視神經鞘開窗術治療顱內高壓性視神經病變的應用進展

張 茜，陳 輝

0引言

視神經鞘開窗術(optic nerve sheath fenestration,ONSF)，也稱為視神經鞘切開減壓術(optic nerve sheath decompression,ONSD)，是直接切開或切除3mm×5mm眶內段、球后視神經鞘膜，引流視神經鞘膜下腦脊液，降低視神經鞘內壓、保護視神經的一種手術[1]。1872年，Wecker首次報道并提出ONSF。直到1964年，Smith和Hayreh成功制作了顱內高壓所致視乳頭水腫的動物模型，ONSF才開始得到廣泛應用。他們在該動物模型中實施了ONSF，術后成功消除了顱內高壓性視乳頭水腫(papilloedema)，保護了視神經，并恢復了視功能。十九世紀九十年代，Sergott等學者發表了大量關于ONSF的報道和綜述文章，并提出ONSF是治療顱內高壓性視神經病變(視乳頭水腫、視功能損害)的一種有效方法[1-4]。近年來，隨著ONSF手術細節的不斷完善和手術器械的不斷改進，該手術的安全性已顯著提高，手術并發癥極少，即便發生并發癥，絕大多數也是短暫、可治愈的[1,4-6]。國際上越來越多的醫生認為ONSF是治療特發性顱內高壓的有效手術方法[7-8]。除此之外，不少的學者也將其應用于治療各種病因引起的繼發性顱內高壓(secondary intracranial hypertension)，包括：顱內靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)[9-10]、隱球菌性腦膜炎(cryptococcal meningitis)[11-13]、顱內占位或腫瘤(intracranial mass or tumors)[2-3, 14-15]等。國內馬志中等[16]最早曾對ONSF予以報道，此后僅有范先群、吉訓明和陳輝對此手術有綜述和臨床報道，該手術在國內推廣應用較為緩慢，不少顱內高壓性視神經病變患者因為沒有得到及時治療而最終視力殘疾或失明[17-19]。在此，我們對ONSF治療特發性顱內高壓和繼發性顱內高壓引起的視神經病變的臨床應用進展做一綜述。

1手術方法

ONSF是通過切開或切除視神經球后視神經鞘膜，引流出視神經鞘下腦脊液，降低視神經鞘內壓，減輕鞘下液體對視神經的壓迫和損傷，從而達到保護視神經的作用[1]。ONSF的手術路徑很多，包括經顱路徑、經眶內路徑、經鼻竇入路等，但是經內側結膜路徑(切斷或不切斷內直肌)是相對簡單且安全的，被大部分手術者選用[6, 20-21]。經內側結膜入路ONSF手術簡單描述如下：沿患眼鼻側角膜緣做180°或270°球結膜內側環狀切開，鈍性分離球結膜及筋膜組織，暴露并分離內直肌。為保證手術視野的清晰及操作簡便，術者可根據實際情況選擇是否切斷內直肌。制作牽引縫線并將眼球向顳側牽拉、偏轉。將球周、球后眶脂向鼻側推壓，充分暴露視神經鞘和后側睫狀血管和神經。用專用手術刀在球后2～3mm的視神經前段無血管區域切開并切除3mm×5mm大小視神經鞘膜，引流鞘下腦脊液。最后，移除牽拉縫線，復位內直肌及結膜等組織[20-22]。經內側結膜入路ONSF手術方法較其他方法手術創傷小，術后不留瘢痕，恢復時間短，手術并發癥較少，是一種值得推廣的手術方法。

2特發性顱內高壓

特發性顱內高壓(idiopathic intracranial hypertension,IIH)，也稱為良性顱內高壓(benign intracranial hypertension,BIH)或假性腦瘤(pseudotumorcerebri,PTC)。IIH是一種好發于育齡期、肥胖女性，以顱內壓升高為主要臨床表現，顱腦CT或MRI未發現腦積水或顱內占位，腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)成分正常的綜合征。部分患者病程呈自限性，6～18mo后可痊愈；但部分患者有長期頭痛(呈持續性或陣發性、常為枕部或顳部)、耳鳴，并發生不可逆的視功能損害，大約10%患者發生嚴重視力喪失[4,23-25]。

