玻璃體腔注藥有必要散瞳嗎？

徐鑫彥，劉廣森，高 磊，李曉曉

0引言

玻璃體腔注射(intravitreal injection, IVI)技術(shù)是在1911年由Ohm[1]首次向玻璃體內(nèi)注射空氣試圖治療孔源性視網(wǎng)膜脫離后提出，迄今已有百年歷史。隨著抗VEGF藥物在眼科的廣泛應(yīng)用，IVI的數(shù)量正在迅速增長，據(jù)報道，2013全美國進行了超過400萬次IVI，2016年達到驚人的590萬次IVI[2]。雖然尚無法獲得我國每年的IVI數(shù)量，但作為已經(jīng)步入老齡化社會的中國，無疑有著世界上最為龐大的IVI患者群體，特別是抗VEGF藥物加入國家醫(yī)保政策之后。

1指南解讀

盡管每年有如此龐大的IVI數(shù)量，但對于IVI術(shù)前是否需要進行常規(guī)散瞳，在我們所能查閱的國內(nèi)文獻并沒有獲得明確的規(guī)定或解釋，在2012年諾華制藥的《諾適得玻璃體腔內(nèi)注射指南》當(dāng)中規(guī)定要進行注射前散瞳，但該指南是建立在2004年EvolvingGuidelinesForIntravitreousInjections基礎(chǔ)之上的[3]。2015年《我國視網(wǎng)膜病玻璃體腔注藥術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》則沒有提及對有關(guān)散瞳問題的任何討論和建議[4]。雷珠單抗(Ranibizumab)于2012年作為國內(nèi)第一個有效治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration,wARMD)的藥物進入中國，諾華公司的《諾適得玻璃體腔內(nèi)注射指南》一度被當(dāng)做IVI的經(jīng)典“教科書”來進行普及和宣傳。然而，國際眼科界于2014年已經(jīng)在2004版的基礎(chǔ)上，更新發(fā)表了新版的INTRAVITREALINJECTIONTECHNIQUEANDMONITORING：UpdatedGuidelinesofanExpertPanel[5]，由于缺乏相關(guān)的對照研究，對術(shù)前是否進行散瞳并未達成共識。相較于舊版的指南，新版指南的變化就在于不再強制要求玻璃體腔注藥前必須散瞳，這一態(tài)度的轉(zhuǎn)變預(yù)示著散瞳對于玻璃體腔注藥并非必須。但散瞳對多數(shù)患者也不會帶來潛在危險，而術(shù)前是否進行散瞳多取決于臨床醫(yī)生的態(tài)度和個人習(xí)慣。

2臨床問卷調(diào)查

很遺憾國內(nèi)至今沒有對這一轉(zhuǎn)變給予足夠的重視，或許正是由于在我國眼科界缺乏對該問題的理論闡述，導(dǎo)致我國在真實世界中有關(guān)IVI術(shù)前是否需要散瞳出現(xiàn)了兩個不同的陣營。為此，我們針對IVI術(shù)前是否需要散瞳借助問卷進行了一項簡單的網(wǎng)上匿名問卷調(diào)查，雖不具有權(quán)威性，但仍能從一個側(cè)面反映大家對該問題的困惑。參與本次調(diào)查的人員主要為眼底病醫(yī)師，覆蓋區(qū)域包括山東、黑龍江、河北、內(nèi)蒙古以及北京、上海、廣州等18省市，在回收的230份有效反饋答卷中，73.9%的醫(yī)生選擇常規(guī)術(shù)前散瞳，26.1%不散瞳；至于術(shù)前散瞳目的，按照重要程度依次為確認(rèn)注射針頭在眼內(nèi)位置(92.2%)、觀察有無損傷晶狀體(60.4%)、觀察有無視網(wǎng)膜損傷(33.9%)、觀察有無視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(15.2%)和其他(5.2%)。

3 IVI術(shù)前散瞳的目的及不散瞳的可行性

基于上述事實，在參閱國外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為IVI術(shù)前散瞳雖然醫(yī)生有決定權(quán)，但基于IVI操作本身特點和考慮到IVI的社會經(jīng)濟學(xué)，我們認(rèn)為IVI常規(guī)術(shù)前散瞳并非必要的步驟，理由如下：

(1)多數(shù)人散瞳是為了便于觀察注射針頭的位置，了解是否損傷眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，特別是晶狀體和視網(wǎng)膜組織：我們承認(rèn)散瞳的確有助于觀察針頭在玻璃體腔內(nèi)的位置，但其實這近乎是一個偽命題，因為在一個通常直徑為24mm的眼球，使用長度為13mm且非常鋒利的30G注射針頭，除非極端暴力和眼球本身組織結(jié)構(gòu)異常，理論上是不存在對對側(cè)視網(wǎng)膜損傷的，更不必懷疑其在玻璃體腔內(nèi)的位置。至于最為擔(dān)心的晶狀體損傷，只要進針穿刺點位置正確，進針方向正確，也不可能導(dǎo)致晶狀體的損傷。

