治療：腹腔鏡探查手術時間選擇在入院后0.5 h～4 d。行全身麻醉，取仰臥位。于臍下緣穿刺建立氣腹，置10 mm Trocar，進腹腔鏡，氣腹壓12～14 mmHg。探查腹腔確診脾破裂后，改體位為頭高足低，并向右傾斜20°～30°，再分別于劍突下、左肋緣下鎖骨中線及左腋中線肋緣下置入Trocar，吸去腹腔內積血及血凝塊，探查脾臟。I級和II級損傷，采用保脾方案，如電凝止血、修補、止血沙布填塞及噴涂生物蛋白膠等方式止血。如破裂部位位于中下極，幾乎離斷，將其切除后電凝創面，抹生物膠，網膜覆蓋后縫扎，確保不再出血，常規放置脾窩引流管。如III級損傷則行脾切除術，分離脾結腸韌帶，以扇葉鉗托起脾臟，離斷脾腎韌帶，Hem-o-lok夾閉胃短血管，顯露脾門，以Endo-GIA切斷閉合脾蒂，將標本放標本袋中延長操作孔取出，再次探查，無異常后于脾窩置一雙套管引流。一旦腔鏡下止血困難、出血多、血壓不穩定或處理困難，及時中轉開腹處理。

1.3 結果

42例患者行腹腔鏡下探查后28例（I級損傷6例，II級損傷22例）腔鏡下保脾成功，6例（III級損傷）行腹腔鏡下部分脾臟切除，2例（III級損傷）腔鏡下脾臟切除，6例（III級3例，IV級3例）中轉開腹行脾切除，無死亡病例，住院時間9～15 d，無并發癥發生，隨訪6個月～2年無遲發性脾破裂和兇險性感染發生。

2 討論

脾臟是人體最大的免疫器官，具有造血及免疫功能。很長一段時間內，脾外傷一經確診，一律行脾切除。脾切除術后患者，主要是嬰幼兒，對感染的抵抗力減弱，甚至可發生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染（OPSI），因此，如條件允許，應盡量保留脾或脾組織[1]。

脾外傷的處理要個體化，應根據脾外傷的程度、患者的全身情況、所在醫院的條件以及術者的經驗及技術水平等因素選擇治療方法[3]。而腹腔鏡探查可以進一步明確診斷，判定脾臟的損傷程度，尤其對脾臟破裂分級困難和腹內相關性損傷診斷困難、疑問的病例。本組I級6例，II級22例在探查后選擇保脾，術后絕對臥床、禁食水、輸液、應用止血劑等治療，術后10～14 d逐漸下床活動，無再次手術病例。本組6例術中探查脾臟中下極損傷，出血速度較慢，裂口距脾蒂有一定距離，幾乎離斷，可用超聲刀將其切除后電凝創面，抹生物膠，如還有出血可用網膜覆蓋后縫扎，并觀察至少15 min，常規放置脾窩引流管。術后絕對臥床，嚴密觀察。對于III級損傷以上的患者，血流動力學穩定，探查脾臟周圍形成凝血塊，出血較慢，可行腹腔鏡下脾臟切除術。

脾臟損傷后，腹腔鏡下保脾手術難度很大，腔鏡下切除脾臟難度更大。相關文獻報道，腹腔鏡脾切除術的基本要求是患者血流動力學穩定，其適應證的選擇及術中的操作技巧是治療的關鍵[4]。在腔鏡下脾臟切除過程中，脾蒂的處理是手術的關鍵與難點，術中大出血是最易出現的并發癥，也是導致中轉開腹的最主要因素[5]。筆者經驗，出血多時，紗布填塞脾臟裂口，減少止血，分離脾蒂周圍組織，仔細游離脾的后方、下極，充分游離脾蒂，插入Endo-GIA，一次完成脾蒂的閉合切割。出血少時，可采用二級脾蒂解剖法，超聲刀分離胃脾韌帶，打開脾蒂前方腹膜，緊靠脾門分離脾上下極血管間隙，顯露脾臟上下葉血管，Hem-o-lok夾雙重結扎脾上葉血管并離斷，Endo-GIA再次閉合脾蒂，這樣做中轉開腹和術后創面滲血幾率大大減少，術后并發癥少，恢復快。處理脾蒂時，要輕柔、精細，切忌暴力牽拉，Endo-GIA閉合脾蒂時，避免反復試插，損傷胰腺及脾周血管，造成大出血、胰尾損傷。氣腹壓適當調高，助手默契配合，充分暴露，一手持吸引器，一旦發生出血，盡快吸出積血，快速有效止血，保持術野清晰。

對于合并休克的脾破裂的病例，抗休克的同時急診開腹手術是恰當的治療方法。腹腔鏡探查受醫師操作能力、脾破裂部位和出血速度的限制，如腔鏡下探查出血位置深、鏡下止血困難、活動性出血快、清理積血速度無法跟上出血速度，應立即中轉開腹，挽救患者生命，一味強求在鏡下解決可能會導致嚴重的后果。對于不得不切除脾臟而年齡又小的患者，術中可采取自體脾臟移植的方式。

綜上，筆者認為在脾臟損傷的治療過程中，根據病情，合理應用腹腔鏡技術，在充分術前準備的同時采取腹腔鏡探查，更能精確評估脾臟損傷程度，手術風險小，保脾成功率高，具有安全性、可行性、創傷小，利于患者術后快速康復，完全符合現代損傷控制外科（DCS）及快速康復外科（FTS）治療理念，具有重要臨床價值。