IIH的治療方法包括：控制可能的病因，減輕體質量，藥物降顱壓或反復腰穿降顱壓。如果藥物治療無效或患者不能耐受，其病情進行性惡化，則應實施手術治療，以避免視功能進一步不可逆的損害[23-24,26]。目前治療IIH的主要手術方法包括ONSF和CSF分流術。至于兩類手術效果孰優孰劣，目前并沒有隨機對照研究，尚無定論。國際上，醫生一般根據IIH患者的頭疼和視功能障礙以及手術的可行性等選擇手術方式[24,27]。

CSF分流術包括腰大池-腹腔分流術(lumboperitoneal shunt,LP)和腦室-腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt,VP)。CSF分流術通常由神經外科醫生完成，該手術對于降低顱內壓、緩解頭痛效果較好。但其術后感染、引流管堵塞、顱內高壓復發、過低的低顱壓等并發癥較多[27-30]。有報道發現，LP的手術失敗率約為14%，術后復發率約30%；VP失敗率約11%，復發率約60%[31]。

ONSF多由神經眼科醫生完成，其對顱內壓影響較小，主要用于頭痛癥狀較輕，但視乳頭水腫明顯、視功能下降迅速或嚴重以及不能實施CSF分流術或CSF分流術失敗的患者[23,27,32]。早在1988年，Brourman等[33]研究認為ONSF是維持或提高IIH患者視功能的首選手術方式。1991年，Spoor等[34]報道急性視乳頭水腫69眼和慢性視乳頭水腫10眼，ONSF術后，患者視力提高。2000年，Banta等[8]對86例158眼IIH病例研究發現，ONSF術后，97%的患者視力穩定或提高，88%視野穩定或改善。此后，大量的報道表明ONSF是治療IIH患者視乳頭水腫、防止視功能下降的安全、有效方法[7,27,35]。

雖然醫生在對患者實施首次手術治療時，面臨先選擇ONSF還是選擇CSF分流術的問題，但實際上兩類手術并不互相排斥，他們各有優缺點，具有一定互補性。一些學者報道，先后實施ONSF和CSF分流術有效地保護了患者的視神經和視功能；他們建議：兩種手術相輔相成，互為補充，為了完全緩解頭痛和防止視功能下降，有可能需先后實施ONSF和CSF分流術[8,27,36]。

由于兩種手術后少部分患者病情仍然可能惡化，因此在接受ONSF或CSF分流術后，醫生需長期隨訪患者顱內壓和視功能。如果患者視力繼續下降，可再次甚或多次實施ONSF以穩定或提高視力。由于首次手術后瘢痕形成，再次實施ONSF比第一次ONSF復雜，但再次ONSF仍然安全[8,34]。

關于ONSF的手術時機，Obi等[35]研究認為該手術能有效地穩定或提高患者的視功能，他建議積極、早期地實施ONSF，以避免IIH患者視功能進行性下降。也有學者提出，對于顱內壓高于5kPa(37.5mmHg)的IIH患者，早期實施ONSF能夠降低患者永久性失明的風險[37]。

此外，有學者報道，單側實施ONSF可以同時改善IIH患者雙側視乳頭水腫和視力。因此，對于雙側視乳頭水腫和視功能下降的IIH患者，不一定必須接受雙側ONSF。但也有學者認為：為了完全緩解視乳頭水腫，部分患者可能需要行雙側ONSF[8,36]。

3繼發性顱內高壓

3.1顱內靜脈竇血栓顱內靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是血栓在顱內靜脈或竇中形成，阻塞顱內腦靜脈或竇，導致回流受阻、CSF循環障礙所引起的一類疾病。其臨床表現與IIH相似，可有頭痛、耳鳴、視功能下降等癥狀；但與IIH不同，CVST患者顱內壓升高速度更快、程度更高、視乳頭水腫更明顯、視功能下降更迅速且嚴重，不少患者在1～2mo內視力即下降至手動或光感。持續的壓迫、視乳頭水腫、CSF循環障礙是造成患者失明的重要病理機制[10,38-39]。

目前，CVST的對因治療方案是：若無出血傾向或凝血功能異常，首選肝素或低分子肝素，其次是華法林。溶栓藥物的使用還存有爭議，僅用于經抗凝治療無效的CVST患者[10, 40-42]。

對于CVST患者所并發的顱內高壓癥的對癥治療，目前的方案主要包括：藥物降壓(甘露醇、乙酰唑胺等)、反復腰穿放液、CSF分流術和ONSF。若患者正服用抗凝藥物，反復腰穿或/和CSF分流術均有可能導致嚴重的出血。對此類患者，ONSF因操作簡單而成為一種相對安全、有效的選擇，該手術對于患者的視功能保護也具有較好的效果[9-10]。