(2)從IVI的動作分解來看，當(dāng)你能夠看到玻璃體腔內(nèi)的注射針頭時，玻璃體腔穿刺的動作實際上已經(jīng)完成，整個穿刺在穿透球壁到注藥前動作停止并非、也不可能在你的直視下完成。換言之，不論你是否觀察針頭位置，如果有晶狀體或視網(wǎng)膜損傷，它已經(jīng)發(fā)生，并不會因為你的觀察而降低其發(fā)生。相反，如果人為為了觀察針頭在玻璃體腔內(nèi)位置，由于醫(yī)生頭部位置、持針手和患者眼睛的協(xié)調(diào)問題或精力不集中，更容易導(dǎo)致注射針頭在眼內(nèi)位置變化，反而增加晶狀體損傷的發(fā)生機會。對于初學(xué)者來說，規(guī)范的培訓(xùn)是最好的規(guī)避并發(fā)癥的方式，而不是在已經(jīng)完成注射動作(只缺少推注這個動作)而額外增加一個不必要的觀察，并且由于這種觀察理論上是有可能增加晶狀體損傷的(雖然我們無法提供有力的證據(jù))。

(3)有些醫(yī)生散瞳是為了便于觀察眼底血管，特別是防止視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)生：由于眼球組織特別是鞏膜和角膜結(jié)構(gòu)特點，理論上玻璃體腔注藥一定會導(dǎo)致注藥后即刻眼壓達到峰值。有研究發(fā)現(xiàn)IVI后5s，100%眼壓超過21mmHg，88.9%超過30mmHg，但1h后眼壓恢復(fù)正常水平[6]。Lee等[7]近期研究發(fā)現(xiàn)，IVI后5s，平均眼內(nèi)壓上升至43.81±9.69mmHg，30min即恢復(fù)正常水平。該研究同時對眼平均眼灌注壓(MOPP)的變化進行了研究，發(fā)現(xiàn)IVI后5s，MOPP由IVI前的46.39±5.78mmHg降至25.14±8.79 mmHg，30min即恢復(fù)術(shù)前水平。除此之外，作者還關(guān)注了最高峰值眼壓占比和最低MOPP占比情況，發(fā)現(xiàn)IVI 5s后，3.4%的眼壓高達60～69mmHg，21.6%的MOPP降至10～19mmHg，尚不能對視網(wǎng)膜微循環(huán)造成顯著影響[8-9]。至于不同注射劑量導(dǎo)致的眼壓改變是否有差異，0.1mL的注射量是否較0.05mL注射量術(shù)后眼壓升高更明顯，Chou等[10]研究表明，注射0.05mL與注射0.1mL劑量組繼發(fā)性高眼壓的發(fā)生率無顯著性差異，而術(shù)后0.1mL組較0.05mL組需要長期使用抗青光眼藥物的比例較高。因此，我們建議除非患者術(shù)前有眼內(nèi)壓調(diào)控不利條件如青光眼或葡萄膜炎等特殊情況，否則，沒有必要對眼內(nèi)壓進行檢測。但考慮到極少數(shù)患者的瞬間高眼壓，我們建議采用術(shù)畢即刻詢問患者形覺知覺如眼前數(shù)指甚至眼前手動來甄別是否發(fā)生視網(wǎng)膜動脈急性閉塞[5]。因此，在玻璃體腔注藥后利用散大瞳孔進行眼底觀察來確定有無視網(wǎng)膜血流灌注障礙在理論上不需要，在實踐中更難執(zhí)行。

除此之外，我們不應(yīng)該忽視散瞳本身所帶來的其他問題：(1)散瞳會導(dǎo)致周邊虹膜堆積，房角相對變窄，不利于術(shù)后眼內(nèi)壓力的自身調(diào)節(jié)，也存在著誘發(fā)閉角型青光眼發(fā)作的可能，特別要考慮到接受注藥的患者多為老年人時[11-12]；(2)散瞳不僅增加了患者的散瞳藥品成本，更增加了患者乃至陪護人員至少30min的在院時間，如果按照每年500萬次IVI來計算，對全社會而言，僅患者本人所增加的在院滯留時間就達到驚人的285a；(3)散瞳增加了醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)和潛在的醫(yī)療風(fēng)險，按照注藥時間表的滴眼無疑增加了醫(yī)護人員的工作量，同時也存在標(biāo)示甚至眼別錯誤發(fā)生的低概率事件，如果由患者或患者家屬來執(zhí)行，則風(fēng)險無疑會更大。

4 IVI術(shù)前必須散瞳的情況分析

綜上所述，我們認(rèn)為在進行常規(guī)的IVI操作時，只要按照規(guī)范來進行IVI注射操作，沒有必要進行常規(guī)術(shù)前散瞳，這符合最新國際相關(guān)指南的精神[5, 13]，當(dāng)然本文所指的IVI僅僅限于最為廣泛開展的常規(guī)玻璃體腔內(nèi)注射，是指在能夠熟練地進行IVI操作的基礎(chǔ)上，一切都是以不妨礙IVI安全性的基礎(chǔ)上最大程度上地簡化IVI流程，但對于特殊患者如兒童、睫狀體分離、低眼壓、眼球解剖學(xué)變異以及特殊劑量和劑型的眼內(nèi)注射則另當(dāng)別論，這些患者眼內(nèi)情況復(fù)雜，不散瞳極有可能導(dǎo)致IVI相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，可能仍需進行散瞳以確保IVI操作的安全性。因此大樣本的臨床對照試驗是必須的，針對常規(guī)及特殊患者進行IVI操作是否散瞳及其對手術(shù)安全性的影響進行對照研究，以求在保證IVI安全的前提下簡化操作流程。