防人因失誤工具在核電運行中的應用

□劉利光 程 軍

一、核電廠人因失誤基本概念

人因失誤是指結果偏離了預期的目標或超出了可接受的界限，并產生了不良影響的人員行為，由人因失誤引發的系統失效事件稱為人因事件。人失誤是很難完全避免的，即便是很優秀的人也會犯錯誤。失誤通常不是本人的主觀愿望，可能發生失誤的情景是可以預測控制和防范的。核電廠中，工作繁多，更易出錯，每一個失誤都可能導致難以估量的后果，人因案例屢見不鮮，因此有效使用防人因失誤工具，預見和控制人因失誤，防患于未然是保證核電廠安全運行的有效措施之一。自檢、監護、獨立驗證、有效交流、使用遵守規程、工前會、工后會、質疑的態度、不確定時暫停、工作交接、觀察指導和兩分鐘檢查，是核電廠運行目前使用的防人因工具。

二、核電廠人因失誤經典案例分析

案列一：國內某核電廠，現操A、B接到1#水泵試轉的任務，工藝部分在線完畢后，準備測絕緣和送電操作，A負責操作，B負責監護，A在測得絕緣合格并通知機操后回到開關柜旁，此時現操B已將地刀合上，隨后現操A繼續將小車開關搖至工作位，與機操溝通已送電可以試轉，機操啟泵后現操發現泵并未啟動，而其所在母線及其下游母線跳停，柴油機啟動，現操A立即意識到可能是泵電氣方面的問題，檢查發現地刀在合位，立即匯報值長后將小車開關搖至隔離位并拉開地刀。

從事件分析來看，直接原因是在未拉開地刀的情況下將小車開關直接送電，雖然有小車開關與地刀之間的閉鎖失效的原因，導致地刀在合閘位時小車仍可推至工作位，但人因失誤占了主要因素，總結有以下幾點：一是工前會失效。工前會已經明確A負責操作，B負責監護，但工作過程中存在“趕工”現象，B去合地刀，現操A接著進行剩下的操作，使得操作和監護過程變得混亂，工作責任不明確，導致工前會失效，監護制度失效。二是違反了遵守使用規程原則。兩名現操未能嚴格執行操作單，當小車開關搖至工作位錯誤的認為地刀已斷開，犯了經驗主義錯誤，而沒有按照操作單步驟進行檢查并確認，而是憑主觀判斷跳步。三是有效交流失效。B在合地刀后，對于這一重要操作，并沒有和A進行有效交流，讓A獲取到這一信息。四是缺乏自檢行為，對操作每一步不假思索就執行，操作完后也不檢查，對自己熟悉的工作過分自信，殊不知越熟悉的工作越易疏忽犯錯，其實利用自檢是很好的避免以慣性的方式去做非常熟悉的工作而引起人因事件的工具。

案例二：國內某核電廠，運行值班員接到任務，隔離2號機組循環水泵冷卻水的入口閥和出口閥。因無法確認兩個閥門的位置，于是查找1號機組對應的兩個閥門作為參考。兩人在綜合管廊區域，找到1號機組的對應兩個閥，誤認為是2號機組需要隔離的兩個閥，兩人僅確認了閥門編號，未確認閥門標牌的機組號。而且發現閥門為全開狀態，與隔離操作單所要求的設備狀態不符。兩人經過分析認為當時2號機組循泵沒有運行。又因為時間壓力(臨近中班下班時間)，運行值班員沒有走出管廊打電話給主控室，而是關閉了兩個1號機組閥門并上鎖。5天后，運行值班員D在執行解除隔離操作時，在1號機組對應的閥門上找到2號機組循環水泵的隔離牌。立刻通知隔離辦，將隔離解除，并通知主控1號機組循環水泵冷卻暫不可用。

通過對事件分析，此次事件的直接原因是運行人員在執行隔離時走錯機組間隔，突破了防人因層層工具，最后導致事件的發生。人因失誤主要有以下幾點：一是沒有使用兩分鐘檢查。兩分鐘檢查指工作人員在即將開工前，對現場環境、作業規程、可能潛在的風險進行內心演練和預想，不實際操作的方式。兩人并沒有就此項工作現場環境進行內心演練和預想。二是違反不確定時暫停原則。操作執行人在執行隔離操作時遇到問題必須暫停操作，尋求技術支持，待問題解決后再繼續操作。該事件的兩位值班員發現閥門為全開狀態，與要求狀態不符時，應當立即暫停操作并匯報主控，不應該采取私下決定擱置問題，迫于時間壓力隔錯閥門，未將質疑進行到底。三是操作監護是操作人與監護人在同一時間同一地點執行同一任務，一人操作，一人同步確認的過程，主要是為保證操作的正確性提供第二道屏障。監護人認同了操作人在沒有確認機組號的閥門上進行隔離的做法，監護沒有起到應有的保護屏障作用。

三、核電廠防人因失誤工具應用及管理

(一)如何保證在運行工作中使用防人因工具。加強核安全文化的宣貫，營造濃厚的防人因工具使用氛圍。發放防人因工具手冊，設置固定的宣傳欄、宣傳標識。核安全文化，作為基本授權課程納入到培訓大綱中，對新入職工進行初訓，老員工每兩年復訓一次。周例會，工前會上不斷宣貫，做到全員參與討論識別。每日運行日報中不斷提醒。定展安全會議和經驗反饋學習，一旦發生人因事件，能夠公開、透明、客觀的剖析問題的直接原因、間接原因、根本原因，否則在人因事件調查分析中過多關注個人因素容易忽略潛在的組織缺陷，從而導致事件的重發。在多本管理程序中明確了防人因工具的使用。培訓中心開發了防人因技能培訓試驗室，開發自檢、監護、使用遵守規程、有效交流和工前會等實操培訓內容。

(二)如何強化防人因失誤工具的管理。通過觀察指導改進效果，對良好的做法予以肯定和推廣，對不足之處給出具體建議和改進措施，推動運行人員績效水平持續改進。將人因失誤納入到績效考核。理論培訓和實操培訓均需考試，考試必須合格。需定期交流對標改進，包括防人因工具使用技巧。另外，學習外廠或國外的管理理念和措施，將先進的技術經驗與本廠實際情況相結合，不斷的完善自身的生產理論和技能，讓運行生產更加安全化。

(三)運行值防人因失誤工具管理特殊性。核電廠運行值因為倒班工作的特殊性，在開展防人因失誤工具管理方面有優勢也有難點。在日常工作中，運行值堅決按照管理程序要求，在操作過程中使用遵守規程或操作票，執行操作自唱票和監護制度，不走形式主義。重要設備或操作步驟使用三向交流，確保自己或對方收到正確的信息。工前會上進行該工作的經驗反饋學習，必須在學習前自己找好資料，并進行分析和講解，提出自己的見解和以后如何預防此類事故發生的措施。不斷提高自身技能，防止技術上出錯，重視值內培訓，鼓勵新員工在學習的過程中提出問題，討論問題，保持質疑的態度和不確定時暫停。值內人員定期觀察指導各崗位，提出改進措施，潛移默化，使防因工具深入每個運行人員骨髓。

四、結語

核電廠人因失誤造成的人身傷害關系到每個人的安全，而導致的機組瞬態由于其不確定性更難于控制，可能影響機組的安全運行，核電廠防人因失誤管理工作的重要理念和追求目標是：“人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障”，說明了防人因失誤管理需要關注并規范每位運行人員的行為，所以加強防人因失誤工具的利用，完善防人因失誤工具的管理在防止人因失誤上會起到積極作用。