1991年，Sergott[2]首次采用ONSF治療了5例10眼矢狀竇靜脈血栓患者。ONSF術后，患者視力均有提高。但在隨訪中，由于長期的視神經壓迫，患者視力再次下降。所有患者雙眼接受ONSF，且2例患者接受了再次ONSF，遺憾的是患者10眼仍然最終失明。1994年，Acheson等[43]應用ONSF成功治療了2例CVST繼發顱內高壓的患者。術后長期隨訪，1例患者視力維持在1.0，且視野改善；而另1例患者視力惡化。2005年，Cunha等[44]報道了1例上矢狀竇、橫竇和乙狀竇多處靜脈血栓繼發慢性顱內高壓、雙側視乳頭水腫的病例。在予以單眼ONSF術后，患者視乳頭水腫改善，但視力繼續惡化。從上述的報道來看，ONSF對CVST所致的顱內高壓患者的視功能改善似乎不如其對IIH患者的效果好。其原因可能與此類患者到神經眼科醫生就診時間太遲有關。Sergott[2]發現：CVST患者往往在疾病的終末期(視力均低于0.05)才轉診到眼科醫生，而IIH患者一般在疾病早期就得到了眼科醫生的診治。以上的結果提示：ONSF術后，若CVST患者視功能仍持續下降，可能需要聯合實施ONSF和CSF分流術。

2008年，Nithyanandam等[45]報道了他們在印度的三級醫院救治CVST繼發顱內高壓和視力損害的良好經驗。他們共治療了7例產后CVST患者和9例其他原因所致的CVST(17眼)患者。在7例產后CVST患者(14眼)中，ONSF術后，78%患者視力提高，22%視力穩定。在另外9例17眼中，ONSF術后3mo，40%視力提高，47%視力穩定；而在IIH患者中，也只有40%術后視力提高，60%視力穩定。同時，作者單獨分析了其中的4例7眼無光感病例，其中4眼在ONSF術后12～24h，視力即有輕度提高；隨訪12～24mo，視力仍然穩定。他們得出結論，對于CVST患者的繼發性顱內高壓，ONSF是改善或穩定視功能的一種安全有效的方法。

此后，Murdock等[9]在2014年成功治療了1例CVST女性患者，其Factor V Leiden突變、G20210A基因突變，Ⅻ因子缺乏，抗凝因子Ⅲ、S蛋白減少，該患者有服用避孕藥的病史。在抗凝的同時，患者接受了雙側ONSF。術后4mo，雙側視乳頭水腫完全消退，雙眼視力提高，視野改善。作者建議：對某些CVST繼發性顱內高壓患者，經藥物治療后，若視功能仍然下降，ONSF是一種有效的選擇。

關于ONSF在CVST患者中的安全性問題，前述作者并沒有發現因ONSF導致視力下降、出血等并發癥的發生。Murdock等[9]的報道提示在抗凝的同時，仍然有可能成功實施ONSF。2014年，Moreau等[1]采用ONSF治療7例14眼CVST患者，雖然作者未在文中單獨提及ONSF術后這7例患者的視力改變，但作者明確提出ONSF治療CVST所致顱內高壓患者有著很高的安全性。

雖然目前缺乏ONSF治療CVST的大樣本對照研究，但不少醫生相信ONSF能夠較好地保護視神經和視功能，即使ONSF術后，部分患者顱內壓仍然較高或者僅有輕微的下降[9,45]。2010年，歐洲CVST治療指南提出，在反復腰穿和/或乙酰唑胺治療后，若患者視功能繼續下降，應推薦實施ONSF[10]。

3.2隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎(cryptococcal meningitis)是由于新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性腦膜炎，主要侵犯中樞神經系統，常常發生頑固性顱內高壓。其全球分布廣泛，發病率較高，預后較差，死亡率高[46-47]。在急性期，高達40%患者發生眼部損害，視乳頭水腫和視功能下降是患者最常見的眼部表現。在隱球菌消除后，不少患者遺留神經系統和眼部殘疾。在存活者中，視力殘疾患者最多。眼部殘疾表現為永久性的盲或低視力、視神經萎縮等[48-50]。視神經萎縮的機制并沒有完全清楚，但顱內高壓壓迫、蛛網膜粘連、隱球菌本身對視神經的損害、炎癥損害等是此類視乳頭水腫和視功能下降、視神經萎縮的主要病理機制[12-13,48-51]。

抗真菌治療是本病治療的根本，但即使及時使用兩性霉素B(amphotericin B)和氟康唑(fluconazole)，此類患者的預后仍然很差。為了及時降低顱內壓、保護視神經，反復腰穿或CSF分流術都曾被嘗試，但治療效果并不十分理想，術后發生導管堵塞、顱內壓再次升高、術后粘連等各種嚴重并發癥并不少見[12-13,52]。

1988年，Tan[51]采用CSF分流術治療了7例隱球菌腦膜炎繼發顱內高壓、并發視乳頭水腫的患者，術后患者視乳頭水腫改善，視力提高。他指出顱內壓升高是此類患者視乳頭水腫和視力下降的主要原因，并提出應及時降低顱內壓，保護視神經。

1993年，Garrity等[11]對2例隱球菌腦膜炎繼發顱內高壓、并發視乳頭水腫的患者實施了ONSF。雖然2例患者在術前均接受了較長時間的抗真菌治療，但在ONSF術中切取的視神經鞘病理標本中仍然發現了隱球菌病原體。其中，1例先后接受雙側ONSF，術后1眼視力提高。另1例接受了單側ONSF，雙眼視力提高。作者提出，對于隱球菌腦膜炎繼發顱內高壓、并發視乳頭水腫的患者，顱內高壓是患者視功能受損的重要因素之一；ONSF對治療此類視乳頭水腫、保護視神經、防止視功能損傷是一種有效、安全的手術選擇方案。

此外，1997年，Cremer等[12]報道了3例隱球菌腦膜炎繼發顱內高壓病例，其中2例接受了ONSF聯合CSF分流術，術后視乳頭水腫明顯改善。2008年，Milman等[13]研究報道了1例艾滋病合并隱球菌腦膜炎的患者，該患者雖然接受了抗-HIV、抗真菌等藥物治療，但仍然有視乳頭水腫，視力進行性下降。在接受雙側ONSF術后，患者視乳頭水腫明顯改善、視力顯著提高。

即便如前所述，ONSF在隱球菌腦膜炎合并顱內高壓的患者中取得了初步的效果，但不少臨床醫生擔心對此類患者實施ONSF或CSF分流術等手術，可能導致隱球菌擴散至眼眶或者腹腔，由此而成為很多醫生不愿意實施ONSF或CSF分流術的理由。事實上，研究報道發現：雖然在急性期患者的視神經鞘病檢中發現隱球菌病原體存在視神經鞘上，但是隱球菌擴散至眼眶，導致眼眶真菌感染卻從未發生過[12-13]。而對于實施CSF分流術導致隱球菌擴散至腹腔的擔憂，同樣有可能是多余的。早在1988年，Tan[51]就已采用CSF分流術成功治療了7例隱球菌腦膜炎繼發顱內高壓的患者；在手術之前，患者并沒有接受抗真菌藥物治療。此后，Petrou等[53]和Liu等[54]也相繼報道了他們對活動期的隱球菌腦膜炎繼發顱內高壓的患者實施CSF分流術。由此看來，活動性隱球菌腦膜炎并非CSF分流術的絕對禁忌證。

以上的研究報道提示，即便患者處于隱球菌腦膜炎的活動期，對于出現視乳頭持續水腫、視力進行性下降的患者，臨床醫生應盡早實施ONSF或CSF分流術，以防止視功能的不可逆損害。有學者提出：考慮到CSF分流術需要置入引流管/引流閥于感染的顱內，以及術后常見引流管/引流閥阻塞等并發癥，而相較而言，ONSF的并發癥更少。因此，從患者的安全角度考慮，ONSF應作為此類視神經保護的首選手術方案[11-13]。

3.3顱內占位或腫瘤顱內占位或腫瘤(intracranial mass or tumors)也可引起繼發性顱內高壓。通常，顱內占位或腫瘤由神經外科醫生診治。但是，神經外科醫生有時候面臨只能部分切除或無法切除某些占位或腫瘤。此類患者在死亡之前常常繼發頑固性顱內高壓，出現嚴重的視乳頭水腫、視功能損害，甚至失明，給患者本人和家庭進一步帶來痛苦和壓力[55-57]。因此，想方設法對此類患者實施姑息性治療，在其有生之年保留或提高視力，提高其生活質量，有助于減少患者及家屬的痛苦與壓力。ONSF因其極低的并發癥、較高的安全性和有效性，已經成為一些醫生的姑息性治療的選擇方案[2-3,58]。

1991年，Sergott[3]首次報道使用ONSF治療無法切除的中樞神經系統腫瘤繼發顱內高壓、并發慢性視乳頭水腫的病例。作者共治療了10例14眼,包括Galen動靜脈畸形、大腦鐮腦膜瘤、前列腺癌轉移性上矢狀竇腫瘤等顱內占位與腫瘤。ONSF術后，2例4眼視力提高，8例10眼視力得以穩定。作者發現，在顱內腫瘤所致繼發顱內高壓、并發慢性視乳頭水腫的病例中,視功能預后最差；其原因可能與患者未能及時到眼科診治有關，他發現此類患者多于疾病的終末期(患者視力多已降至手動或光感)，不得已才轉診到眼科醫生請求診治[2-3]。

1992年，Horton等[15]詳細報道了使用ONSF治療4例因腫瘤所致顱內靜脈竇阻塞、繼發顱內高壓、并發慢性視乳頭水腫的患者。疾病分別是：無法切除的右側橫竇腦膜瘤1例，左側橫竇和乙狀竇交界性腦膜瘤切除術后1例，部分切除的聽神經瘤術后、繼發左側橫竇和乙狀竇阻塞1例，大腦鐮腦膜瘤切除術后、繼發性上矢狀竇受壓1例。這些患者的臨床表現主要為顱內高壓綜合征，類似于IIH。ONSF術后，4例患者視乳頭水腫很快消退、視力提升。作者提出：ONSF是一種治療腦膜瘤所致硬膜靜脈竇阻塞、繼發顱內高壓、并發視乳頭水腫的安全、有效的選擇；對于此類患者，早期實施ONSF可有效預防長期壓迫所致的視神經萎縮，保存或提高患者視功能，意義重大。

2014年，Moreau等[1]報道了ONSF治療各種原因所致的顱內高壓、視乳頭水腫的臨床大樣本研究結果。術前，這些患者的視力均進行性下降。作者共治療331例578眼，其中包括了15例顱內占位與腫瘤患者，即：額葉星形膠質細胞瘤2例，腦干星形膠質細胞瘤2例，多形性膠質細胞瘤2例，室管膜瘤4例，腦膜瘤5例。術后患者視乳頭水腫消退，視力穩定或提高。我們在臨床中也治療了此類病例(共5例)，結果與他們類似。和Sergott和Horton的看法一樣，我們認為對靜脈竇占位性壓迫，或者無法完全切除，或者不能切除的顱內腫瘤的患者，一旦患者繼發性顱內高壓，發生視乳頭水腫、視力進行性下降，醫生應早期實施ONSF以穩定或延緩視力下降，盡力為患者保存有用視力[3, 15]。

4局限性

越來越多的學者研究報道并指出，對于IIH患者，ONSF是治療顱內高壓引起的視乳頭水腫、避免視功能喪失的有效手術方案[8]。但是，ONSF降低顱內壓、緩解頭痛效果并不明顯，相比較而言，CSF分流手術效果可能更為理想。此時，醫生可根據患者病情，選擇先后實施或聯合進行ONSF和CSF分流手術[8]。據文獻報道，ONSF術后，仍有一部分患者的視力持續下降，視野進行性縮窄，可能需要接受CSF分流手術或二次或多次ONSF手術[8,59]。

對于顱內靜脈竇血栓、隱球菌性腦膜炎、顱內占位或腫瘤所致的繼發性顱內高壓患者，若患者出現視乳頭水腫或視力進行性下降，盡早實施ONSF可有效解除視神經的壓迫、保護視神經、挽救視功能，避免進一步的視力下降甚至視力喪失，也是一種臨床醫生應該考慮的選擇方案[8]。但是，ONSF僅對部分患者的視力穩定或提高有幫助，醫生應積極治療原發疾病，以從根本上解除此類疾病對視神經及患者生命的危害[8,59]。

5總結

近年來，ONSF因具有可直視操作、減壓充分、操作微創、并發癥少等優點，受到越來越多醫生的青睞。隨著ONSF手術具體細節的完善和手術器械的改善，ONSF的并發癥已越來越少，其安全性已經顯著提高。雖然前述文獻中臨床研究病例數量并不太多，也缺乏對照研究，但這些研究提示ONSF可以用于預防、甚至逆轉上述類型患者的視功能損害，特別是對于其他治療無效、視力仍然進行性下降的患者。